АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основні принципи і методи серцево-легеневої реанімації. Методичні вказівки для лікарів і середнього медичного персоналу догоспітального етапу

ВВЕДЕННЯ

Основні принципи серцево-легеневої реанімації (СЛР) були опубліковані в роботах В.А.Неговського, P.Safar і ін. ще в 1954- 1960 рр. Вони обґрунтували ефективність закритого масажу серця, необхідність його проведення в поєднанні з ІВЛ і важливістю відновлення вільної прохідності дихальних шляхів. Більш ніж сорокалітній досвід застосування комплексу заходів СЛР у всьому світі безумовно довів можливість пожвавлення померлого в тих випадках, коли його смерть наступила не в результаті процесів природного старіння або прогресування важкого, невиліковного захворювання. Проте результати СЛР, особливо на догоспітальному етапі, все ще, залишають бажати кращого. Результативність СЛР поза стінами лікарні, багато в чому не тільки медична, але і соціальна проблема. Від знань, навиків, хорошої оснащеності і швидкого прибуття мед працівників первинної ланки в долі хворого залежить дуже багато що, але не все. Важливо, щоб кожна людина, що стала свідком настання раптової смерті, могла правильно і якомога раніше почати базову СЛР. Ініціаторами в навчанні населення прийомам СЛР повинні, в першу чергу, стать досвідчені лікарі до госпітального етапу.

Останні дослідження, присвячені теорії і практиці СЛР, внесли деякі зміни в методику надання реанімаційної допомоги. СЛР тепер не обмежується закритим масажем серця і ІВЛ, а включає вже на догоспітальному етапі розширені методи реанімації і інтенсивної терапії, методика проведення яких вибирається залежно від механізму зупинки кровообігу. Якнайповніші сучасна концепція реанімації і інтенсивної терапії при зупинці серця знайшла віддзеркалення в матеріалах і рекомендаціях Національної конференції США, присвяченої реанімації і екстреної кардіологічної допомоги, які були опубліковані в журналі американської медичної асоціації (JAMA) в 1992 р. Ці рекомендації включають і алгоритми надання допомоги, що полегшують ухвалення рішень в критичних ситуаціях і що допомагають в навчанні медперсоналу. Вони приведені в цих методичних рекомендаціях з деякими змінами.

КЛІНІЧНА СМЕРТЬ

Для нормальної життєдіяльності організму необхідна постійна доставка кисню до клітин. Транспорт кисню до клітин здійснюють системи органів дихання і кровообігу. Тому при зупинці дихання і кровообігу окислювально-відновні процеси що відбуваються в клітині за участю кисню, стають неможливими, що приводить до загибелі клітин різних органів і систем і організму в цілому. Проте смерть організму не наступає безпосередньо у момент зупинки серця і дихання. Між життям і смертю існує "своєрідний перехідний стан, який ще не є смертю, але вже не може бути названо життям" (В.А.Неговській). Такий стан називається клінічною смертю і воно може бути оборотним. У цей період необоротні пошкодження клітин, перш за все ЦНС, поки що відсутні.

Тривалість періоду клінічної смерті лімітується стійкістю до гіпоксії саме клітин кори головного мозку. В умовах нормотермії цей часовий інтервал не перевищує 5 хвилин. На тривалість клінічної смерті, окрім термінів відсутності кровообігу, істотний вплив надають характер і тривалість попереднього періоду вмирання (преагонія, агонія).

Якщо хворий протягом тривалого часу знаходиться в умовах вираженої гіпотонії (наприклад, в результаті крововтрати або серцевої недостатності), то пожвавлення навіть через декілька секунд після зупинки кровообігу може виявитися неможливим, оскільки всі компенсаторні можливості до цього часу виявляються вже вичерпаними. І навпаки, при раптовій зупинці серця у здорової людини (наприклад, електротравма) тривалість клінічної смерті звичайно збільшується.

Важливим чинником, що впливає на процес вмирання, є температура навколишнього середовища. При пониженні температури обмін речовин протікає менш інтенсивно і, відповідно, з меншою потребою тканин в кисні. Таким чином, гіпотермія підвищує стійкість клітин кори головного мозку до гіпоксії. Зі всього вищесказаного виходить, що реанімаційні заходи необхідно починати якомога раніше.

Чинник часу має вирішальне значення в досягненні позитивного результату СЛР. Для установки факту клінічної смерті достатньо трьох ознак:

1. Втрата свідомості. Звичайно втрата свідомості наступає через 10-15 секунд після зупинки кровообігу. Збереження свідомості виключає зупинку кровообігу!

