АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Низкомолекулярный гепарин

Свойства / Действие:
Низкомолекулярные гепарины (средняя молекулярная масса 4000-7000 дальтон) - высокоэффективные антитромботические и слабые противосвертывающие средства прямого действия; компенсируют процессы гиперкоагуляции.
Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярному весу и активности.
Низкомолекулярный гепарин оказывает немедленное, выраженное и пролонгированное антитромботическое действие. Используется для предупреждения тромбоэмболических осложнений: во время операции и в послеоперационном периоде, при длительной иммобилизации. Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, связыванием антитромбина плазмы и ингибированием фактора Xa. Обладает высоким отношением анти-Ха-факторной к анти-IIа-факторной активности. Незначительно ингибирует образование тромбина. Возможно, действует также на сосудистую стенку и систему фибринолиза.
Низкомолекулярный гепарин мало влияет на первичный гемостаз, адгезию и агрегацию тромбоцитов, является слабым антикоагулянтом - оказыват незначительное влияние на коагуляционные тесты, обладает минимальным геморрагическим эффектом. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Активноесть Низкомолекулярного гепарина выражается в единицах Европейской Фармакопеи: в единицах анти-Ха (антифактор Ха) и единицах АЧТВ (частичное активированное тромбопластиновое время).
АЧТВ - отражает противосвертывающее действие (активность).
Анти-Ха - отражает антитромботическое действие (активность).
В отличие от нефракционированного стандартного гепарина, у которого соотношение анти-Ха к активности АЧТВ составляет 1:1, ингибирование Ха- фактора свертывания Низкомолекулярным гепарином значительно более выражено, чем его влияние на АЧТВ. Это оказывает более благоприятное влияние на эффективность и переносимость Низкомолекулярного гепарина и, соответственно, на ожидаемую противотромботическую активность и риск развития кровотечения.
Согласно определению Первого Международного Стандарта для низкомолекулярных гепаринов, одна анти-Ха международная единица соответствует одной единице активности против Ха-фактора (активированного фактора X свертывания). Единицы активности антифактора Ха, полученные для Первого Международного Стандарта для низкомолекулярного гепарина, нельзя сравнивать с единицами активности антифактора Ха нефракционированного гепарина, принятыми для Четвертого Международного Стандарта.

Фармакокинетика:
Фармакокинетические параметры не меняются в зависимости от введенной дозы. При подкожном введении происходит быстрое и почти полное всасывание Низкомолекулярного гепарина, биодоступность составляет 90 - 98%. Максимальная концентрация в сыворотке (ингибирование Ха-фактора свертывания) достигается через 2 - 6 часов после подкожного введения. Активность в отношении фактора IIа незначительна и достигает максимума через 3 ч. В незначительной степени биотрансформируется в печени. Время полувыведения Низкомолекулярного гепарина составляет 4 - 10 часов. Анти-Ха-активность сохраняется в течение 18 - 24 ч после введения. Период полувыведения после в/в инъекции составляет 2 ч. Выводится, преимущественно, почками, в неизмененном виде и в виде метаболитов. Имеются ограниченные клинические данные о прохождении через плаценту и проникновении в грудное молоко. У пациентов с выраженными нарушениями функции почек T1/2 увеличивается на 2 -3 часа. При проведении гемодиализа выведение не изменяется.

Показания:
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий (Тропарин, Кливарин и др.):

· профилактика тромбоэмболий в ортопедической практике и общей хирургии в пред- и послеоперационном периоде;

· профилактика тромбоэмболий у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии, в т.ч. острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме (острая дыхательная недостаточность, респираторная инфекция, острая сердечная недостаточность и др.).
Лечение тромбозов и тромбоэмболий (Клексан, Фрагмин, Фраксипарин):

· лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ;

· лечение острого тромбоза глубоких вен;

· лечение тромбоэмболии легочной артерии;

· лечение тяжелого венозного тромбоза (Фраксипарин форте).
Профилактика коагуляции и тромбообразования при проведении гемодиализа и гемофильтрации (Клексан, Фрагмин, Фраксипарин):

· профилактика коагуляции и тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа и гемофильтрации, в т.ч. у больных с острой или хронической почечной недостаточностью.

