АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

J. Проблема исследовательских методов

На илл. 1 изображены поля психотерапевтических исследований, распределенные по предметам исследования и по уровням построения исследований, изображенных в их взаимосвязи. На разных уровнях необходимы разные исследовательские методы. Относительно каждого из полей А1 — С1 сведенные в комплекс психотерапевтические исследования должны документировать высказывания, привести их в соотношение и сделать из них познавательные выводы. Невозможно даже и помыслить о том, чтобы осуществить эти исследования без использования комплекса уже существующих и создания новых органов исследований. Для лучшей иллюстрации этого приведем несколько ключевых слов относительно результатов, которые представлены в разных полях (А1 — С1), и в завершение обсудим некоторые первичные указания и мнения о проблемах исследования на этих трех уровнях.

Илл. 1. Поля психотерапевтических исследований

На уровне терапевтической ситуации наблюдения нужно собирать и систематизировать, чтобы стали возможными по-

знания о человеке, терапевтический процесс, метод лечения и терапевтическое отношение (интеракция). На уровне специфического для отдельных школ исследования из этих наблюдений вырабатываются познания относительно специфических отдельных теорий:

А2. Антропология и учение о заболеваниях, возможно, также диагностика и теория показаний, рефлектированы относительно к теориям в В2 и С2.

82. Теория терапевтического отношения и учение об ин
тервенции относительно теорий в А2 и С2.

С2. Специфические для отдельных методов факторы рефлектированы относительно к теориям в А2 и В2.

На уровне исследований, которые производятся за рамками отдельных школ, из документации наблюдений и познаний, а также из сравнения теорий разрабатываются сравнительные и дифференциальные теории:

A3. Разнообразие или единство человека; общее учение о болезни, дифференциальная диагностика.

83. Связь метода и личности терапевта и пациента, общие
и специфические факторы и процессы терапевтического от
ношения, дифференциальные показатели и т. п.

СЗ. Индивидуальные и специфические для метода факторы, процессы, дифференциальная действенность, общие терапевтические основания (общая база) и их вариабельность, интерференции и т. п.

На эти вопросы можно отчасти ответить только благодаря исследовательским системам высокой комплексности. Но лишь они приблизят к нам разнообразие реальности. Теперь к отдельным полям добавим еще ключевые слова к существенным для методики исследования пунктам.

3.1. Специфические для отдельных школ исследования а) Уровень терапевтической ситуации (см. илл. 1, ypoi 1): методы лечения запускают в пациенте и его окруже (социальной сети) определенный процесс (Petzold, 199! рамках этого процесса осуществляются наблюдение и nai ление знаний. Это первый уровень получения данных специфические познания возникают только вследствие i менение специфических методов. И они не могут возник никаким другим способом.

b) Уровень формирования теории (см. илл. 1, уровень 2):
следующим шагом является систематизация и упорядоче
ние наблюдений над тем, «что», «как» и «или» влияет и
действует. Этот процесс осуществляется в рамках научного
дискурса. Включение его в теорию ведет к осознанию це
лого.

Здесь тоже возникает проблема, как наблюдения из практики психотерапии выстроить в научное сооружение. Опыт показывает, что одна из проблем состоит в том, что знание, которое получено из терапии, может быть передано психотерапевтической общественности разве что в бессистемном виде. Такие знания становятся прежде всего частью образования, что более или менее превращается в традицию. И только при условиях теоретической рефлексии и упорядочения в совместную конструкцию, при условиях опровержимости, дифференциации и подтверждения гипотез, возникает наука. Поэтому путь от лечебной практики к теории всегда нужно документировать и научно рефлектировать, чтобы избежать опасности возникновения мифов.