2. Відсутність дихання або наявність дихання агонального типу. Про зупинку дихання свідчить відсутність дихальних екскурсій грудної клітки і черевної стінки. Агональний тип дихання характеризується періодичними судорожними скороченнями дихальної мускулатури. Проте при цьому одночасно скорочуються м'язи вдиху і видиху, тому вентиляції легенів не відбувається. Якщо у цей момент не почати ІВЛ, агональне дихання через декілька секунд перейде в апное.

3. Відсутність пульсу на сонних артеріях. Відсутність пульсу на сонних артеріях свідчить про припинення кровообігу.

Додатковою ознакою настання клінічної смерті є розширення зіниць з втратою реакції їх на світло. Виявляється ця ознака через 45-60 секунд після припинення кровотоку через головний мозок. Окрім цього, величина зіниці і час його розширення залежать від медикаментів і хімічних препаратів, які хворий міг приймати раніше. Наприклад, після прийому наркотиків (опіати) або фосфорорганічних з'єднань (карбофос) зіниця триваліший час залишається звуженим.

Спершу базової СЛР досить наявності трьох основних ознак клінічної смерті. Але для правильного вибору алгоритму проведення розширеної реанімації і інтенсивної терапії необхідно встановити електрофізіологічні механізми припинення кровообігу (зробити це з мінімальною витратою часу можна використовуючи сучасний вітчизняний апарат ДКІ-Н-04). ЕКГ дозволяє виділити три його різновиди:

1. Асистолія - повне припинення електричної активності серця.

2. Фібриляція шлуночків (ФЖ) або шлуночкова тахікардія (ЖТ).

3. Електрична активність без пульсу (ЭАБП).

Асистолія повинна обов'язково підтверджуватися в двох електрокардіографічних відведеннях, Шлуночкова тахікардія (ЖТ) тільки з високою частотою скорочень, яка не забезпечує ефективного кровообігу. Електрична активність без пульсу (ЭАБП) - це різні види електричної активності серця, що не супроводжуються його ефективними скороченнями. До складу цієї групи входить класична електромеханічна дисоціація, при якій на екрані монітора можна побачити нормальний синусовий ритм, але ознаки кровообігу будуть відсутні. Можливо поява брадісистолій, рідкісних шлуночкових ритмів або ідіовентрікулярного ритма (ритм вмираючого серця).

БАЗОВА СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Базова СЛР є першим етапом надання допомоги, від своєчасного початку якої залежить результат реанімації. У всьому світі використовуються три основних правила проведення базової СЛР. Вперше їх сформулював професор Піттсбургського університету Пітер Сафар. Вони позначаються англійськими буквами АВС. що означає:

А - airways (дихальні шляхи) - забезпечити прохідність дихальних шляхів

B - breathing (дихання) - почати ІВЛ. "

C - circulation (кровообіг) - почати закритий масаж серця.

Нижче приводиться алгоритм (послідовність дій) базової СЛР, яку повинен уміти проводити не тільки кожен медпрацівник, але і звичайний громадянин, що став свідком нещасного випадку (дивися малюнок).

1. Визначте чи в свідомості людина. Для цього спробуйте поговорити з ним або злегка потрясіть його за плече. За відсутності реакції - розімніть мочки вух. Якщо реакція як і раніше відсутня - людина знаходиться в несвідомому стані і його житті загрожує небезпека, оскільки мова може запасти і блокувати верхні дихальні шляхи.

2. Визначте наявність дихання. Подивіться на грудну клітку, вона повинна підніматися і опускатися. Одночасно покладете на неї руки, щоб відчути її рухи. Нахиліться вухом до рота і носа людини і спробуйте почути дихання. Якщо дихання немає - забезпечте прохідність дихальних шляхів.

