 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Сепсис – проблема современной медицины-1. Ежегодно в мире регистрируется 1,5 млн. пациентов; 2. В США ежегодно более 700 000 случаев в год или 2000 ежедневно; 3. За период 1979-2000 г.г. – более 10 млн.300 тыс. случаев сепсиса; 4. Увеличение частоты с 82,7 до 240,4 на 100 тыс. жителей; 5. В 20-30% клинических случаях источник не выявлялся; 6. В ОИТР сепсис встречается с частотой 2-18%; 7. За 10 лет заболеваемость выросла более чем в 2 раза; 8. Обсуждается около 80 схем лечения; 9. Применяется около 100 препаратов, из них около 50 используется только в СНГ; 10. Затраты на лечение одного больного в стационаре – 40-81 тыс. $, реабилитации – 150 тыс. $; 11. Стоимость лечения в США около 17 млрд. $ в год, в странах Европейского Союза превышает 7,6 млрд. в год; 12. В 50% случаев развивается септический шок; 13. Стоимость лечения в 6 раз выше, чем любого другого критического состояния; 14. Ежегодно в мире погибает 500 тыс. пациентов, в США – около 250 тыс.; 15. Летальность около 40%, при септическом шоке – 40-80%; 16. 13-е место среди всех причин смерти, в США – 10 место и 2-е в ОИТР; 17. РФ соответствует мировой статистике, в 10 раз выше официальной статистики. 2. Международная терминология сепсиса и септического шока (Согласительная конференция, 1991 г.): БАКТЕРИЕМИЯ - наличие живых бактерий в крови; СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) – наличие двух и более симптомов: Температура>38С или <36 С; ЧСС > 90 в мин; ЧД> 20 в мин; Лейкоциты >12000 или < 4000 кл/мм, >10% незрелых нейтрофилов; СЕПСИС – ССВО инфекционного генеза; СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК- cепсис с гипотензией на фоне адекватной инфузионной терапии, лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигурия, нарушение сознания. Критерии органной дисфункции при сепсисе
3. Факторы риска развития сепсиса и септического шока: 1. Нейтропения, онкозаболевания, цирроз печени, диабет, ВИЧ-инфекция; 2. Хронические заболевания; 3. Операции или инвазивные процедуры, катетеризация сосудов и мочевого пузыря; 4. Применение иммуносупрессоров и антибиотиков широкого спектра действия; 5. Возраст: мужчины старше 40 лет, женщины в возрасте 20-45 лет; 6. Предрасполагающие состояния: роды, септические аборты, травмы, обширные ожоги, язвенные поражения ЖКТ.
4. Этиология, основные звенья патогенеза и диагностика сепсиса и септического шока: • Klebsiella; Enterobacter; Proteus; Pseudomonas; Bacteroides fragilis; Staphylococcus aureus;Streptococcus pneumoniae;Грибы и вирусы. Основные звенья патогенеза сепсиса и септического шока: • Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов; • Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; • Генерализация воспалительной реакции – периоды гипервентиляции и «иммунного паралича». Диагностика сепсиса: • Анамнез; • Объективный осмотр; • Лабораторная диагностика; • Рентгенография органов грудной клетки; • УЗИ органов брюшной полости; • КТМ, ЯМР.