c) Теория душевной жизни человека (см. илл. 1, поле А1):
Здесь, по ту сторону дискуссии о методе исследования, воз
никает критический вопрос: является ли вообще «предмет
исследования — человек» единым. Не проверив этот вопрос
критически, можно натолкнуться на опасность подойти к
каким-либо псевдозакономерностям, которые будто бы
можно терапевтически применить к человеку. Вместо этого
наш тезис звучит так: нужны разные подходы (методы тера
пии), поскольку мы имеем дело с разными людьми. Даже в
рамках одного терапевтического метода разные люди, в за
висимости от их личных наклонностей, по-разному влияют
на течение терапии. Таким образом, метод должен ориенти
роваться на эти разные протекания. Интересен также воп-
Р°с, означают ли «разные терапии» непременно различные
методы терапии.

d) Теория процесса и метода лечения (см. илл. 1, поля В2
^и С2): Исследование терапевтического уровня включает и
^т°, что происходит между терапевтом и пациентом (исследо
вание процесса в рамках отношений).

Илл. 2. Система специфических для отдельных школ исследований.

Если эти знания систематизировать, мы получим теорию лечения. Эти исследования могут осуществляться как терапевтом, так и иными представителями или экспертами того же методического направления, на основании данных, которые терапевт представляет о процессе. В зависимости от поставл(ных задач, могут пригодиться и электронные записи. Супер] зия тоже работает отчасти по этим принципам, именно поэ му она является способом научной проверки методов и теор

3.2. Сравнительные психотерапевтические исследованш

Следующим уровнем исследования являются исследоваь

различных терапевтических методов, выходящие за уровень

* См. илл. 1, уровень 3.

дельных школ. Здесь, кроме того, речь идет об исследовании факторов влияния и теорий, которые лежат в основе методов. На этом уровне следует стремиться к общности исследовательских методов, а не к разнообразию методов и первичному получению данных. Это исследование, в качестве метаисследо-вания, занимается практикой психотерапии на базе данных исследований отдельных школ психотерапии. Здесь необходимо также приведение в соответствие результатов исследований вне отдельных школ с исследованиями отдельных специфических методов. Это может происходить при помощи их перевода на язык соответствующей теории, с тем, чтобы результаты могли иметь влияние на дальнейшее развитие метода. На данном этапе возникает большая потребность в методических исследованиях психотерапии. На этом этапе нельзя обойтись без тесного сотрудничества между исследователями и практиками. Такие исследования необходимы и с научной точки зрения. Теории комплексности, которые возникли на фоне теории систем, подчеркивают, что «обычная методология эмпирической психологии применяется к процессам становления без особого успеха...» (Schneider, 1995). Утверждение профессоров клинической психологии в Швейцарии, будто бы психотерапия есть только применение психологии, а следовательно - технология, — отрицается большинством практиков. Такая точка зрения не подтверждается даже самими практиками психологии. Так, Полкингорн (Polkinghorne, 1992) пишет: «Модернистская точка зрения, что практики-психологи являются теми, кто пользуется результатами исследований, неверно описывает фактическое положение дел. Практики разработали собственную систему продуцирования знаний, которая базируется на прямом общении с клиентом. (...) На сегодняшний день есть две науки психологии: модернистская наука, которой занимаются главным образом академические исследователи, и практическая наука, которой занимаются в первую очередь практические психологи». (Polkinghorne, 1992, цит. по Schneider). При обоюдном сближении университетского мира и мира практиков психотерапии могут потребоваться новые парадигмы комплексности (теории систем), поскольку они содержат Идеальные соответствия (противоположные позиции, ср. bankers, 1995).

В настоящее время представители университетской психологии (Grawe und Braun, 1994) работают над «обоймой главных психотерапевтических измерений». Эта обойма должна прямо связывать уровень внешкольных исследований с уровнем терапевтического процесса способом, при котором пациенты постоянно подвергаются текущим опросам о ходе их терапии. В большинстве терапевтических направлений невозможно прибегать к таким мероприятиям, как, к примеру, предлагать пациентам анкеты для ответов, поскольку это губительно сказалось бы на процессе (на отношении). Кроме того, с точки зрения теорий лечения большинства терапий, такое прямое вмешательство в терапевтический процесс было бы ошибочным. Вмешательство в этот процесс могло бы вызвать непредсказуемые последствия для здоровья пациента и разрушило бы сам метод. Не говоря уже о том, что результаты таких опросов были бы более чем сомнительны, так как измерять здесь можно разве что артефакты. Потому внешкольные исследования вынуждены работать с тем материалом, который собирается на уровне специфически-школьных исследований (данные о терапии, предоставленные терапевтом), или же должны получать данные за рамками терапий, касающиеся не самой терапии, а состояния пациентов. Эти результаты можно сравнивать с итогами, полученными при терапии. Посторонние исследователи должны быть ознакомлены с исследуемым методом, его влияниями и теорией, поскольку иначе они не смогут ни собрать существенных данных, ни понять самого процесса.

3.3. Исследования в экономическом контексте Формы качественных исследований отдельных случаев являются релевантными для развития психотерапии (Condrau, 1995; Mertens, 1995), а также чрезвычайно важными для улучшения техники лечения пациента; тем не менее до сих пор они пребывали где-то на дальнем плане. Нам, практикам, хватало этих исследований, поскольку действенность терапии для пациента и терапевта можно в любую минуту почувствовать; таким образом, для нас она была очевидной (Condrau, 1995). Упреки, будто бы доказательства действенности недостаточны, являются поэтому некорректными. Практики ежедневно ощущают эту действенность и одновременно делают большой вклад в улуч-

щение здоровья нации. Поэтому нам кажется, что упрек недостаточности подтверждения действенности — это главным образом повод для того, чтобы поместить собственные терапевтические методы на более выгодные рыночные позиции.

Вместо того вполне законным является интерес государства и организаций страхования к экономичному использованию их денег. Однако исследование в экономическом контексте — не психотерапевтическое исследование, а собственно экономическое, которое своим методом исследует «продукт» психотерапии. Поэтому величинами измерения здесь могут быть, например, частота и тяжесть заболеваний до и после психотерапии, или, несколько менее точно, экономия народнохозяйственных средств до и после терапии. Новая правовая ситуация в Швейцарии предоставляет такие возможности. Здесь пригоден метод «Black Box» («черный ящик»), поскольку само по себе содержание этого исследования не представляет интереса, а только вход-Input (терапия) и выход-Output (экономия средств и улучшение здоровья).

Метод-специфические и внешкольные исследования, для того, чтобы не смешивать уровни и чтобы избежать ловушки собственных интересов, вынуждены ограничиться качеством процессов и метод-специфическими постановками цели. Как свидетельствуют некоторые публикации (например, Meyer et al., 1991; Grawe, 1994) и как показывает критика со стороны Mertens, 1995 или Riiger, 1994), выводы относительно экономических вопросов не являются объективными, поскольку они вступают в конфликт интересов с методическими направлениями, которые их представляют.

3.4. Значение определения цели психотерапии для исследований Общественность чувствует безотлагательную потребность в определении цели психотерапевтического лечения. Так как определение понятия «здоровье» не имеет измеримой ценности, эта цель должна быть определена посредством публичного дискурса (Schlegel, 1995). Поскольку формирование Ценностей не является научным вопросом, оно не может "Ыть делегировано науке. Эту цель нужно было бы предложить после этического дискурса психотерапевтов и обсудить ^сРеди широкой общественности. В то время, как для обще-^Ственности в этой дефиниции заключается интерес вопро-

сов здоровья, то для исследователя она является точкой референции.

Так, например, возникает вопрос, желает ли общество плюрализма ценностей, или, наоборот, цели психотерапии должны служить только одной системе ценностей, а конкретно — иллюзорной (вследствие устранения симптоматики) краткосрочной рентабельности. Если психотерапевты сами не приступят к этой дискуссии, то учреждения страхования на собственное усмотрение, руководствуясь только недалекими финансовыми соображениями, установят предписания, насколько они готовы финансировать психотерапию, что уже и пытаются делать, устанавливая все более низкую почасовую оплату за терапию. И это имеет решающее значение не только для пациентов и народного хозяйства, но и для развития психотерапии как науки.

3.5. Специфическая для психотерапии этика в исследованиях
Хартию по этике, которая появилась позже Хартии об об
разовании, в конечном счете следует тоже применять с целью
развития психотерапевтической науки. Ее ядро — обязательная
защита терапевтического процесса, а следовательно, и пациен
та, и терапевта. Для избежания всех недоразумений следует
сделать ударение, что под этой защитой имеется в виду не
просто информационная защита данных. Имеются в виду так
же все виды злоупотреблений со стороны терапевтов, наруше
ния или разрушение терапевтического процесса. Исследования
этого процесса тоже должны подчиняться этой этике. Поэтому
исследования действенности психотерапии путем прямого вме
шательства в терапевтический процесс извне недопустимы, в
том числе с точки зрения специфической профессиональной
этики психотерапии (ср. von Heydwolff, 1995).

3.6. Возражения части практиков против исследований
Дискуссии в психотерапевтических союзах показали, что

часть практиков выражает определенный скепсис относительно психотерапевтических исследований (Mattanza, 1995). Этот феномен мы объясняем для себя тем, что собственную работу и формирования теорий практики не воспринимают как исследования, возможно, потому, что они не рассматривают себя как исследователей. Другая причина состоит в

том, что слово «исследования» ассоциируется с исследованиями результатов, которых требует закон (исследования легитимации) и которые воспринимаются как ненужные для практической работы. Другая причина, с определенной долей истины, кроется в существовании опасения, что исследования будут означать вмешательство в терапевтический процесс. Имеет значение и то, что терапевты считают, будто _эти исследования им придется оплачивать из собственного кармана и что при этом будет исследоваться их личность.

Отношение исследователя к терапевту может провоцировать различные страхи, поскольку весьма многое остается невыясненным, а некоторые исследователи выступают противниками терапевтов. В этой ситуации одни примыкают к агрессорам и некритически защищают непригодные проекты. Другие же не могут согласиться с этим и потому вообще отклоняют такие исследования. Мы должны позаботиться о том, чтобы публикация исследования не вызывала эффекта раскола, а чтобы разные уровни исследования научно корректно были снова сведены вместе.

Этот вызов приняла третья группа, которая рассчитывает на свои собственные силы. При этом они вскрывают слабые места номотетически ориентированных позитивистских исследований, то есть неадекватное вмешательство в терапевтический процесс в некоторых исследовательских проектах и недостаток понимания и доступа к практике. Если должно состояться какое-то валидное исследование психотерапии, тогда признанные исследователи не смогут избежать сотрудничества с практиками, что и признали отдельные исследователи психотерапии, которые теперь ищут сотрудничества с нами, практиками.

Но важнее всего — изменение сознания, которое хотя и медленно, но происходит. Ввиду того, что ценность нашего экспертного знания оценивается как научно, так и научно-теоретически, становится возможной научная коммуникация на равноправном уровне с признанными университетскими исследованиями. Иерархия уступает место партнерству. Развить это сознание - важная часть работы людей, внедряющих в жизнь Хартию. Свой вклад в это мероприятие вне-Школьной коммуникации делает научный журнал психотерапевтических союзов.

4, Разнообразие направлений

4.1. Исцеление вне науки

Деятельность, направленная на исцеление, исторически принадлежит к жизни нормальной человеческой общности. Конечно, всегда существовали методы лечения психических и телесных страданий. Со временем эти методы менялись. Наиболее резкое изменение произошло с переходом к современному индивидуалистическому западному обществу. Отличие от (еще) не индивидуализированных обществ Леви-Стросс описывает так: «В то время, как психоаналитическое оздоровление заключается в том, что пациент излечивается от своего индивидуального мифа, который состоит из элементов его собственного прошлого, то лечение шаманизмом опирается на то, что пациент перенимает социальный миф, который происходит из коллективной традиции» (Levi-Strauss, цит. по Sudhir Kakar, 1984). Поэтому психотерапия почти отсутствует в менее индивидуалистических обществах. С усилением степени индивидуализации возникают новые «западные» состояния страдания, а вместе с ними и потребность в индивидуальной психотерапии (India Today, March 1989).

Возвращение к коллективному мифу отчасти срабатывает для верующих в западных обществах еще и сегодня. Вследствие внедрения в мифы религиозных систем при помощи таких методов, как, например, молитва, исповедь или покаяние, они достигают смягчения симптоматики, а порой и полного выздоровления (антитеза к Просветительству).

4.2. Границы научной психотерапии

Научная психотерапия, однако, заключается не в том, чтобы искать исцеления в какой-то системе ценностей, или внедрении в такую систему. Она не предлагает ни религии, ни ее заменителя. Она опирается на требования просветительства. Под требованиями просветительства мы понимаем критическую, в том числе самокритическую, позицию против всякого рода познания. Само просветительство тоже следует критически подвергать сомнению, в нем следует видеть исторически сформированное коллективное представление или убеждение и рефлектировать их (Horkheimer und Adorno, 1969; см. также 2.1.5. Познавательно-теоретические

проблемы исследований, которые выходят за рамки отдель-_Hbix школ психотерапии). И только вследствие этого подвер-гания сомнению психотерапия может заявлять претензию на научность. Для пациента это, в конечном счете, означает то, что ему, может быть, придется терпеть неуверенность вследствие отсутствия твердых точек опоры.

Методы возвращения к коллективным мифам имеют, в зависимости от степени индивидуализации сознания, более или менее сильное действие. Из-за этого научность определенного метода нельзя выводить из его действенности (чудеса всегда самые эффективные). Вопрос о научности решается в свете применения научного метода, критической научной рефлексии, прозрачности, публичного дискурса, опровер-жимости теоретического сооружения и логики.

4.3. Разнообразие научных психотерапевтических методов В современных западных обществах также существуют тенденции к спасительным новым идеологиям. Признанной во всем мире ценностью являются зарабатывание денег (Koch, 1996) и потребление. Идеология, которая говорит, будто бы свободная рыночная экономика внесет порядок в этот сложный мир, приобрела уже чуть ли не черты религии и, таким образом, оказывается новым мифом. Согласно ей, исцеление заключается в приспособлении к нацеленному на доход обществу. Приспособление как исцеление - давняя человеческая потребность. Если бы эта цель осуществлялась, нужна была бы только определенная форма психотерапии, которая делала бы возможным это приспособление.

В обществе, где господствует плюрализм ценностей, необходимы разнообразные терапии. Однако наряду с плюрализмом ценностей мы видим еще и другие причины, которые высказываются за возникновение и расширение методического плюрализма психотерапии: многие отрасли на-Уки или ученые создали собственные методы психотерапии. Речь идет о применении определенной части соответствующей отрасли с лечебной целью и о выработке надлежащей теории по методическому применению ее средств. Так, к примеру, из применения музыки с терапевтической целью возникла музыкотерапия, из социологии, социальной работы и социальной психиатрии — социальная и семейная

терапия и т. д. Часть сегодняшних психологов высшей школы вывела свои терапевтические методы из исследования обучения. Для того, чтобы считаться научными психотерапевтическими методами, все направления должны предъявить доказательство того, что они владеют достаточно определенным лечебным методом с консистентной теорией человека (антропологической, метатеорией), техникой лечения и интеракцией, что на эту теорию опираются и на ее основании исследуют свой метод. Пока эти требования не будут выполнены, развитие направлений будет пребывать на донаучной стадии.

Здесь следует, наверно, исходить из тезиса, что пациенты тоже владеют такими формами выражения и коммуникации, которым они предоставляют преимущество и соответственно которым склоняются к выбору той или иной формы терапии.

5. Эпилог: новое сотрудничество