Способ применения и дозы:
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, их вводят строго по инструкции! Не рекомендуется в ходе лечения заменять один препарат Низкомолекулярного гепарина другим. В зависимости от конкретного препарата Низкомолекулярного гепарина препараты вводят только подкожно или подкожно и внутривенно! Нельзя вводить внутримышечно! Дозы определяются индивидуально в зависимости от показаний, массы тела, анализа анти-Ха активности. Длительность лечения зависит от характера заболевания, риска возникновения тромбоза. Точную информацию о режиме дозирования см. в аннотации к конкретному препарату Низкомолекулярного гепарина.
Подкожно (Тропарин, Клексан, Кливарин, Фрагмин, Фраксипарин, Фраксипарин форте):
Для этого необходимо приподнять (не сдавливая) складку кожи между пупком и гребнем подвздошной кости (передне-латеральные области живота, попеременно в левую и правую), вертикально ввести иглу, провести пробную аспирацию, чтобы убедиться в том, что игла не попала в кровеносный сосуд. Складку кожи не расправляют до конца проведения инъекции. Кроме этого, в исключительных случаях, можно проводить инъекции в верхнюю область плеча и в верхнюю область бедра. После инъекции место введения нельзя растирать.
В случае необходимости проводят функциональный анализ анти-Ха активности; забор образцов крови для этого осуществляют через 3-4 ч после п/к инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0.2 - 0.4 МЕ анти-Ха/мл. Максимальный допустимый уровень 1 - 1.5 МЕ анти-Ха/мл.
Профилактика тромбообразования при риске развития тромбоэмболических осложнений, в.т.ч. при хирургических вмешательствах:
Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах - п/к. При проведении операций в обшей хирургической практике: при умеренном риске тромбообразования - п/к 1750 - 2500 ME (20 мг) за 1 - 2 ч до операции, затем после операции (через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч) п/к по 1750 - 2500 МЕ/сут (20 мг/сут), далее каждое утро в течение 5-10 дней, а при длительной иммобилизации пациентов, соответственно, более длительное время - пока пациент находится на постельном режиме. Если риск возникновения тромбоэмболий высок, дозу увеличивают до 3500 - 5000 МЕ/сут (40 мг/сут). Возможно 3500 - 5000 ME (40 мг) п/к вечером накануне операции, затем по 3500 - 5000 ME (40 мг) п/к каждый вечер после операции.
При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Низкомолекулярный гепарин следует вводить до 5 недель после операции в дозе 3500 - 5000 ME (40 мг) 1 раз в сутки п/к.
Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Низкомолекулярный гепарин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-10 дней или более).
Острый тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии:
При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии - п/к, 200 МЕ/кг (1,5 - 2 мг/кг) 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 18000 ME (100 мг) каждые 12 ч. При повышенном риске развития кровотечения рекомендуют применять дозу до 100 МЕ/кг 2 раза/сут. Одновременно начинают лечение непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Длительность терапии в среднем 10 дней (не менее 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без патологического зубца Q:
При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без патологического зубца Q в острой стадии рекомендуемая доза составляет 100 - 120 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 18000 ME (100 мг) каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (не менее 2 дней), или дольше (на усмотрение врача). Обычно продолжительность лечения составляет 8 суток. Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100-325 мг 1 раз/сут.
Внутривенно (струйно или капельно - Фрагмин, Фраксипарин):
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации:
Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с хронической почечной недостаточностью без риска развития кровотечения:
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 ч - однократно струйно в дозе 5000 ME.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч - струйно по 30-40 МЕ/кг с последующим капельным введением по 10-15 МЕ/кг/ч или через 4 часа от начала процедуры дополнительно струйно в дозе 2500 ME.
Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения - струйно 5-10 МЕ/кг с последующим капельным введением по 4-5 МЕ/кг/ч.
У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, Низкомолекулярный гепарин характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха (уровень активности подавления фактора Ха в плазме должен быть в пределах 0.2-0.4 МЕ/мл).
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации (Клексан):
Низкомолекулярный гепарин вводят в артериальную линию в начале гемодиализа в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) при 4-часовой процедуре. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 50 МЕ/кг (0.5 мг/кг) при двойном доступе к сосудам или до до 75 МЕ/кг (0.75 мг/кг) при одинарном доступе. При отложении фибриновых колец, например при более длительной процедуре, можно ввести дополнительно 50 - 100 МЕ/кг (0.5-1 мг/кг).

Передозировка:
Симптомы: повышенная кровоточивость.
Лечение: определение количества тромбоцитов и других показателей свертываемости; при слабом кровотечении достаточно отсрочить очередную дозу; в более серьезных случаях в качестве нейтрализующего средства показано медленное в/в введение протамина в виде сульфата или гидрохлорида. При этом необходимо принимать во внимание, что 1 мг протамина нейтрализует 100 МЕ (1 мг) Низкомолекулярного гепарина. Введение антидота полностью и немедленно нейтрализирует антикоагулирующую активность, но даже высокие дозы протамина не нейтрализуют полностью анти-Ха активность (нейтрализируется лишь частично). Протамин сам по себе оказывает ингибирующее влияние на первичный гемостаз, поэтому должен использоваться только в случае крайней необходимости.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1116 | Нарушение авторских прав