АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Роберт Гуттерер

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПРАКТИКИ По поводу компенсаторного характера исследования, практики и образования

Психотерапия — это неопределенный метод, применяемый к

неспецифическим проблемам с непредвиденными последствиями.

Для этого метода мы рекомендуем строгое образование.

(Виктор Рейми, 1950).

Это зафиксированное Рейми остроумное высказывание участника психотерапевтической конференции при всем преувеличении содержит определенное зерно истины. В своей практике психотерапевту постоянно приходится иметь дело с некоей неустранимой зоной неопределенности. Он постоянно сталкивается в своей терапевтической ситуации с зыбкостью, неповторимостью и конфликтами ценностей, требующими от терапевта особой компетентности, способности суждения и творческого подхода. По сути, современная психотерапия не утратила характер практического искусства даже при том, что научные исследования достигли значительных успехов. Своим существованием она обязана революционным открытиям Зигмунда Фрейда, влияние которого простирается даже на современные теории и практики. Было разработано много терапевтических методов, а современный психотерапевт стал чем-то наподобие «светского священника». Часть новых методов уходит своими корнями к открытиям Фрейда, другие же родились из разнообразных альтернативных теоретических подходов. Современная психотерапия превратилась в некую службу, реагирующую на изменение общественных предпосылок, дестабилизацию смыслообразующих социальных и религиозных систем, сложности мира труда и повседневности — вот только некоторые социологические факторы, придавшие психотерапии неотъемлемость ее функции. Индивидуальное и психическое

преодоление трудностей современной жизни, меняющейся все быстрее, превратилось, наряду с высокой материальной обеспеченностью, в основной критерий качества жизни. Общественное внимание к вопросам качества жизни, подготовка соответствующих услуг и финансовой поддержки стали требованиями, с которыми постоянно сталкиваются государственная политика и здравоохранение.

В напряженных отношениях между искусством и наукой психотерапия исполняет функцию посредника. В ее попытках утвердиться в качестве профессии психотерапия — так же, как и все формы современного обеспечения, то есть медицина, уход за больными, обучение и социальная работа, — должна предоставить рациональную базу для своих интервенций, которая состоит из подкрепленных исследованиями знаний. Сюда особенно существенный вклад внесли эмпирически-квантитативные исследования в психотерапии, что способствовало новым взглядам и постановкам вопросов. Эмпирические контрольные и сравнительные исследования подаются как наивысший научный стандарт и плавно вливаются в естественнонаучную и технологическую мысль нашего времени. Развитие общественного проблемного сознания в сторону психотерапии, развитие и научное подтверждение научно-терапевтических методов, легитимация психотерапии и необходимость менеджмента качества — вот те сферы, к которым обращается эмпирическое психотерапевтическое исследование. Однако наряду с возрастающими успехами психотерапевтических исследований заметны явления, которые нужно рассматривать критически. При всех неопровержимых успехах эмпирически-квантитативных исследований психотерапия, по-видимому, достигла определенного уровня развития и осознания проблем, что все более и более указывает на ее внутреннюю ограниченность. Множатся признаки того, что действенность эмпирических исследований в некоторых вопросах исчерпана. Однако указания на эти рамки и аномалии можно легко опровергнуть, так как с ростом действенности и успехов эмпирических исследований укрепляется предубеждение, будто бы они являются первоочередными методами для решения любых вопросов психотерапии. Здесь опасность переоценки чрезмерной ин-

терпретации и даже злоупотребления данными эмпирических исследований связана с усеченной и показной аргументацией. Возникает вопрос, могут ли эмпирические психотерапевтические исследования выполнять задачи, в связи с развитием современной психотерапии приобретающие все большие сложность и разнообразие.

