АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СООТНОШЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И НАУКИ

До сих пор речь шла об определенном понимании науки в психотерапевтических исследованиях. Естественно, можно было бы прийти к идее, чтобы и саму психотерапию рассматривать как науку. Фрейд, например, понимал психоаналитическое лечение не только как терапию, но и как процесс научного познания, как возможность сделать открытия в душевной жизни человека. Это было возможно потому, что психоанализ с самого начала был чем-то большим, нежели просто психотерапевтическим методом, он был также теорией личности и патологии и важным инструментом герменевтических исследований (напр., Fischer, 1989). Во времена зарождения поведенческой терапии терапевтический процесс рассматривался как отдельный случай эксперимента (напр., Shapiro, 1961). Величины показателей специально изменялись, для того чтобы достичь предполагаемых изменений в поведении. Однако позже Вестмайер (Westmeyer, 1976) ясно показал, насколько мало психотерапевтическая практика подходит для проверки научных теорий. Необходимые условия идеализации, как правило, почти не выполняются. Исследования акций, а также системные подходы к терапии — это третий пример -представляют такую концепцию исследований, которая пытается обойтись без дуалистического разделения на предмет и метод, субъект и объект.

Процесс познания она переводит в систематическую саморефлексию действующих в практике лиц: практика и интегрированные в нее фрагменты рефлексии в качестве науки.

Помимо всех этих примеров, определение психотерапии как науки или научной дисциплины похоже, как мне кажется, на недопустимое короткое замыкание. Ведь психотерапией никто не занимается в первую очередь из чистого интереса к познанию, а из интереса к изменению; познание является тут неким «побочным продуктом» практической работы. Имеются все основания для того, чтобы вывести сомнение в научном характере психотерапии на еще более высокий уровень, поскольку сомнительно даже то, что психотерапия, которая сама не наука, или же наука только при некоторых определенных условиях, является по крайней мере применением науки. Против понимания психосоциальной практики как технологии, то есть как применения определенных положений согласно традиционной модели, существуют не только научно-теоретические аргументы (Westmeyer, 1979; Schiepek, 1988, Manteufel und Schiepek, 1995; Reiter, 1995). И практический опыт, и личное самосознание многих коллег едва ли направлено на применение науки или технологии. Технологическое понимание психотерапии для большинства практиков на сегодняшний день - в отличие от пионерской фазы поведенческой терапии 70-х гг. -уже не является привлекательным.

По моему мнению, наука следует за практикой, а не наоборот. Психотерапевтические исследования только подтверждают правильность уже ранее существовавших форм практики⁴. Исследование и формирование теории существуют скорее в описательном и реконструктивном, а не в пре-

⁴ Впрочем, это не так просто, как звучит. Во-первых, обширные труды, составленные, например, Граве, Донати и Бернауэром (1994), подвергались внутри научной, напр., методической критике. Неизвестно, насколько истинные заключения можно из них вывести. Во-вторых, неминуемо возникает этическая проблема, когда из фактов делают норму, например, по историческому описанию проводившейся десятилетиями практики и состояний выводится норматив, как вести эти описания в будущем. В-третьих, наука в очень редких случаях дает прямую легитимацию; она достигается окружной дорогой, через политику, через определенные властные структуры (напр., законы, союзы организаций, финансовые возможности).

скриптивном режиме. Впрочем, этого от них никто и не требует. Я считаю, что ученые, диктующие практикам (напр., в виде учебников терапии), что последние должны делать, не делают ничего хорошего ни для практической реализации, ни для внешней или внутренней пользы. При этом я исхожу из собственного опыта (Schiepek, 1984, Mackinger, 1984; см. также дискуссию об учебниках по поведенческой терапии, продолжающуюся вот уже несколько лет). Функции, которые теоретические модели исполняют для психотерапевтической практики, не являются ни указательными, ни нормативными. Они скорее служат для того, чтобы упрощать сложность, предлагать практикам возможности идентификации, давать эвристически плодотворные импульсы, критиковать практику, облегчать коммуникацию и обмен (Manteufel und Schiepek, 1995). Из зазора между теорией и практикой, на который традиционно жалуются, с такой точки зрения может возникнуть полезная для практики дополнительная ценность. Польза теории для практики появляется не из-за их идентичности, а из-за их разнообразных отличий. Определенную форму практики можно объяснить при помощи нескольких теоретических концепций, в свою очередь определенная теория допускает, как правило, несколько вариантов практики. Уже хотя бы по этой причине отождествление науки и практики (в нашем случае: психотерапии) является непродуктивным.