3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Основним способом відновлення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів є потрійний прийом Сафара, що складається з розгинання голови, висунення нижньої щелепи вперед і відкриття рота. Для його виконання кладуть одну руку на лоб-но-тім'яну область потерпілого і відкидають голову назад повністю, одночасно іншою рукою піднімаючи підборіддя - висувають нижню щелепу і відкривають рот. Якщо є підозра на травму шийного відділу хребта, то обмежуються тільки висуненням нижньої щелепи вперед і відкриттям рота. При виконанні цих прийомів запала мова підводиться, і повітря знову може поступати в легені. Для цієї ж мети можуть бути використані різні ротові і носові проводи, стравохідні обтуратори, застосовувати які можуть і непрофесіонали, після коротких курсів навчання. Якщо у потерпілого після виконання вищесказаного з'явилося самостійне дихання, то він повинен бути укладений в стійке бічне положення. Якщо самостійне дихання не з'явилося - починайте робити ІВЛ

4. ІВЛ. Для цього можуть використовуватися прості методи від рота до рота або від рота до носа потерпілого. Проводячи ІВЛ від рота до рота, реаніматор робить глибокий вдих і охоплює своїми губами рот потерпілого. Обов'язковою умовою виконання цього прийому є герметичність (ніс закритий щокою або пальцями). Далі, видих проводять в рот потерпілому. Проводячи ІВЛ, слідуйте своєму дихальному ритму, але у жодному випадку не вдувайте повітря до того, як грудна клітка опуститься. Інакше повітря потрапить в шлунок, що може спровокувати блювоту, а шлунковий вміст з вдуваним повітрям потрапить в легені потерпілого.

Не забувайте! Весь час треба стежити за прохідністю верхніх дихальних шляхів. Об'єм повітря, що вдувається, повинен бути близько 1 літра.

Головний критерій ефективності ІВЛ - це розширення грудної клітки при вдуванні повітря і спадання її при пасивному видиху. Для виключення безпосереднього контакту з дихальними шляхами потерпілого, зменшення фізичного навантаження на реаніматора і поліпшення якості тієї, що проводиться ІВЛ доцільно, якомога раніше, перейти на ручні апарати ІВЛ з підключенням до них кисню. Найбільш поширений вітчизняний апарат АДР - 2 (типу мішка AMBU з тугою маскою). Якщо після проведених перших 2 вдуванні самостійне дихання у потерпілого не з'явилося - перевірте пульс на сонній артерії.

5. Перевірка пульсу на сонній артерії. Точку пульсації сонної артерії знаходять за допомогою вказівного і середнього пальців, проводячи ними від щитовидного хряща до грудиноключично-сосковидного м'яза. У края м'яза можна визначити пульсацію сонної артерії. Якщо пульс є - продовжуйте ІВЛ. Якщо пульсу немає, то відбулася зупинка серця і потрібне проведення масажу серця.

6. Вибір точки проведення компресій грудної клітки. Для цього треба злегка натискаючи провести безіменним пальцем вашої руки від пупка потерпілого до грудини. У тому місці, де ви відчуєте опір (мечовидний відросток) зупините ваш палець і прикладете до нього середній і вказівний пальці. Крапка що знаходиться вище за трьох ваших пальців, є крапкою куди додається зусилля при проведенні закритого масажу серця.

7. Нанесення прекардиального удару. Якщо зупинка серця відбулася у вашій присутності, двічі сильно ударте в знайдену крапку на грудині кулаком. Після ударів перевірте пульс на сонній артерії. Якщо пульсу немає - починайте закритий масаж серця.

8. Закритий масаж серця. Потерпілий повинен лежати на жорсткій підставі. Ноги його бажано підвести. При проведенні масажу грудина повинна прогинатися на 4 см. Що надає допомогу зчіплює пальці рук і підставою долоні натискає в точку масажу. Важливо, щоб натиснення здійснювалися строго перпендикулярно грудині, інакше можна пошкодити ребра. Якщо реаніматор один, проводиться 15 натиснень на грудину 2 рази вдування повітря в легені. Якщо що надають допомогу двоє. реанімація ефективніша і менш виснажлива для реаніматорів. Перший реаніматор робить 5 натиснень на грудину, а другий проводить 1 вдування повітря. Приблизно кожні 2 хвилини реанімації другий реаніматор перевіряє наявність пульсу на сонній артерії.

Запам'ятайте! При двох реаніматорах співвідношення компресій до вентиляції 5:1, при одному 15:2.

Примітка: сучасні дослідження показали, що при закритому масажі серця рух крові забезпечується не тільки, так званим, "серцевим насосом". У легенях з їх малим кругом кровообігу міститься значно більше крові, чим в серці. При здавленні грудної клітки в процесі масажу працюють два "насоси" - серцевий і грудний. Тому одночасне стиснення грудної клітки і вдування повітря в легені ефективніше оскільки підвищується внутрішньолегеневий тиск і додаткова кров поступає з легень у кровоток. Важливою умовою для цього є герметичність дихальних шляхів, для чого потрібний, як правило, інтубація трахеї. Про частоту компресій - чим частіше стискається грудна клітка при масажі, тим більшим повинен бути штучний кровоток, але цей принцип обмежується адекватністю венозного повернення. Оптимальною зараз вважається частота компресій 80-100 в хвилину при тривалості стиснення, що становить 50% часу циклу.

Активна компресія - декомпресія при проведенні закритого масажу серця почала використовуватися з 1993 р. Вона здійснюється за допомогою пристосування (КАРДІОПАМП), що випускається фірмою AMBU. Завдяки спеціальному присоску кардіопампа, метод забезпечує і активну штучну систолу, і активну діастолу, а, можливо, і достатню вентиляцію легенів. Опубліковані матеріали свідчать про високу ефективність методу.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ СЛР

1. Звуження зіниць і поява їх реакції на світло. Це говорить про надходження оксигенованої крові в мозок хворого.

2. Поява пульсу на сонних артеріях. Перевіряється в проміжку між компресіями грудної клітки. У момент компресії на сонній артерії відчувається хвиля масажу, вказуюча, що масаж проводиться правильно.

3. Відновлення самостійного дихання.

4. Відновлення синусового ритму (можливо і без відновлення кро-вотока).

5. Поява пульсу на променевій артерії і визначення артеріального тиску систоли на рівні 60-70 мм рт. ст.

СЛР В ПЕДІАТРІЇ

Основні принципи СЛР однакові як для дорослих, так і для дітей. Проте деякі технічні моменти її проведення істотно відрізняються, що обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму.

Контроль пульсу у дітей до 1 року краще проводити не на сонній артерії, а на плечовій. Притискуючи її по внутрішній поверхні плеча, в середній його частині, до плечової кістки.

При проведенні ІВЛ маленьким дітям повітря вдувається через ніс і рот одночасно; слід обмежуватися тим об'ємом, який необхідний для підняття грудної клітки.

Закритий масаж серця у дітей має істотні особливості в різних вікових групах. У дітей до 1 року можна застосовувати метод, що "охоплює", при якому реаніматор з боку живота охоплює грудну клітку дитини чотирма пальцями з обох боків, а великими пальцями натискає на середину грудини по лінії сосків з частотою 120 в хвилину. Серце у маленьких дітей розташоване порівняно вищим, ніж у дорослих. Грудина при масажі повинна прогинатися на 1,5-2 см. Можна покласти дитину на свою руку і проводити масаж двома пальцями однієї руки. Дітей від 1 до 3 років кладуть на жорстку поверхню і роблять компресії двома пальцями з частотою 120 в хвилину в крапці на середині грудини на 1 см нижче за лінію сосків. Дітям від 3 до 10 років натиснення проводять поверхнею долоні однієї руки з частотою 90 в 1 хвилину. Прекардіальні удари дітям не проводять.

Атропін при реанімації у дітей застосовується в розведенні: 1 мл 0,1% р-ну на 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (виходить в 1 мл розчину 0,1 міліграм препарату). Адреналін також застосовується в розведенні 1:10000 на 9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (у 1 мл розчину буде 0,1 міліграм препарату). Натрію гідрокарбонат у дітей застосовується тільки в 4,2% р-ні. Можливо застосування збільшених в 2 рази доз адреналіну.

ЮРИДИЧНІ ОСНОВИ ПРИПИНЕННЯ І ВІДМОВИ ВІД ПРОВЕДЕННЯ СЛР

Лікар або фельдшер, вирішуючи питання про припинення або відмову від проведення СЛР і констатації смерті хворого, повинні діяти в рамках закону і підзаконних актів.

Свідчення до припинення і відмови від проведення СЛР:

СЛР повинна починатися при будь-якій раптовій зупинці серця і по ходу реанімації повинні з'ясовуватися обставини і наявність свідчень для СЛР і якщо реанімація не була показана, її припиняють.

СЛР не показана в наступних випадках:

- якщо смерть наступила на тлі застосування повного комплексу інтенсивної терапії, показаної даному хворому і була не раптової, а пов'язаної з недосконалістю медицини при такій патології;

- у хворих з хронічними захворюваннями в термінальній стадії; безнадійність і безперспективність СЛР у таких хворих повинні бути наперед визначені консиліумом лікарів і зафіксована в історії хвороби; звичайно до таких хворих відносять останні стадії злоякісних новоутворень, порушень мозкового кровообігу, сепсису, несумісної з життям травми і т.п.

- якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло понад 25 хвилин.

- у хворих, що наперед зафіксували свою обгрунтовану відмову від СЛР в медичних документах;

СЛР може бути припинена непрофесіоналами за відсутності ознак ефективності СЛР в течії 30 хвилин або по вказівці фахівців.

При роботі професіоналів СЛР може бути припинена в наступних ситуаціях:

- якщо по ходу СЛР з'ясувалося, що вона хворому не показана;

- якщо при використанні всіх доступних методів СЛР не відмічено ознак ефективності в течії 30 хвилин;.-,

- якщо спостерігаються багатократні зупинки серця, непіддатливі ніяким медичним діям.

ПРО КОНСТАТАЦІЮ БІОЛОГІЧНОЇ СМЕРТІ

Біологічна смерть наступає після клінічної смерті у випадках, коли не проводиться СЛР або реанімаційні заходи припинені. Біологічна смерть є некротичним процесом всіх тканин, починаючи з нейронів головного мозку, некроз яких відбувається в межах 1 години після зупинки кровообігу, а потім серця, нирок, легенів і печінки, некроз яких наступає в межах 2 годин після зупинки кровообігу. Некроз шкіри наступає лише через декілька годин або навіть днів. (Сафар П. 1984).

Достовірними ознаками настання біологічної смерті є посмертні зміни: трупні плями, трупне окоченіння.

Трупні плями: своєрідне фарбування шкіри за рахунок стогону і скупчення крові в розташованих нижче ділянках тіла. Вони починають формуватися через 2-4 години після припинення серцевої діяльності. Ступінь їх вираженості залежить від темпу вмирання організму. Звичайно трупні плями мають синьо-фіолетове або багрово-фіолетове забарвлення. Початкова стадія формування трупних плям це посмертний гіпостаз (до 14 годин). При натисненні пальцем на трупну пляму у стадії гіпостазу воно зникає і відновлюється знову після зняття навантаження через декілька секунд. Трупні плями (після 14 годин), що сформувалися, при натисканні не зникають.

Трупне окоченіння: своєрідне ущільнення і укорочення скелетних м'язів, що створює перешкоду для пасивного руху в суглобах. Трупне окоченіння виявляється через 2-4 години після припинення кровообігу, досягає максимуму до кінця 1 доби і самовільно закінчується на 3-4 добу. (БМЭ 3-е видавництво т.20, стр.1112-1113)

Факт настання біологічної смерті може встановлюватися лікарем або фельдшером по наявності достовірних ознак, а до їх сформування по наявності сукупності ознак:

- відсутність серцевої діяльності (немає пульсу на крупних артеріях, тони серця не вислуховуються і немає біоелектричної активності серця);

- час відсутності серцевої діяльності достовірно встановлений біля 25 хвилин (в умовах нормотермії);

- відсутність самостійного дихання;

- максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло;

- відсутність роговічного рефлексу;

- наявність посмертного гіпостазу в пологих частинах тіла.

Примітка: 1 Якщо до прибуття медиків СЛР почата і проводиться навколишніми людьми, рятувальниками і ін. - медичні працівники зобов'язані продовжити розпочату до них СЛР і в процесі її проведення вирішувати питання про те, показана вона чи ні і чи є сукупність ознак, що дозволяють констатувати настання біологічної смерті.

2. У медичному документі протокол СЛР записується з обов'язковою вказівкою часу кожної маніпуляції

3.Обов'язково указується час констатації біологічної смерті.

ЯКЩО НЕМАЄ ОЗНАК ЕФЕКТИВНОСТІ СЛР В ТЕЧІЇ 30 МИН. ВИРІШИТИ ПИТАННЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ СЛР

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АТ- артеріальний тиск

в/у - внутрішньовенне введення

ВДП- верхні дихальні шляхи

Дж - джоулі

ШТ- шлуночкова тахікардія

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

кг - кілограм

міліграм - мг

мл - міллілітр

ГІМ - гострий інфаркт міокарду

СЛР - серцево-легенева реанімація

ШМП - швидка медична допомога

ТЛА - тромбемболія легеневої артерії

ФШ - фібриляція шлуночків

ЧСС - частота серцевих скорочень в хвилину

ЧД - частота дихань в хвилину

ЦНС - центральна нервова система

ЕАБП - електрична активність без пульсу

ЕКГ- електрокардіографія

ЕКС- електрокардіостимуляція

ЕІТ - електроімпульсна терапія

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1534 | Нарушение авторских прав