АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАУЧНОЕ ОСОЗНАНИЕ МЕДИЦИНЫ

Если определять медицину, исходя из ее предмета, как сумму всего известного о познании и оценке заболеваний человека, а также познаний и умений для их лечения, то в таком широком понимании медицины психотерапию можно рассматривать как'ее часть. Однако такое соподчинение становится сомнительным в тот момент, когда медицина определяется не всеохватно, исходя из ее предмета, а только избирательно, относительно методики исследований. Эти исследования за последние 200 лет — исходя из насквозь плюралистических предпосылок — сфокусировались на эмпирично-аналитической методике, то есть те элементы понимания, которые медицина изначально содержала, все более из нее вытеснялись. Вплоть до начала Нового времени медицина осознавала себя как единство науки и философии, она относилась к миру и человеку как самостоятельное целое, тогда как позднее, поддавшись исключительно рациональному направлению и вынеся за скобки субъективный характер больного, все более концентрировалась на сумме признаков своих открытий (ср. Viefhues, 1984).

В то время как в XVII столетии врач (из-за отсутствия других диагностических методов) еще в первую очередь направлял свое внимание на вербальные описания пациентов, уже медицина XVIII столетия с ее ориентацией на учение Ньютона попыталась придать своей практике ту надежность, какую сулила физика. В конце XX столетия для получения информации врачи все чаще применяют «более объективные» методы (ср. Reiser, 1978). Возникновение этих методов соответствует эпистемологическому идеалу западной культуры. Эмпирическое понимание науки, царящее в ней, обещает истинное познание только при помощи органов чувств, а не вследствие размышлений.

С самого начала развитие медицинских технологий было отмечено идеей открыть доступ для восприятия внутреннего содержания тела. Ледер (Leder, 1990) называет эту тенденции

«бегством от интерпретации» (очевидные для невооруженного глаза и не описанные больным симптомы должны интерпретироваться врачом), но также показывает, что попытка заменить герменевтическое декодирование символов прямым, «объективным» восприятием, обречена на провал, потому что даже услышанные при помощи стетоскопа звуки и снятые рентгеновскими лучами изображения должны быть в конечном счете проинтерпретированы. Роль истолкования и понимания часто недооценивается естественными науками и ошибочно отодвигается ими в сферу философских спекуляций; при этом слишком легко упускается из виду, что истолкование, понимание феноменов (либо восприятие органов чувств, либо числовые результаты исследований) является необходимой предпосылкой всех дальнейших шагов в любой научной деятельности, в качестве герменевтического принципа.

Из-за этого неудовлетворенность субъективностью личного восприятия проторила путь все большей математизации медицины, в чем также нашел свое воплощение идеал современной науки. Переведенные на язык цифр, точно и интерсубъективно проверяемые болезни, казалось, приобрели более объективную форму, овладеть которой становилось легче. Исходя из научно-теоретической точки зрения, не надо быть ясновидящим, чтобы указать на то, что даже количественные данные должны подвергаться интерпретации, а увеличивающаяся математизация таит в себе опасность «Misplaced concreteness» (Leder, 1990), где за действительность принимаются абстрактные модели реальности. Это является также точкой приложения для научной критики вообще и критики медицины в частности, к чему мы в этом контексте обращаться не будем.

Изгнание субъекта из современной медицины, догма о том, что в организме не действуют никакие другие силы, кроме физико-химических, является также предметом других естественных наук. Связанное с этим вытеснение философии из лечения создает тот фон, на котором возникла психосоматическая медицина. В ней с самого начала речь шла о возвращении субъекта, о «возвращении одухотворенного тела» (ср. Uexkiill, 1991). Итак, в теоретических выкладках психосоматики мы закономерно находим разделение на естественнонаучный каузально-генетический анализ биомедицины и иде-

ографический дискурс субъективных значений и интенцио-нальных действий. В противовес герменевтическим по своей сути попыткам описать болезнь с точки зрения органов чувств — традиция феноменологии, дизайн анализа и глубинной психологии в психосоматической медицине — теперь однозначно воцарилась биомедицинская, каузально-научная точка зрения с привилегированным доступом к научно-политическим и экономическим ресурсам (Tress, Junkert, 1992).

Далее мы кратко изложим некоторые характеристики понимания исследований, лежащего в основе биомедицины.

В эмпирическо-аналитических науках гипотезы проверяются при помощи наблюдений. Для операционализации нужны правила взаимосвязей, адресованные каждому из примененных в гипотезе наблюдаемых индикаторов. Естественные науки отличаются тем, что эмпирическим фактам могут быть однозначно адресованы теоретические понятия и операции измерения. Так, во многих разделах медицины, а также физики, операции измерения в категориях времени, пространства, массы можно вывести непосредственно из теоретических концепций (Lorenzen, 1968). И хотя в отличие от этого такие центральные для гуманитарных и социальных наук величины, как точка зрения, потребности, эмоции, и нельзя измерить прямо, все-таки в господствующем до сих пор стиле исследований в значительной мере сохраняется логика эксперимента. Это значит, что нужно определять измеряемые переменные, которые подчиняются соответствующим конкретным теоретически имманентным гипотезам или научным повседневным представлениям вкупе с феноменами или процессами, лежащими в их основе. Наконец, определяются операции измерения, но без уверенности в том, пригодны ли имплицированные в них предположения для этих феноменов вообще (Spielhofer, 1995).

Итак, психотерапия и медицина различаются также существующими в них соотношениями между теорией и практикой. В медицине научные открытия зачастую можно прямо внедрить в практику. Мантойфель и Шипек (Manteufel und Schiepek, 1995) характеризируют эту «модель внедрения» следующим образом: некий теоретический принцип проверяется в первичном лабораторно-экспериментальном опыте, включается в результате исследования аналогий в клиничес-

кие связи, испытывается в рамках контрольных экспериментов на предмет действий и побочных действий, а потом, после нескольких ступеней практических испытаний, запускается «в серию». Отношения между психотерапевтической практикой и теориями мы детально рассмотрим в разделе 5.3. Но о том, что это отношение имеет мало общего с моделью внедрения, можно сказать уже сейчас.

В биомедицинских фундаментальных исследованиях, в которых эксперимент, как известно, является безусловно самым важным средством исследований, различные проблемы по этическим соображениям решаются при помощи экспериментов на животных. Похожесть животных и людей на органическом уровне позволяет надеяться на высокую точность этих результатов. Однако то, что для большинства психических заболеваний соответствие в царстве животных просто отсутствует, издавна загоняет психиатрические исследования в тупик. У крысы можно искусственно вызвать ожирение печени, но не шизофрению. Таким образом, медицинские исследования теряют часть своего методического инвентаря, занимаясь психическими феноменами. Именно этим объясняется пограничное положение психиатрии и психосоматики в сфере медицины, а также традиционно широкая распространенность в этих областях феноменологически-антропологических позиций, а также применение иных методов исследования (напр., клинически-биографические подходы). В этом смысле Янцарик (Janzarik, 1994), размышляя об «эвристике и эмпирии в психиатрическом контексте», замечает, что «душевную индивидуальность нельзя удовлетворительным образом охватить при помощи реальных наук. Она требует эвристических подходов, особенно герменевтического метода».

Вследствие революционного, прежде всего общественно-политически мотивированного развития психиатрии в 60-е гг. (причем характерно, что некоторые наиболее заметные сторонники социальной психиатрии вышли из среды феноменологически-антропологически ориентированной психиатрии), можно между строк заметить, что значение биологической психиатрии, фокусированной на органе «мозг» во всех его материальных, физически-биохимических проявлениях, сильно возросло. Принимая в расчет те возможности лечения,

какие открывает такое понимание исследования, это становится вполне понятным. В этом месте следует уточнить, что здесь не утверждается одно моделирование предмета за счет развенчания другого, а лишь указываются их различия.

В конце концов, биомедицинские исследования тоже не отрицают существования психических факторов, правда, подходят к ним очень специфически. Например, для того, чтобы в клинических условиях исключить эффект исследователя или эффект плацебо, создаются условия, при которых исследования проводятся вдвойне вслепую: таким образом проверяется влияние психических процессов на результаты. Психические эффекты расцениваются как помеха при оценке эмпирических открытий, и из-за этого их нужно, так сказать, «устранять» при помощи сложных трюков.

Хотя область интересов биомедицины за последние годы усиленно расширялась в направлении биопсихосоциального спектра, это ничего не изменило в ее естественнонаучной каузально-аналитической методике. В качестве примера здесь можно назвать иммунологические исследования, показавшие заметные изменения в картине лимфоцитов у оставшегося в живых супруга после смерти другого супруга. Субъективное значение конкретной утраты партнера при этом не принимается во внимание. На его место заступает операцио-нализированное в виде Life-Event понятие «овдовения» (ср. Tress, Junkert, 1992). Несмотря на то, что на биомедицинский каузальный анализ влияют психосоциальные обстоятельства, он представляет фундаментально иное понимание науки, чем герменевтический анализ феноменов.

Научное самоосознание клинической психологии без труда связывается со всем тем, что мы только что сказали о традиционной медицине, со всеми вышеописанными проблемами при выработке гипотез, операционализации переменных и оценке субъективности в качестве помехи. Неудовлетворенность номотетическои моделью хотя и имеет свою традицию в психологии, но современная клиническая психология — в тесной связи с медициной — оперирует преимущественно эмпирически-аналитической парадигмой. Большое количество теорий частичных областей психологии, в которых медицина в качестве интенционального действующего лица не фигурирует, а психическое измерение

вместо этого ограничивается тем, что его просто признают, не склонно реконструировать человеческое переживание ин-тенциональности и смысла (ср. Tress, 1988).

3. НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Моделью естественной науки является классическая физика, в основании которой лежит догматический реализм: согласно ему, не бывает осмысленных высказываний о материальном мире, которых нельзя было бы объективировать. В позитивистском смысле противопоставление нерешенного и фактического является критерием для распознавания метафизики и науки; субъект в процесс познания не включен.

Квантовая теория и соотношение неопределенности Гейзен-берга сильно расшатали позиции позитивизма в физике. Согласно Нильсу Бору, координата и импульс микрочастицы в квантовой теории сопряжены друг с другом: определенность места исключает определенность импульса и наоборот. В смысле классической физики оба эти свойства должны определяться одновременно и в своих взаимосвязях. Неопределенность (размытость) же является следствием этой сопряженности.

Вейцзекер (Weizsacker) указывает, что состояние одного объекта включает свойства, обозначаемые разными понятиями и измеряемые каждое в отдельности при помощи различных измерительных инструментов. Порядок измерения, определяющий место электрона, исключает такой порядок измерения, при котором одновременно измерялся бы импульс этого электрона. Вследствие выбора порядка измерения в процесс включается и исследователь в качестве субъекта.

Подводя итог, что сопряженность указывает на взаимозависимые, взаимодополняющие, но взаимоисключающие в смысле одновременной регистрации шаги (чем точнее я определяю одно качество определенного состояния, тем более приблизительным становится другое качество этого состояния), мы увидим, что интерпретация квантовой механики вынуждает нас к новой рефлексии проблематики тела и Души (ср. Weizsacker, 1972). Каузальный анализ биологических, а также биопсихосоциальных связей и герменевтический анализ феноменов в рациональности их смысла фокусируются на сопряженных качествах, причем, по причинам

познавательно-теоретическим, каждая иная позиция может восприниматься только приблизительно.

Исследуя пациента обычными позитивистскими методами, врач по необходимости теряет из поля зрения душевное измерение, при этом обращая внимание на такие свойства больного органа, которые можно объективировать, вместо того, чтобы герменевтически понимать смысловую рациональность больного. Исходя из только что изложенного понимания сопряженности, это не должно означать, что он отрицает это душевное измерение, а только то, что его нельзя выявить при помощи методов этого врача, из-за чего оно так и остается недетерминированным. Если же врач сделает выбор в пользу сосредоточенности на душевном измерении болезни, то состояние пациента опять-таки будет уловлено лишь отчасти, потому что в этом случае соматическая позиция будет восприниматься без надлежащей определенности (ср. Kuppers, 1992).

Поскольку функционально-каузально-аналитический и интенционально-герменевтический подходы в эпистемологическом смысле являются почти независимыми уровнями познания, а объяснения существуют только на одном уровне «пусть психолог-исследователь откажется от желания охватить человека во всех его измерениях одновременно, к тому же в рамках одной исследовательской программы» (Juttemann und Thoma, 1987). Конечно же, того же самого следует требовать и от исследователя медицины.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 424 | Нарушение авторских прав