К этому следует добавить и то, что, как известно, психотерапевтические формы практики являются чрезвычайно разнородными и не содержат никакого определенного научного метода. Правда, бывают и обоюдные заимствования, например, между психоанализом и диалектически-герменевтическим методом (см. Fischer, 1989), или же между поведенческой терапией и объективной, преимущественно линеарной эмпирией (напр., наблюдение за поведением в комбинации с традиционной статистикой), или между когнитивной терапией и стимулирующим видеоповтором, либо устными или письменными методами вопроса (интервью, анкеты). Тем не менее эти контакты не являются ни обязательными, ни постоянными. Все это может стать интересным, если начать «гладить против шерсти», то есть, например, исследовать процессы

переноса и контрпереноса в соответствии с инструкциями поведенческо-терапевтического тренинга, или же взаимосвязь психофизиологических или психобиологических процессов у клиента и терапевта в психоаналитическом интервью (напр., Redington und Reidbord, 1992), или же изучать семейную интеракцию клиента в индивидуальном режиме и т. п. То обстоятельство, что психотерапевтические практические концепции, собственно, не содержат или не обязательно требуют каких-то определенных исследовательских концепций, что и здесь царящее многообразие, способствует творческому научному подходу, который, в конечном итоге, позитивно влияет и на практику. Поэтому бронирование психотерапии для какого-то определенного понимания науки (напр., психотерапия — это биографически-герменевтическая исследовательская концепция, приводящая в согласие медицинские и естественно-эмпирические аспекты) не может считаться особенно удачным и, безусловно, не может служить для достижения консенсуса, тем более что сами критерии разделения научных концепций являются очень сомнительными (напр., старое разделение на гуманитарные и естественные науки, ср. Mainzer, 1994; Schmidt, 1995).

В конце концов, нет никакой причины, по крайней мере сейчас, чтобы психотерапия беспомощно цеплялась за результаты психотерапевтических исследований, так как на самом деле совершенно определенных знаний или окончательно опровергнутых предположений существует очень немного. Актуальные исследования без конца меняют картину результатов. Единственно надежным фактом является только то, что психотерапия действует, то есть при большинстве психических расстройств и проблем более полезна, чем ее отсутствие (напр., так называемая «спонтанная ремиссия»), что, возможно, не все терапевтические подходы не ко всем расстройствам и не во всех контекстах одинаково эффективны (см. Grawe, 1992), что терапевты-немедики во многих проблемах действуют весьма эффективно (во всяком случае, так же эффективно, как и профессиональные терапевты, см. Gunzelmann, Schiepek und Reinecker, 1987), что в отношениях между терапевтом и клиентом следует усматривать центральный аспект психотерапевтической динамики и, наконец, что эта динамика функционирует не как-либо инвариантно и однофакторно, а как про