Развитие психотерапевтических исследований — это одновременно история возрастающего осознания комплексности ее предмета: наряду с возрастающей понятностью психотерапевтических процессов обнаруживается также и их комплексность. Начало эмпирических психотерапевтических исследований можно проследить вплоть до времен Фрейда. Его скепсис и предубеждения по отношению к исследованиям, использующим статистику, были известны. Тем не менее, лечебные центры, связанные с психоаналитическими учебными институтами, приблизительно с 1920 года начали систематический сбор данных об успехах психотерапии. В этих исследованиях можно видеть предшественников современных психотерапевтических исследований (ср. Strupp und Howard, 1992). Уже в 1934 году в письме к Паулю Розенц-вейгу, который послал Фрейду репринты разных экспериментальных исследований психоаналитических тезисов, Фрейд констатировал: «Я с интересом прочитал Ваши экспериментальные исследования по проверке психоаналитических тезисов. Я не придаю большого веса таким подтверждениям, потому что большое количество надежных данных, на которых базируются эти положения, делает их независимыми от экспериментальной проверки. Но повредить это не может» (ср. Talley et all., 1992). Американские психотерапевтические исследования 40-х и 50-х гг., произведенные Роджерсом и его сотрудниками, боролись в первую очередь против мифа, согласно которому психотерапевтический процесс является чем-то таинственным и непроницаемым. Применение магнитофонных записей дало новую возможность объективных исследований, которые в конце концов позволили описывать релевантные констелляции процесса и действия. Слова Айзенка о том, что проведение психотерапии не более эффективно, чем отказ от нее, стали предметом внимания нескольких поколений исследований

(Eysenck, 1952). Но в конце концов были приведены убедительные доказательства и демонстрации ее широкой действенности: психотерапия способна помогать людям в преодолении их душевных страданий скорее и более ощутимо, чем прочие виды оказываемой им помощи. Однако этот результат относителен потому, что не все формы терапии были исследованы подобным образом. Новые направления терапии возникали со скоростью, за которой не поспевали процедуры эмперично-квантитативного исследования (Lambert und Bergin, 1992). Другой неисчерпаемой темой психиатрических исследований являются взаимоотношения между терапевтом и клиентами. Тезис был сформулирован так: эти отношения являются не только необходимой основой терапии, но и содержат в себе все существенные механизмы и потенциалы для психического выздоровления и изменений — мысль, нашедшая свое выражение, например, в точке зрения о необходимых и достаточных предпосылках терапевтических изменений (Rogers, 1957). Благодаря этой точке зрения психотерапевтические исследования достигли колоссальных успехов, приведших, с одной стороны, ко многим открытиям, которые их подтверждали (ср. Orlinsky und Howard, 1986), а с другой стороны — давшие критический материал, который определил дальнейшую теоретическую динамику исследований. Открытие факта, что при реализации взаимоотношений терапевты действуют с очень разной компетентностью, поставило под вопрос предположение об унифицированности подхода в отношении терапевта и клиента (Kiesler, 1966) и привело к новым выводам о действенности психотерапии: решили, что психотерапия приводит к улучшению состояния одних пациентов и ухудшению других (Lambert et al., 1986). Комплексность процесса, называемого «психотерапевтические исследования», осознавалась все лучше и лучше. В конце концов под перекрестный огонь полемики попало и значение терапевтического отношения. Тезис звучал так: нужно предполагать, что сложные отношения между терапевтами, пациентами и техниками с указанием на действенное отношение должны быть проще, они, может быть, даже не нужны, хотя и благоприятствуют выздоровлению. Нужно отметить, что это

предположение не получило прямого подтверждения в исследованиях, а исходило из новой интерпретации более ранних исследовательских работ, которые застали лишь слабые проблески терапевтического отношения (ср. Stubbs und Bozarth, 1994). И тем не менее это предположение и до сегодняшнего дня лежит в основе некоторых исследований и аргументаций. Как видно, упорство этого утверждения является скорее проявлением желания знать и уметь сказать больше об этом отношении, чем результатом тщательного исследования этого сложного явления. В конце концов старание эмпирических психотерапевтических исследований преодолеть эту сложность, растущую на глазах, привело к почти героическому вопросу: какая терапия, кем проведенная является наиболее эффективной для конкретного лица с именно этими специфическими проблемами и именно этой особой констелляции обстоятельств? (ср. Paul, 1967). Таким образом, большая часть энергии и стараний была посвящена сравнительному терапевтическому исследованию, или исследованию так называемых дифференциальных эффектов. Результаты этих исследований были на удивление скупы и неоднозначны (Lambert und Bergin, 1992). Результатом, наиболее бросающимся в глаза и одновременно приводящим в замешательство, был феномен одинаковой действенности разных терапий: очевидно, разные методы через разнообразные процессы приводят к похожим результатам. Итак, вопрос об общих факторах разных форм терапии опять поставил терапевтическое отношение в центр дискуссии, только теперь под названием «неспецифические действенные факторы». В современных психотерапевтических исследованиях обращает на себя внимание то, что исследования по вопросу разной действенности специфических методов и техник фрагментируются, результаты трудно поддаются обобщениям, и очень мало репликаций таких попыток. По-видимому, возможности экспериментально-квантитативного исследования в данном случае исчерпаны. Эту многомерность, наверное, невозможно адекватно проработать способами эмпирически-квантитативного и экспериментального исследования. Постановка вопросов в этих исследованиях достигла того уровня сложности, который опять с полной силой ста-

вит дилемму эмпирически-экспериментального исследования «релевантность или строгость». Поэтому не случайно оценка развития и достижений гипотетично-испытательных психотерапевтических исследований выливается в такое высказывание: мы знаем все меньше со все большей уверенностью (ср. Mahrer, 1988). Наиболее убедительные достижения эмпирических психотерапевтических исследований подтвердили общую действенность психотерапии. Назаре психотерапевтических исследований та исследовательская стратегия, которая вытекала из группового соглашения, почти не ставилась под вопрос. Эта стратегия была разумной, поскольку доминирующие вопросы были общими и были направлены типичным способом на общую эффективность психотерапии. Это течение в исследованиях стимулировалось желанием продемонстрировать действенность психотерапии по сравнению со спонтанными ремиссиями. Метаанализы многочисленных сравнительных исследований показали, что психотерапия является действенным способом лечения или смягчения душевных страданий. Майлинг и Говард (Maling und Howard, 1994) констатируют даже, что в области медицинских методов и техник психотерапия — наилучшая документированная форма интервенции. Пожалуй, наиболее однозначным результатом этих метаанализов является то, что уже не существует никакой причины для исследования вопроса общей действенности психотерапии.

В результате этого традиционные терапевтические исследования не стали излишними, просто их сильные стороны и их необходимость нужно рассматривать более дифференцированно. Они незаменимы при оценке позитивных аспектов новых методов психотерапии, прежде всего в связи с получением доступа к бюджетным средствам. Проверка преимуществ лечения новым (или до сих пор не испытанным) психотерапевтическим методом перед отказом от лечения является тем критерием, который ставит метод вместе с дифференцированной теорией на рациональную основу. Однако для общего обеспечения качества проведенных на практике терапий более пригодными и убедительными представляются другие формы эмпирического исследования, чем сравнительные. Потому что сами исследования на этом методичес-

ком уровне часто связаны с определенной искусственностью, которая делает их результаты ограниченно пригодными для предметного обоснования, к примеру, финансирования психотерапевтического лечения медицинскими кассами. Зе-лигман, ставший известным благодаря своей концепции «ученой беспомощности» (Seligman, 1979), бывший президент Отделения клинической психологии Американской психологической ассоциации, сформулировал это недавно очень ясно и однозначно: «Изучение эффективности является ложным методом для эмпирического доказательства истинности психотерапии, потому что опускает слишком много существенных элементов из того, что происходит в ее круге» (Seligman, 1995, S. 996).

Одно недавно опубликованное исследование (Consumer Reports, November 1995) попыталось обойти эти проблемы и получить реалистическую картину с помощью бывших клиентов психотерапии. Сильной стороной этого исследования является его реализм, ибо оно основано на данных, которые а) были взяты из сферы действительно проведенных терапий, Ь) взяты от лиц, которые верили в возможность смягчения своих душевных страданий благодаря профессиональной помощи настолько, что добровольно прибегли к соответствующему лечению. Здесь я хотел бы подытожить существенные результаты этого исследования, для того, чтобы показать, какие импликации может дать исследование подобного рода для вопроса финансирования психотерапии из медицинских касс, а также для общих стратегий обеспечения качества.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав