АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Назначение и оптимальные возможности лечения как стратегия менеджмента качества

Данные исследований не оправдывают предпочтение одного или нескольких определенных методов другим. Клиенты, которые обращались к разным психотерапевтическим методам лечения, не различаются в отношении успеха лечения. Можно предположить, что это не означает, что способ действия, —- мерило улучшения и изменений во всех методах, — является одинаковым. Но можно предположить, что благодаря эклектическому и экспериментально-адаптивному харак-

теру психотерапевтического лечения в реальности разные методы могут компенсировать свои слабые по сравнению с другими методами места, так что в общем успех лечения даже при различных методических подходах гарантирован. Назначение и направление пациентов на основании выработки индикаций для какого-то конкретного метода обещает больший успех, чем те механизмы саморегуляции, которые приводят клиента к оптимальному для него терапевту. Это обстоятельство заслуживает обсуждения, потому что как медицинские кассы, так и психотерапевты (психотерапевтические объединения и союзы) подталкивают своих клиентов к активному поиску «наилучших» для них возможностей лечения. Это должно значить, что возрастает вероятность того, что пациенты находят такую «личность терапевта, какая им субъективно импонирует», и тем самым увеличивают потенциал так называемых неспецифических факторов действия (напр., сердечность, симпатия, уверенность и другие факторы отношения, правда, с предостережениями относительно лиц, которые много раз прерывают терапию и чья психодинамика строится по принципу избегания отношения).

Многое свидетельствует в пользу того, чтобы при подходе к психотерапевтическому лечению предпочитать такого рода положительные стратегии поощрения и выбора вместо направления на основании выработки для какого-то одного специфического метода. Тогда частью менеджмента качества, поддерживаемого саморегуляцией в поле лечения, было бы очевидное преобладание именно этой стратегии с точки зрения ее эффективности и средств в сравнении с бюрократически-ограничивающим контролем.

Данные, положенные в основание этого исследования, происходят из поля и будней лечения. Клиенты, которые действительно начали психотерапевтическое лечение, давали справки и информацию о разных его аспектах. Это исследование имеет ряд преимуществ по сравнению с контрольными или сравнительными исследованиями (Seligman, 1995): прикладная психотерапия не имеет фиксированной продолжительности. Клиенты завершают психотерапию по достижении достаточного улучшения или по другим причинам (недовольство, недостаток средств и т. п.). В обычных сравни-

тельных курсах психотерапия у всех пациентов заканчивается после фиксированного и ограниченного числа сеансов (как правило, приблизительно 12). Лечение в поле является адаптивным и саморегулирующим. Практики совершают в стандартных методах изменения продолжительности, режима и вариантов техник. Эклектический и экспериментальный элемент — постоянный спутник практика, который встречается с пациентами при различных индивидуальных обстоятельствах, в то время как в обычных сравнительных исследованиях контроль предпосылок требует стандартизации методов (treatment manuals). Другое отличие относится к выбору психотерапевта, который в сравнительных исследованиях является со стороны пациентов пассивным (случайное направление), однако в реальности часто становится активной селекцией, что происходит после более или менее детальной «проверки» разных возможностей с целью найти «соответствующего» специалиста. Кроме того, практик психотерапии в поле сталкивается с многочисленными и сложными проблемами или диагнозами, тогда как сравнительные исследования, как правило, требуют ограничиться одним диагнозом. Соответственно этому практик в поле контролирует улучшение разными способами и на разных уровнях, которые относятся к отдельным симптомам, а также к общей психической функции, в то время как сравнительные исследования фокусируют свое внимание на редукции симптоматики согласно какому-то определенному критерию цели (ср. Seligman, 1995). В общем представляется, что опрос и исследование психотерапевтического лечения, произведенные таким образом, как это сделал Consumer-Reports, дают релевантные данные о том виде лечения, с каким встречаются, как правило, клиенты, зависящие от финансирования из страховых или медицинских касс. Обычные сравнительные исследования позволяют делать общие заключения о действенности методов или определенных техник в сравнении, например, с контрольными группами, которые не лечились. Вероятно, следует считаться с тем, что определенные техники или методы, которые оказались в сравнительных исследованиях очень действенными, не могут на «свободном рынке» дойти до пациента. И наоборот, те