дукт сложной системы познания, эмоций, интерактивно-коммуникативных процессов и условий контекста (ср. Generic Model of Psychotherapy, Orlinsky, Grawe and Parks, 1994). Конечно же, есть и будут попытки считать то или иное открытие неотрицаемым. Однако, зная о тысячах открытий психотерапевтических исследований (см., напр., Bergin and Garfield, 1994; Mahoney, 1991), я не претендую здесь ни на полноту перечисления тех тезисов, с которыми я согласен, ни на установление их иерархии в соответствии с критерием эмпирической проверенности. Я хотел бы только изобразить исследуемый пейзаж: он похож на дельту реки — многочисленные ответвления рукавов, более или менее широких или узких, быстрых или медленных, с течениями и противотечениями, с ответвлениями и впадениями, во многих местах застои воды, некоторые уже почти отрезанные и пересохшие, другие же питаются новыми притоками, оживают и разливаются. Основой этой структуры разветвлений является не только практическая разнородность, но и теоретическое разнообразие и непоследовательность. Важны именно эти несогласованности, ибо именно они мешают устранению разногласий между определенными подходами с помощью простых следствий или прямых сравнений.

4. ВОЗМОЖНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Практика психотерапии не носит научность с собой в простом чемоданчике. Если психотерапия хочет укрепить свою независимость, поднять свой общественный статус, улучшить свое качество при помощи научных исследований, она должна избрать соответствующую научную программу. Этого выбора не удастся избежать до тех пор, пока рядом будет существовать некая другая методика терапии, другой образ человека, иное понимание психотерапии, некая отличная от других исследовательская концепция. Убедительные на первый взгляд взаимосвязи, такие, как биографически-идеографически-качественный подход к психотерапии, номотетически-естественнонаучно-количественный подход к медицине, при ближайшем рассмотрении бесслед-

но тают под влиянием примеров иного типа (напр., количественно-эмпирическая программа исследований психотерапии, в первую очередь поведенческой).

Пригодной тут могла бы стать такая научная программа, которая оказалась бы способной реагировать на комплексность и динамику психотерапевтических процессов, как при создании моделей, так и эмпирически, и не стала бы игнорировать или затенять этот центральный аспект. Эта программа должна быть готовой к тому, что взаимодействие психических, биологических и социально-интерактивных процессов является чрезвычайно сложной комплексной системой, не подлежащей управлению извне, как «тривиальная машина» (механизм «вход — выход»), а также лишь очень ограниченно поддающейся прогнозированию. Системы же такого рода проявляют способность к самоорганизации, то есть к переходам с одного уровня порядка на другой, что имеет основное значение для психотерапевтических процессов. Для описания таких процессов самоорганизации необходимы качественные и количественные методы. То есть нет никакого резона сталкивать между собой качественные и количественные подходы, так же как и не имеет смысла рассматривать идеографические и теоретические модели как противоречия с точки зрения определенной претензии на обобщение. Наоборот, разные методы моделирования могут скорее взаимно дополнять друг друга в разных фазах процесса исследования для разрешения различных вопросов. Для этого в исследовательской парадигме существует много методов моделирования (Schiepek, 1991).

Подлинное понимание психотерапевтических процессов порождает необходимость в таких теориях, которые можно «привести в движение» в виде компьютерных симуляций. При таких условиях возможна непосредственная интеракция с этими динамическими процессами, которая могла бы по крайней мере создать у пользователя впечатление о значении нелинеарности и хаоса в мире психотерапии. Все предположения об отдельных линеарных связях (напр., гипотезы интервенции) изменяются не только по степени, но и качественно, едва попав сложные взаимосвязи влияний и следствий (ср. хотя бы Dorner, 1983).

В современных теориях систем, особенно синергетики и теории хаоса, было создано много нелинеарных методов анализа, позволяющих выявить порядок в хаосе эмпирических временных последовательностей в психотерапии (Schiepek und Strunk, 1994; Sciepek, Strunkund Kowalik, 1995). Нелинеарная методика решающим образом дополняет линеарную (напр., сравнение средних показателей моделей «ARIMA») особенно после того, как стал доступным метод анализа нестационарных процессов. Если самоорганизация в психотерапии действительно играет ведущую роль, как свидетельствуют современные теории психотерапии (напр., Schiepek, 1991; Kruse et al., 1992; Schneider, 1992; Schiepek, Fricke und Kaimer, 1992), то исследования уже не смогут обходиться без нелинеарности и нестационарности. Существенным для системно-теоретического исследования психотерапии является если не взаимозависимость, то по крайней мере сравнение между теоретическими моделями реализируемых процессов, напр., в виде компьютерных симуляций, и эмпирическими описаниями процессов, напр., в виде временной последовательности психических, социальных и биологических динамик.

С точки зрения содержательности, исследования по психотерапии за последние годы, наряду со значением формирования отношений между терапевтом и клиентом, а также в их контексте, все более концентрировали свое внимание, напр., на организациях и системах взаимопомощи, партнерских, семейных, профессиональных и экологических жизненных связях клиентов. Понятно, что эти аспекты важны и на практике, так что гуманистично-экологические или системные концепции науки и практики являются здесь наилучшим взаимодополнением (напр., в сфере групповой терапии клиент центрированного активирования ресурсов, модеративных техник поощрения кооперации, развития и организации учреждений психосоциальной помощи и т. д). Что же касается предоставления образования, то тут мы тем более сталкиваемся с необходимостью предоставления системных знаний, то есть интердисциплинарно связанного практического и научного обхождения со сложными психосоциальными системами. Кстати, такая «системная компетентность» предусматривает возможность (конструктивного) общения с самим со-

бой (ср. «Заботу о себе» Фуко). Это означает, что надлежащая научная программа психотерапии должна содержать также концепции развития и оценки образовательных планов (ср., напр., «Контекстуальный самоопыт» и метод плановых и системных игр, Manteufel und Sciepek, 1994).

По моему личному мнению, организационные и финансовые инвестиции в такую научную программу вполне бы себя оправдали.

Литература

Badke-Schaub P. (1995) Kleingruppen und die Bearbeitung komplexer Szenarien. In: Langthaler W., Schiepek G. (Hrsg) Selbstorganisation und Dynamik in Gruppen. LIT-Verlag, Mtinster, S. 222-235

Bergin A.E., Garfield S.L. (eds) (1994) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th edn. Wiley, New York

Dorner D. (1983) Empirische Psychologie und Alltagsrelevanz. In: Jutteniann G. (Hrsg) Psychologie in der Veranderung. Beltz, Weinheim, S. 13-29

Fischer G. (1989) Dialektik der Veranderung in Psychoanalyse und Psychotherapie. Asanger, Heidelberg

Foucault M, (1976) Histoire de la Sexualite I. La Volonte de Savoir. (Deutsch: Sexualitat und Wahrheit I. Der Wille zum Wissen. Suhrkarnp, Frankfurt/Main, 1992)

Gehm T. (1995) Selbstorganisierte Untersuchungsdesigns in der Kieingruppenforschung. Oder: Warum nicht Chaos mit Chaos angehen? In: Langthaler W., Schiepek G. (Hrsg) Selbstorganisation und Dynamik in Gruppen. LIT-Verlag, Monster, S. 3-37

Grawe K. (1992) Psychotherapieforschung zu Beginn der neunziger Jahre. Psychologische Rundschau 43: 132-162

Grawe K., Donati R., Bernauer F. (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Gottingen

Gunzelmann Т., Schiepek G., Reinecker H. (1987) Laienhelfer in der psychosozialen Versorgung: Meta-Analysen zur differentiellen Effektivitat von Laien und professionellen Helfern. Gruppendynamik 18(4): 361-384

Keupp H. (1987) Eine Gesellschaft im Umbruch — Das "psychosoziale Projekt" im Umbruch? In: Keupp H.: Psychosoziale Praxis im gesellscnaftlichen Umbruch. Sieben Essays. Psychiatric Verlag, Bonn, S. 13-54

Kruse P., Stadler M., Pavlekovic В., Gheorghiu V. (1992) Instabibt and Cognitive Order Formation: Self-organization Principles

Psychological Experiments and Psychotherapeutic Interventions. In: Tschacher W., Schiepek G., Brunner E.J. (eds) Self-organization and Clinical Psychology. Springer, Berlin, pp. 102-117

Luhmann N. (1987) Soziologische Aufklarung IV: Beitrage zur funktionalen Differenzierung der Gesellschaft. Westdeutscher Verlag, Opladen

Mackinger H. (1984) Sind Rahmenbedingungen Randbedingungen? Uberlegungen zum Bereich stationarer Psychotherapie. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 16(4): 543-552

Mahoney M.J. (1991) Human Change Processes. The Scientific Foundations of Psychotherapy. Basic Books, New York

Mainzer K. (1994) Quanten, Chaos und Selbstorganisation.