5. Клинические критерии сепсиса: 1. Наличие очага инфекции (не всегда!); 2. Гипертермия (реже гипотермия); 3. Тахикардия; 4. Одышка; 5. Неадекватная перфузия и функция органов; 6. Нарушение ментального статуса; 7. Гипоксемия; 8. Повышение уровня лактата в плазме; 9. Метаболический ацидоз; 10. Олигурия. МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ · Респираторный алкалоз; · Гипервентиляция; · Ослабление дыхательной мускулатуры; · Респираторный дистресс-синдром; · Диффузные инфильтраты в легких; · Катастрофические осложнения (отек легких). МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ • Сначала – увеличение сердечного выброса; • Вазодилятация; • Снижение АД; • Уменьшение сердечного выброса; • Вазоконстрикция и гипоперфузия органов; • Рефрактерная гипотензия. МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ МЕНТАЛЬНОГО СТАТУСА • Гипоперфузия, повышение уровня эндорфинов; • Дезориентация; • Сонливость; • Спутанное сознание; • Возбуждение или заторможенность; • Кома. МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК • Ранний симптом – умеренные нарушения функции; • Плохой прогностический прогноз – повышение уровня билирубина и трансаминаз; • Гипоперфузия и повреждение почечных канальцев – азотемия и олигурия. МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ КРОВИ • Сначала – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг «влево» (не всегда!); • Всегда – токсическая зернистость нейтрофилов; • Тромбоцитопения, ДВС-синдром; • Эозинопения; • Всегда – снижение сывороточного железа. 6. Принципы лечебной стратегии при сепсисе. МЕТОДЫ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРЫХ ПОДТВЕРЖДЕНА ОБШИРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКОЙ: • Адекватная антибиотикотерапия; • Респираторная поддержка; • Сосудистая и инотропная поддержка, коррекция гиповолемии; • Нутритивная поддержка. МЕТОДЫ,ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРЫХ ДОКАЗАНА В КОНТРОЛИРУЕ-МЫХ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ: · Препарата внутривенных иммуноглобулинов МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОТОРЫХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО С ПОЗИЦИЙ ПАТОГЕНЕЗА, ОДНАКО ИХ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕ ПОДТВЕРЖДЕНА КОРРЕКТНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ИСПЫТАНИЯМИ: • Гепарин; • Ингибиторы протеаз; • Криоплазма; • Антиоксиданты. МЕТОДЫ, ДОСТАТОЧНО ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОТЕЧЕСТВЕН-НОЙ ПРАКТИКЕ, НО НЕ ИМЕЮЩИЕ ОБЬЕКТИВНЫХ АРГУМЕНТИРО-ВАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ СВОЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ: • Гемосорбция; • Внутрисосудистое лазерное облучение крови; • Электрохимическое окисление крови; • Инфузия ксеноперфузата; • Гипербарическая оксигенация.
6.1. Необходимость правильного выбора антибактериальных препаратов при сепсисе и септическом шоке: 1. Позволяет уменьшить риск развития токсических реакций и снизить летальность; 2. Снижает вероятность развития антибиотикорезистентности; 3. Сокращает сроки стационарного лечения и снижает стоимость лечения. Факторы выбора антибактериальной терапии: 1. Внебольничный или госпитальный сепсис; 2. Тяжесть состояния больного (ШКАЛА АРАСНЕ II) и наличие ПОН; 3. Локализация первичного очага и спектр предполагаемых возбудителей; 4. Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей (микробиологический мониторинг конкретного ЛПУ). Критерии эффективности антибиотиков при сепсисе и септическом шоке: 1. Способность к эндотоксинобразованию; 2. Спектр антимикробной активности; 3. Фармакокинетика и фармакодинамика; 4. Структура резистентности к нему возбудителей; 5. Профиль безопасности препарата; 6. Экономическая целесообразность. Режим деэскалационной антибактериальной терапии: Деэскалационная терапия дает врачу возможность назначить критическому пациенту с сепсисом антибиотик самого широкого спектра на старте, чтобы предупредить быстрое ухудшение, избежать развития резистентности и спасти больному жизнь. Схемы эмпирической антибиотикотерапии сепсиса и септического шока
10 «За» ТИЕНАМ 1. Ультраширокий спектр антибактеритальной активности по отношению к возбудителям ГП; 2. Высокая активность в отношении возбудителей, продуцирующих БЛРС; 3. Не ведет к росту резистентности; 4. Минимальное эндотоксинпродуцирующее действие; 5. Высокая концентрация антибиотика в месте инфекции; 6. Синергический и постантибиотический эффект; 7. Хорошая переносимость и минимум побочных эффектов; 8. Применение во всех возрастных группах; 9. Достаточная антипсевдомонадная активность; 10. Фармако-экономическая целесообразность. 6.2. Респираторная поддержка: • Пиковое давление (РIР)<35 см водн. ст; • Давление ПЛАТО (Рplat)<30 см водн. ст; • Fi02 ниже 60%; • ДО (Vt) менее 10 мл/кг; • Оптимальное ПДКВ (выше 10 см водн. ст; • Неинвертированное соотношение вдоха к выдоху; • Применение вспомогательных режимов; • Применение маневров открытия альвеол; • Прон-позиция.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав |