АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Состояние больного в настоящее время.

1. Данные общесоматического исследования.

Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение больного – активное. Телосложение – правильное. Конституция – нормостеническая. Рост 175 см., вес 72 кг. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. ИМТ = 23,51.

Кожные покровы физиологической окраски, степень влажности – нормальная, кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Расчесы, телеангиоэктазии, пигментации, высыпания, геморрагические явления – отсутствуют. Подкожные вены малозаметны. Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 0,7*0,5 см., эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Опорно-двигательная система. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Кости - деформации и размягчения отсутствуют. При поколачивании безболезненны. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.

Система органов кровообращения. Рs 76/мин. Верхушечный толчок в 5 межреберьи на 1,5 см. кнутри от СКЛ. Границы абсолютной и относительной тупости сердца в норме. Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76/мин. АД 120/80.

Система органов дыхания. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. ЧДД 16 в минуту. Соотношение вдоха и выдоха в норме. Форма грудной клетки симметричная, движение во время дыхания – одновременное. При осмотре форма грудной клетки – нормальная (нормостеническая). Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Система органов пищеварения: живот нормальной конфигурации, симметричный, пупочная и паховая области без патологии. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен в области живота не наблюдается. Пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Грыж белой линии живота и пупочного кольца нет.

Печень. При пальпации определяется гладкий, безболезненный край печени по краю реберной дуги. Размеры по Курлову:10-9-8см.

Мочеполовая система. Отеки, патологические выделения отсутствуют. Поясничные области и мочевыделительная функция в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система. Нарушений роста и массы тела не выявлено. Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

2. Неврологический статус.

Сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Память, внимание не нарушены. Сон – периодически поверхностный, беспокоят яркие, цветные сновидения эротического характера. Галлюцинаций на момент осмотра нет. Беспокоят головные боли в височной области, постоянные, мешают спать, заниматься «обычными делами».

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомов Брудзинского, Кернига, Бехтерева – нет.

Черепно – мозговые нервы:

I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.

II пара - зрительный нерв. Visus OU = 0,04 Hm 10,0 Д = 1,0. Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели симметричные. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Синдром Аргайл-Робертсона, Бернара – Горнера отрицательные.

V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы в норме.

VII пара - лицевой нерв. Лобные и носогубные складки в покое равномерные. Асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, надувании щек – нет. Лагофтальм не наблюдается. Слизистые глаз в норме. Отсутствует патологическое слюноотделение. Вкусовой анализатор в норме. Различает соленое, кислое, сладкое, горькое.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, Х пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые, S=D. Саливация не изменена. Голос громкий, чистый.

XI пара - добавочный нерв. Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается. Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательные функции конечностей и туловища. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в верхних и нижних конечностях полный. Парез конечностей нет. Параличей нет. Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц в верхних и нижних конечностях в норме. Координация движений не нарушена.

Рефлексы:

o Глубокие – сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, пястно - лучевой в норме, коленный – в норме.

o Поверхностные – брюшные (верхний, нижний, средний) в норме.

o Патологические рефлексы - стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона, Жуковского, Бехтерева, Шеффера отрицательны.

o Клонусы стопы - отрицательный. Клонус коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Координация движений. Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство локализации сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 311 | Нарушение авторских прав