методы, которые в сравнительных исследованиях показали только незначительное преимущество над отсутствием лечения, в поле развивают благодаря факторам саморегуляции очевидную действенность (например, благодаря чуткой приспособляемости или «наведению» определенной техники на специфическую ситуацию клиента, комбинации с другими техниками, привлекательности для тех пациентов, которым этот метод особенно «соответствует» благодаря автоселективным практическим механизмам.

Наряду с критикой эмпирически-экспериментальных исследований (которая звучала и в связи с исследованиями Consumer-Reports), что способствовало обесцениванию других форм исследования в рамках эмпирически-аналитических методов (напр., корреляционные курсы), в последнее десятилетие все более четко проступает неудовлетворенность традиционными исследованиями. Для того, чтобы дальше существенно развивать знания, следовало бы применить несколько разных методов (методологический плюрализм) — в первую очередь так называемые «альтернативные количественные методы», которые берут свое начало в герменевтически-феноменологической традиции. Сами пионеры эмпирических психотерапевтических исследований, осматриваясь назад, высказывались критически. Карл Роджерс, который не только разработал свой собственный подход путем скрупулезных исследований, но и сделал неоспоримый вклад в исследования вообще, оценивал стандартный научный метод как устаревший и непригодный к применению. Это стало причиной того, что психотерапия выглядит более объективной, чем она есть на самом деле. Сложилось представление, что достижения ортодоксальных психотерапевтических исследований совсем невелики в сравнении с прилагаемыми усилиями, что мы получаем слишком много псевдоистин на основании эмпирических исследований, как они в наше время проводятся, что необходимо создать новый взгляд на науку о человеке, который бы совпадал с человеческим опытом, а не был от него отделен, что для этого необходимо соединять субъективный опыт пациентов и терапевтов (ср. Bergin und Strupp, 1972). В другом месте он продолжает: «Я всегда чувствовал, что глубинное изучение отдельного слу-

чая имеет больший вес, чем поверхностное исследование средних показателей многих случаев, когда целью является достижение понимания какого-то процесса» (Rogers, 1992, 313). Новый взгляд на исследования, который исходит из близких к опыту данных, требует также переосмысления понятия объективности. Традиционные эмпирические исследования связывают объективность с дистанцированным наблюдением многих случаев и установлением известных параметров. Таким образом, здесь можно ожидать обобщения полученных знаний и снятия расхождений в отдельных наблюдениях или у разных исследователей. Этот способ видения опирается на предположение, что человеческий фактор, привносящий расстройство в обработку реальности, всегда остается в силе. При этом личный, субъективный фактор рассматривается как источник ошибок, а не как путеводитель истины. Вместо этого альтернативное видение объективности фокусируется на все более тесном контакте с реальностью, которая никогда не сможет быть полностью заключена в эмпирических данных. Такое исследование имеет своей целью познание скрытых и глубинных структур реальности. Ученый, который совершает свое исследование, исходя из рамок рефлектирующей Самости, в состоянии установить более тесный контакт с (еще) скрытой реальностью и охватить значимые опыты более полно, обращая внимание на внутренние и внешние указатели и точки опоры (Hutterer, 1990). Речь идет даже не о том, чтобы решать проблемы благодаря обобщению. Даже такие естественные науки, как физика, химия и медицина, достигали прогресса и без репрезентативных избирательных опытов, потому, что они доверяли скорее повторяемости наблюдений независимых наблюдателей и развитию серии случаев (ср. Colby in Strupp, 1973).

Критики указывали на то, что исследования при помощи заимствованных из естественнонаучной медицины неадекватных методов зачастую исходят из ложных предпосылок; например, благодаря фармацевтическим исследованиям в университетах появляются новые лекарства, которые проверяются клиническими исследованиями, прежде чем достигнуть практиков. Все ключевые фигуры современной психо-

терапии делали свои важные открытия сначала на практике, прежде чем некоторые из них проверили свои методы при помощи систематических исследований. Для практика эмпирически-экспериментальные и количественные исследования часто не имеют значения. Зазор между исследованиями и практикой — это слабое место эмпирически-количественных исследований, о чем постоянно говорится. Напряжение между исследователем и практиком в вырабатывающем гипотезы исследовании понятно, если иметь в виду следующее: исследователь обычно не является источником вдохновения, поставляя практику новые полезные и пригодные для практики теории, а только лишь потребителем идей практика, которые он подвергает строгой научной проверке. Исследования идут за практикой, а не наоборот. Функция исследователя состоит скорее в том, чтобы «дискредитировать» практику и применяемые ею теории в смысле модели опровержимости, или же, если это не удается, то максимально их приспособить. «В лучшем случае гипотеза определенного исследования является помещенным в горячую точку узким фрагментом какой-то существующей теории. Сообщения о методах проведения и намерения исследователя по необходимости технические и детализированные, так что другие исследователи могут сделать вывод, что эти результаты направлены на теорию. Итак, нет ничего странного в том, что сообщения исследователей могут предложить практикам слишком мало нового и много того, что не касается в первую очередь практики». (Stiles, 1994, 155). И действительно, вполне очевидно, что практики психотерапии либо совсем не читают исследовательские статьи, либо не рассматривают их как существенные для своей работы (McLeod, 1994). В исследовании Морроу-Бредли и Элиота (Morrow Bradley and Elliot, 1986) опрошенные психотерапевты имели опыт работы в среднем 15 лет, богатый исследовательский опыт и внимательно следили за важными публикациями (75% из них читали за последний месяц исследовательские статьи). Тем не менее все они назвали свой опыт работы с клиентами, супервизиями, собственной терапией и практическими пособиями намного более значимым «источником информации» для своей практики, чем исследова-

тельские статьи. Ханс Штрупп, признанный мастер психотерапевтических исследований, констатировал поэтому, что «исследования психотерапии имеют сравнительно небольшое влияние на клиническую практику — обстоятельство, на которое постоянно жалуются исследователи» (Strupp, 1973, 730). Даже если и существуют некоторые исследовательские работы, хорошо известные практикам психотерапии, то все же «маловероятно, что они сильно влияют на их практику. Психотерапевты и далее будут доверять своему клиническому опыту и своим клиническим учителям. За исключением немногих терапевтических новаций, способ, каким психотерапевты практикуют свою профессию, определяется тем, где они получили образование» (Luborsky, 1972, 125). И далее: «Традиционные факторы, определяющие практический стиль психотерапевтов, базируются не на количественных исследованиях» (S. 126).

Пределы традиционных эмпирически-экспериментальных исследований в психотерапии из-за своей важности на практике и обращения с комплексностью ведут к новой задаче — развивать и применять клинически эффективные стратегии исследования и обучения. Примечательно, что группа ведущих исследователей психотерапии еще в начале 70-х гг. указала на то, что переоценка масштабных клинических исследований уменьшает ценность последних для клинических практиков (Bergin und Strupp, 1972). Тем не менее эта критика не была серьезно принята во внимание в пользу приспособления к идеалу строгой науки — претензия, кото-ройнельзя полностью соответствовать даже в естественных науих. Физик-ядерщик Роберт Оппенгеймер уже в 1956 г. предостерегал от того, чтобы ориентироваться на физику как «трогую науку, которой просто уже не существует, и которая пережила свое время (Oppenheimer, 1956). Таким образщ, пренебрежение исследованием процессов, которое явило<ь попыткой раскрыть механизмы изменений, подле-жащихтерапевтическому влиянию, было вытеснено иссле-дованиши действенности. Очевидно, мотив этого следует искать i непонимании того, как достигается прогресс в естественных науках, а с другой стороны — в предположении, что наук должна заниматься прогнозом и контролем, а не

объяснением. Самое молодое поколение исследователей психотерапии в последние годы усвоило это предположение и избавилось от страха соприкосновения с альтернативными качественными исследованиями. Несмотря на то, как они назывались: ориентированными на открытия или эксплора-тивными, все они являются творческим попытками охватить комплексность терапевтических феноменов во всем разнообразии их перспектив. После доказательства общего осознания психотерапии важно установить детальные и ключевые компетенции у практиков. Близкий к практическому опыту охват механизмов изменений, идентификация критических событий и описание процессуальных состояний и матриц изменений у пациентов являются теми целями исследований, которые имеют непосредственное отношение к практике. Потому что обстоятельство, что какой-то специальный метод психотерапии является эффективным для среднего клиента, имеет небольшую ценность для психотерапевта-практика, занятого вопросом, как быть дальше с тем клиентом, который в настоящий момент сидит перед ним. Постоянное приспособление интервенции и терапевтических действий к изменениям в клиенте, происходящим в каждый момент, является ежедневной задачей психотерапевта. Этот феномен затрагивает те зоны неопределенности, которые характеризуют действия в сложных ситуациях. Задачей исследования тут является идентификация каузальных отношений, или «вариабельных величин», на которые психотерапевт может влиять своими действиями и решениши. «Клиницист хочет помочь в случае ошибок, проблем отклонений от ожидаемого... Ученый надеется сократить перу (слепого) эмпиризма в искусстве, приходя к открытии, что некоторые острые проблемы в этом искусстве могут быть разрешены благодаря пониманию объяснительного принципа, лежащего в их основе (Colby, 1962, S. 75). Наряду с исследованием сложных феноменов супервизия является той учебной ситуацией, которая открывает возможность в том числе и практику идентифицировать те параметры, га которые он сам может влиять, а также совершать продунанные и компетентные действия, касающиеся конкретногсклиента. Супервизия (или различные формы супервизии) сановится

благодаря этому наиболее адекватной стратегией для менеджмента качества. Образование — это та базовая почва, на которой будущий психотерапевт овладевает различными формами обучения, оформления и преодоления терапевтических ситуаций. Практика и супервизия — вот те сферы, которые помогают психотерапевтам рефлектировать изначально сложные неопределенности терапевтической ситуации, сделать их прозрачными и структурировать, для того чтобы установить связь с новыми взглядами, формами переживания ситуации и гибкими возможностями действий в каждом конкретном случае. Таким образом, исследования и супервизия имеют те же сложные цели и основания. И то, и другое предполагает, что компетентная профессиональная практика содержит зерно умения. Это умение является выражение типа знания и понимания ситуации, отличающееся от обычного понимания профессионального (технологического) знания. Здесь нет ничего загадочного, в своем роде это просто. Это соответствует скорее искусству концентрации духа в импровизации, что требует знания качеств и возможностей тех элементов, при помощи и в контексте которых она создается, но не заставляет обращаться к предварительным интеллектуальным операциям (ср. Schoen, 1983, 1987). Ведь сказал же Виктор Рейми: «Психотерапия — это неопределенный метод...»

Литература

Bergin A.E., Strupp H.H. (1972) Changing Frontiers in the Science

of Psychotherapy. Aldine, Atherton, Chicago New York

Colby K.M. (1962) Discussion of Papers on therapist's Constribution.

In: Strupp H.H., Luborsky L. (eds) Research in Psychotherapy, Vol.

II. American Psychoanalytical Association, Washington, pp 95-101

Consumer-Reports (1995, November) Mental Health: Does therapy

help? pp 734-739

Eysenck H.J. (1952) The effects of psychotherapy. An evaluation.

Journal of Consulting Psychology 16: 319-324

Talley F., Strupp H.H., Butler S.F. (eds) (1992) Psychotherapy

Research and Practice. Bridging the Gap. Basic Books, New York

Grawe K. (1992) Psychotherapieforschung am Beginn der neunziger

Jahre, Psychologische Rundschau 43: 132-162

Grawe К., Donati R., Bernauer F. (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Gottingen Bern Toronto

Hutterer R. (1990) Authentic Science. Some Implications of Carl Rogers' Reflections on Science. Person-Centered Review 5: 57-76

Kiesler D.J. (1966) Some myths of psychotherapy Research and the Search for a paradigm. Psychological Bulletin 65: 110-136

Lambert M.J., Bergin A.E. (1994) The effectiveness of psychotherapy. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th edn. Wiley, New York, pp 143-189

Lambert M.J., Shapiro D.A., Bergin A.E. (1986) The effectiveness of psychotherapy. In: Garfield S.L., Bergin A.E. (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior change, 3rd edn. Wiley, New York, pp 157-212

Lambert M.J., Bergin A.E. (1992) Achievments and Limitations of Psychotherapy Research. In: Freedheim D.K. (ed) History of Psychotherapy. A Century of Change. American Psychological Association, Washington, pp 360-390

Luborsky L. (1972) Research Cannot Yet Influence Clinical Practice. In: Strupp H.H., Bergin A.E. (eds) Changing Frontiers in the Science of Psychotherapy. Aldine, Atherton, Chicago, pp 120-127

Luborsky L., Singer В., Luborsky L. (1975) Comparative studies of psychotherapies. Archives of General Psychiatry 32: 995-1008

Mahrer A.R. (1988) Discoverey-oriented psychotherapy research: Rationale, aims, and methods. American Psychologist 43: 694-702

Maling S.M., Howard K.I. (1994) From Research to Practice to Research to... In: Talley P.F., Strupp H.H., Butler S.F. (eds) Psychotherapy Research and Practice, Bringing the Gap. Basic Books, New York

McLeod J. (1994) Doing Counselling Research. Sage, London

Morrow Bradley C, Elliott R. (1986) Utilization of psychotherapy research by practicing psychotherapists. American Psychologist 41(2): 188-197

Oppenheimer R. (1956) Analogy in Science. American Psychologist 11(3): 127-135

Orlinsky D.E., Howard K.I. (1986) Process and outcome of psychotherapy. In: Garfield S.L., Bergin A.E. (eds) Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis, 2nd edn. Wiley, NewYork, pp 233-282

Paul G.L. (1967) Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology 31: 109-119

Raimy V.C. (1950) Training in Clinical Psychology. Prentice Hall, NewYork

Rogers C.R. (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consult Psycho! 21: 95-103

Rogers C.R. (1972) A Research Program in Client-Centered Therapy. In: Brown S.R., Brenner D.J., Science, Psychology and Communication. Teachers College Press, NewYork

Schon D.A. (1983) The Reflective Practitioner. Basic Books, NewYork

Schon D.A. (1987) Educating the Reflective Pracitioner. Jossev Bass Publ, San Francisco

Seligman M. (1979) Erlernte Hilflosigkeit. Urban & Schwarzenberg, Munchen Wien Baltimore

Seligman M. (1995) The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist 50(12): 965-974

Stiles W.B. (1994) Views of the Chasm Between Psychotherapy Research and Practice. In: Talley P.F., Strupp H.H., Butler S.F. (eds) Psychotherapy Research and Practice. Bridging the Gap. Basic Books, New York

Strupp H.H. (1973) Psychotherapy: Clinical Research and Theoretical Issues. Jason Aronson, New York

Strupp H.H., Howard K.I. (1992) A Brief History of Psychotherapy Research. In: Freedheim D.K.. (ed) History of Psychotherapy. A Century of Change. American Psychological Association, Washington, pp 309-334

Stubbs J.P., Bozarth J.D. (1994) The dodo bird revisited: A qualitative study of psychotherapy efficacy research. Journal of Applied and Preventive Psychology (Invited article) 3(2): 109-120

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 418 | Нарушение авторских прав