Philosophische Aspekte des physikalischen Weltbildes. In: Mainzer

K., Schirmacher W. (Hrsg) Quanten, Chaos und Damonen. BI

Wissenschaftsverlag, Mannheim, S. 21-72

Manteufel A., Schiepek G. (1994) Kontextuelle Selbsterfahrung und

Systemkompetenz. In: Laireiter Т., Elke G. (Hrsg) Selbsterfahrung in

der Verhaltenstherapie. DGVT, Tubingen, S. 57-79

Manteufel A., Schiepek G. (1995) Das Problem der Nutzung

moderner Systemtheorien in der klinischen Praxis. Zeitschrift fur

Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie 43 (4)

Orlinsky D.E., Grawe K., Parks R. (1994) Process and Outcome in Psychotherapy — noch einmal. In: Bergin A.E., Garfield S.L. (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th edn. Wiley, New York, pp 270-376

Rappaport J. (1985) Ein Pladoyer fur die Widerspriichlichkeit: Ein sozialpolitisches Konzept des "empowerment" anstelle praventiver Ansatze. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 17: 257-278

Redington R.J., Reidbord S.P. (1992) Chaotic Dynamics in

Autonomic Nervous System Activity of a Patient during a

Psychotherapy Session. Biological Psychiatry 31: 993-1007

Reiter L. (1995) Das Konzept der "Klinischen Nutzlichkeit".

Zeitschrift fur systemischeTherapie 13(3): 193-211

Ruger B. (1994) Kritische Amnerkungen zu den statistischen

Methoden in "Grawe, Donati und Bernauer: Psychotherapie im

Wandel. Von der Konfession zur Profession". Zeitschrift fur

Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse 40: 369-383

Schiepek G. (1984) Praxisforschung in stationaren psychosozialen

Einrichtungen. AVM-Verlag, Salzburg

Schiepek G. (1988) 1st Psychotherapie als Technologie rekonstruierbar?

Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 20(1): 5-7

Schiepek G. (1991) Systemtheorie der Klinischen Psychologie. Vieweg, Braunschweig

Schiepek G. (1992) Zum Selbstverstandnis okologischer Psychiatrie im Kontext der Postmoderne. In: Gross J., Andresen В., Stark T.M. (Hrsg) Mensch-Psychiatrie-Umwelt. Psychiatrie-Verlag, Bonn, S. 47-68

Schiepek G. (1995) Ausbildungsziel: Systemkompetenz. Klinische Professionalitat auf der Grundlage moderner Systemwissenschaft unter Berucksichtigung des Konzepts der Allgemeinen Psychotherapie. In: Reiter L., Brunner E.J., Reiter-Theil S. (Hrsg) Von der Familientherapie zur systemischen Perspektive (2. vollig uberarbeitete Auflage). Springer, Berlin (im Druck)

Schiepek G., Fricke В., Kaimer P. (1992) Synergetics of Psychotherapy. In: Tschacher W., Schiepek G., Brunner E.J. (eds) Self-Organization and Clinical Psychology. Springer Series in Synergetics, vol. 58. Springer, Berlin, pp. 239-267

Schiepek G., Strunk G. (1994) Dynamische Systeme. Grundlagen und Analysemethoden fur Psychologen und Psychiater. Asanger, Heidelberg

Schiepek G., Kuppers G., Mittelmann K., Strunk G. (1995) Kreative Problemloseprozesse in Kleingruppen. In: Langthaler W., Schiepek G. (Hrsg) Selbstorganisation und Dynamik in Gruppen. LIT Verlag, Munster, S. 236-255

Schiepek G., Strunk G., Kowalik Z.J. (1995) Die Mikroanalyse der Therapeut-Klient-Interaktion mittels Sequentieller Plananalyse. Teil II: Die Ordnung des Chaos. Psychotherapie Forum 3(2): 87-109

Schmidt S.J. (1996) "Wirkliche Realitat ist immer unrealistisch" (Franz Kafka). Konstruktivistische uberlegungen zur Empirie. Manuskript, Universitat GH Siegen

Schneider H. (1992) Theories of Self-organizing Processes and the Contribution of Immediate Interaction to Change in Psychotherapy. In: Tschacher W., Schiepek G., Brunner E.J. (eds) Self-organization and Clinical Psychology. Springer, Berlin, pp. 268-282

Shapiro M.B. (1961) The Single Case In Fundamental Clinical Psychological Research. British Journal of Medical Psychology 34: 255-262

Tschuschke V., Kachele H., Holzer M. (1994) Gibt es unterschiedlich effektive Formen von Psychotherapie? Psychotherapeut 39: 281-308

Westmeyer H. (1976) Verhaltenstherapie: Anwendung von Verhaltenstheorien der kontrollierten Praxis? In: Gottwald P., Kraiker C. (Hrsg) Zum Verhaltnis von Theorie und Praxis in der Psychologic DGVT, Tubingen, S. 9-31

Westmeyer H. (1979) Die rationale Rekonstruktion einiger Aspekte psychologischer Praxis. In: Albert H., Stapf K.H. (Hrsg) Theorie und Erfahrung. Klett-Cotta, Stuttgart, S. 139-161

Элизабет Вагнер

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК НАУКА, ОТЛИЧНАЯ ОТ МЕДИЦИНЫ

1 О ПСИХОТЕРАПИИ, АЛИСЕ В СТРАНЕ ЧУДЕС И ПРЕПОДАВАНИИ РЕЛИГИИ

Возможно, несколько странно писать во вступлении о том, о чем не должна идти речь в статье, но поскольку дискуссия о научном характере психотерапии зачастую довольно противоречива в рассмотрении претензий или результатов эмпирических психотерапевтических исследований, которые изучают эффективность психотерапии, считаю уместным посвятить сначала несколько слов этим последним. Тем самым удастся провести разграничение, после чего обратиться к научно-теоретическим рассуждениям о том, наукой какого типа можно считать психотерапию. Строгое разделение этих уровней дискуссии я считаю необходимым, хотя сознательно избранные аргументы из научно-теоретической дискуссии и отдельные опыты из эмпирических outcome-исследований вполне могли бы обогатить по мере надобности другие уровни дискуссии.

Доказательство эффективности психотерапии преобладало в первой фазе психотерапевтических исследований и служило главным образом общественной легитимации этой новой формы лечения. Важным исходным пунктом для этой первой фазы был провокационный тезис Айзенка, будто бы психотерапия не более действенна, чем ее отсутствие, который он вывел из сравнения эффекта психотерапии со спонтанной ремиссией. Этот тезис был однозначно опровергнут не только неисчислимым количеством исследований эффективности, но и более внимательным анализом оригинальных данных Айзенка (с целью обзора см. Tschuschke et al., 1994), так что тотальное сомнение в эффективности психотерапии отсылалось появлявшимися более новыми данными «в сферу необразованности» (Kachele und Kordy, 1992). Точка зрения Люборского «все победили и все должны получить приз» в качестве краткой формулировки того результата, что для

различных методов психотерапии были замечены квантитативно одинаковые эффекты, принесла кратковременное ослабление напряжения, которое было вновь нарушено казалось бы четким упорядочением Бернских исследований (Grawe et al., 1994) и их конкретными политическими последствиями, в первую очередь в Швейцарии и Германии.

Вместо того чтобы конкретно прибегнуть к многочисленным критическим аргументам, обращенным против методов Граве и его выводов, которые широко публиковались, я хотела бы обсудить это на метафорическом уровне, заданном Люборским его цитатой «все победили и все должны получить приз»: Алиса, Мышь, Утка, Попугай, Сова, маленький Орел, обезьянка, два краба, две морских свинки и Додо выбираются, промокшие до костей и озябшие, из Слезного озера и спорят о том, как им лучше всего обсохнуть. На все возражения Алисы Попугай отвечает: «Я старше тебя, поэтому знаю лучше», — но при этом избегает конкретных предложений. (К вопросу, можно ли в актуальном положении психотерапевтических школ найти соответствие этой позиции, я подробнее обращаться не хочу.) После того, как «сухая» история, которую рассказала Мышь, нисколько не помогла процессу высыхания, Додо предлагает «концентрическую конкуренцию»: чертит беговой круг и приказывает всем остальным занять позиции в разных точках дорожки. Команда «На старт, внимание - марш!» отсутствует, каждый бежит, когда ему захочется, и останавливается, когда ему придет в голову, так что никто толком и не знает, когда заканчивается состязание.

Этот сценарий чрезвычайно напоминает вид Бернских исследований. Разные школы психотерапии в разные моменты времени и с различной интенсивностью начали эмпирические исследования терапевтических исследований. Но это толь ко в стране чудес соревнования через некоторое время зака] чиваются (а все уже обсохли) финальным свистком Додо его решением: «Все выиграли и каждый получит приз».

Однако мне хотелось бы сохранить определенную диета] цию от мнения, что оценочное исследование является деле чести отдельных психотерапевтических направлений. Исслед вания психотерапии являются общественной и - посколь речь идет о лечении больных и страждущих — этической нео

ходимостью. Применять не проверенные в действии методы лечения больных означало бы политическую и этическую безответственность. Я глубоко убеждена, что психотерапевтические методы, выходящие за рамки узкого круга сторонников в смысле общности веры, если только они претендуют на место в системе ухода за больными (напр., в виде претензии на оплату из бюджета), должны пройти эмпирический контроль своей действенности. При этом как отдельные психотерапевтические исследования, так и оценки в метаанализах должны соответствовать современному уровню оценочных исследований, а также принимать во внимание специфические характеристики соответствующих психотерапевтических методов, чтобы избежать зависимых от определенных школ исследовательских артефактов. Итак, с научно-теоретической точки зрения совсем не странно, если поведенческая терапия, конкретно нацеленная на изменение наблюдаемых образцов поведения, может лучше всего доказать эти изменения именно в оценке терапевтических эффектов. Поэтому первым шагом должно стать определение «успеха терапии», который следует измерять в соответствии с психологической терминологией отдельной психотерапевтической школы, вместо того, чтобы измерять то, что измерить легче всего.

Различная «эпистемологическая приближенность» определенного терапевтического метода к общепринятому эмпирическому дизайну может повлиять на результаты измеряемых терапевтических эффектов. Так, например, часто считается, что психоаналитическая ориентация мало соотносится с «контролируемой действительностью исследований» (ср. Leuzinger-Bohleber, 1987). Однако это отнюдь не освобождает терапевтические методы, находящиеся на большей дистанции от позитивистского самопонимания, от обязанности дифференцировать концепции подходов оценки, соотносимых с разными познавательно-теоретическими основами и оценочными подходами (ср. House, 1980). Если бы развитие отдельных культур лечения происходило наряду с развитием соответствующих предмету культур исследования, Бернское исследование дало бы совсем другие результаты. В этом смысле я понимаю и Кехеле, когда он хочет задать вопрос, почему существует столь мало системных натуралистических оценок длительных ^и высокочастотных психоанализов, «ответственным лицам

психоаналитических образовательных учреждений и заведующим кафедрами психоанализа» (ср. Kachele, 1995).

Прежде чем покинуть территорию outcome-исследований, я хотела бы еще раз со всей определенностью указать на то, что при оценочных исследованиях речь идет о применении эмпирического социального исследования к предмету психотерапии (оценочные исследования проводятся по многим образовательным и социально-политическим программам), однако ничего не говорится о научном характере психотерапии. Если оценить эффект преподавания религии ученикам средних школ, то это тоже ничего не даст для объяснения научного характера теологии.

Центральным же предметом этой статьи должен стать научный характер психотерапии при ее отличии от медицины. Фрейд и известные исследователи после него настаивали на заявлении, что в случае психотерапии мы имеем дело с «естественной наукой о душевной жизни» (Hartmann, 1927), и надеялись, что все научные теории, в том числе и психотерапевтическую, когда-нибудь можно будет свести к микрофизической. Хабермас назвал попытку Фрейда мерить психотерапию масштабами естественных наук «сциентическим недоразумением» и показал, что вследствие такого психоаналитического приведения доказательств слишком мало осталось от ее методической самостоятельности.

Не имея намерения детально описывать продолжающиеся научно-теоретические дебаты о психоанализе, я все-таки хотела бы одной фразой изложить этот центральный конфликт. Если понимать психоанализ в духе позитивизма преимущественно как объяснительную науку, то это может тормозить развитие самостоятельной, ориентированной не биологически исследовательской практики. Если же радикализировать герменевтическую точку зрения, настаивая на обосновании психоаналитического познания, опирающемся исключительно на психологию понимания, то это будет означать завершение интерсубъективного научного диалога и из-за отказа от проверки гипотез приведет к самодостаточности такого понимания, которое самоутверждается только в очевидности (ср. Thoma und Kachele, 1973).

Далее я хотела бы обратиться не к взвешиванию соотношения понимающих и объясняющих частей психоанализа

или психотерапии в целом (хотя мы еще встретимся с этой центральной фигурой мышления), а заняться вплотную вопросом, насколько психотерапия в научно-теоретическом дискурсе отличается от медицины, и насколько она в своих теоретических основах и терапевтическом понимании деятельности достигла такой самостоятельности, которая уже не позволит рассматривать психотерапию как субдисциплину медицины. Не нужно иметь много фантазии, чтобы разглядеть важность этого разделения, принимая в расчет со-словно-политические интересы, ставящие под сомнение привилегированный доступ врачей к психотерапии, напр., в виде более низких образовательных стандартов и лучших условий при оплате из бюджета.

С этой целью следует в первую очередь противопоставить научное самоосознание медицины научному самоосознанию психотерапии. Не надо в этой связи специально обращаться к тому, что как медицина, так и психотерапия в своей общественной релевантности не могут рассматриваться только как науки. Врач, делающий прививки от энцефалита, так же мало занимается наукой, как и психотерапевт в конкретной ситуации лечения. Хотя применение профессиональных знаний для решения проблем имеет большое значение как для медицины, так и для психотерапии, но является признаком не науки, а ремесла. Для того, чтобы можно было говорить о науке, «знания должны создаваться» при помощи какого-то конкретного метода, либо при помощи создания и проверки гипотез в пределах экспериментальных правил, либо при помощи дескриптивных и понятийно-концептуальных обработок непосредственных клинических опытов.

Во второй части будет исследоваться вопрос о том, надо ли, принимая в расчет различные эпистемологические позиции, антропологические модели и нозологические классификации отдельных школ психотерапии, ожидать здесь общего научного самоосознания, которое выходило бы за пределы отдельных направлений. Делается попытка ответить на воп-Рос, как по поводу концептуализации факта познания, так и по поводу сферы клинических теорий, отличается ли разница между психотерапией и медициной качественным образом от Разницы между отдельными школами психотерапии. Затем Осуждается психотерапия в состоянии, витающем между

идеографическим и номотетическим самоосознанием. И наконец изображаются тенденции к развитию общего научного и исследовательского самоосознания в психотерапии.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав