 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Научная работа в психотерапииИтак, в чем состоит научность психотерапевтических теорий, что является альтернативой попперовскому критерию фальсифицируемое™? Чем характеризуется научная деятельность в сфере психотерапии? Прежде всего мне важно провести четкое разграничение между психотерапевтической компетенцией и научной работой. Сначала о компетенции: психотерапевтическая работа выходит далеко за пределы применения профессиональных знаний, которые необходимы в случае врача, юриста или механика, тем не менее и этот аспект не следует забывать. Необходимое в психотерапевтической ситуации чуткое понимание требует чего-то большего, чем чуткость, которой мы ожидаем, скажем, от искусствоведа — а именно компетентности в отношениях. В отличие от текстово-герменев-Тической постановки проблемы, психотерапевт должен развивать свою способность к чуткому пониманию в отношениях, которые часто отражают патологические наклонности клиента (идеализация, обесценивание, желание симбиоза и т. п.). Наряду с существующими психотерапевтическими знаниями и компетентностью в отношениях хорошего психотерапевта отличает еще одна способность, которую наиболее метко можно определить заимствованным из сферы музыки термином: «тонкий слух» для «мелодий решений и изменений», «чувство ритма» для терапевтического процесса. Я действительно считаю, что определенные решения, например, периодические переходы от абстракции к конкретизации, отвечают скорее «музыкальности» терапевта, чем каким-то теоретически обоснованным постулатам в конкретных случаях. Независимо от всех этих критериев психотерапевтической компетенции отдельные психотерапевты также используют научные подходы. Наряду с исследованиями эффектов психотерапии, к которым мы тут обращаться не будем, особенно высокой оценки заслуживает понятийно-концептуальная работа, при которой идет речь о теоретической проработке конкретного клинического опыта. Мозер (Moser, 1989) анализирует процессы возникновения теорий и различает в психотерапии такие шаги: в процессе толкования генерируются мини-теории, которые являются индивидуально-специфическими моделями очень сложной ситуации интеракции. Таким образом, на этом первом шаге происходит подчинение замеченных феноменов ранее оформленным связям, которые исходят либо из специфической клинической теории, либо из каждодневного знания терапевта, что и можно назвать «восприятием сквозь очки терапевта». Итак, этот первый шаг генерализации касается формулирования «неиндивидуальных конденсированных метафор», которые являют собою «наглядный, нарративный предварительный этап уровня концептуализации». Дальнейшая генерализация посредством формулирования концепций (в случае психоанализа, например, защита, «Сверх-Я», нарциссизм) к теоретическим моделям, которые внедряют формальную систему, для того, чтобы сделать наглядными структуры и отношения объединений концептов. Каким бы консистентным ни было это изображение развития теорий, все же оно кажется мне скорее (так же как и принцип фальсифицируемое™ классического рационализма) танцевальной школой мышления, в качестве того, как оно могло бы в самом деле отобразить фактический контекст возникновения психотерапевтических теорий. В действительности этот переход между разными этапами генерализации и абстракции осуществляется, вероятно, более скачкообразно и намного менее логически-дисциплинированно. Многие авторы пребывают в рефлексии своей терапевтической работы на определенном уровне абстракции, который им более всего отвечает, не развивая понятийно каждый отдельный этап абстракции. Тем более важным является то, что «перепрыгнутые ступеньки» абстракции «заполняются» другими интересующимися теоретическим обсуждением, для того, чтобы аргументация стала как концептуально, так и понятийно более точной и более логически понятной для посторонних. Как почти во всех научных дисциплинах, в психотерапии тоже существует потребность в теоретических дискурсах, то есть в логически строгих ходах мысли в смысле научной аргументации, которые базируются на разных формах опыта (эмпирического, но не экспериментального наблюдения) (ср. Leuzinger-Bohleber, 1995). Этот теоретический дискурс весьма важен, не в последнюю очередь потому, что только он обеспечивает понятность и доступность для критики той аргументации, которая отличает научные модели от положений веры. Критическая рефлексия взаимодействий между формированием концепций и клиническим восприятием является следующим требованием к научной работе в психотерапии. В психоанализе, где наряду с формой Я-психологии и Само психологии, а также разных версий теорий объектных отношений существуют конкурирующие теории, заметны первые попытки систематически осмыслить влияния разных концепций на восприятие, получение данных и интерпретации, которые на них базируются (ср. Pine, цит. по Leuzinger-Bohleber, 1995). Смело экстраполируя, можно было бы предположить, что эта практика «коммуникативной Validierung» теоретических концепций могла бы развиваться и дальше, выходя за рамки отдельных школ. Скорее всего эту теорети- ческую дискуссию, которая выходит за пределы отдельных школ, можно было бы представить себе в таких организациях, в которых уже сейчас представители разных психотерапевтических школ не просто существуют рядом, а взаимно обогащают свою работу под метафорическим лозунгом «Я вижу то, чего не видишь ты» (ср. Datler et al., 1989). 6. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ОБЩЕГО ПОНИМАНИЯ НАУКИ И ИССЛЕДОВАНИЙ В ПСИХОТЕРАПИИ Разнообразие теоретических конструкций, антропологии и нозологии разных школ психотерапии, наверное, повинно в том, что психотерапия до сих пор еще не определилась как единая наука. По сей день эти проблемы не удалось полностью преодолеть при посредстве научно-теоретической дискуссии. Хотя в последние годы были заметны усиленные попытки заниматься психотерапией вне границ отдельных направлений, в пользу чего говорит и появление психотерапевтических журналов, где более не заметны специфические для каких-то отдельных школ признаки (напр., «Psychothe-rapeut», «Psychotherapeutin»). (1) В рамках эмпирических исследований психотерапии становится заметным стремление к обще-психотерапевтическим высказываниям вследствие все более возрастающего с 80-х годов интереса к исследованиям процессов. Эти исследования изучают интеракциональную динамику психотерапии независимо от теоретических моделей отдельных психотерапевтических школ и ставят перед собой вопрос, с помощью какой теоретической модели можно соразмерно концептуализировать этот процесс. Исходной точкой для этого можно считать упомянутый во введении парадокс эквивалентности. Эмпирические психотерапевтические исследования (исследования Outcome) показали, что разные терапевтические подходы приводят к одинаковым результатам. Таким образом, при первой попытке интерпретации различили теоретически зависимые специфические и неспецифические факторы и приписали последним самые важные эффекты психотерапии. Однако это разграничение становится лишним, поскольку то, что может считаться специфическим или неспецифическим, является в первую очередь вопросом ведущей дифференции и теоретического интереса наблюдателя (ср. Schiepek et al., 1995). (2) Прагматически ориентированное развитие интегра- (3) Более интересны те теоретические модели, которые Как известно, Граве является противником «общей психотерапии», в которой интегрируются все подтвержденные в действии элементы известных направлений психотерапии. Без какого-либо желания добавить что-то к распространенной критике Граве, я все же укажу на то, что это формулирование четырех действенных факторов можно считать полноценным достижением абстрагирования, из-за того, что здесь, так сказать, из большого количества терапевтических методов «дистиллируются» общие действенные факторы, хотя совсем не преодолена специфическая для конкретной терапевтической работы окраска. Актуализация проблемы в перенесении резко отличается от актуализации в систематической десенсибилизации, так что, безусловно, специфические для каждой отдельной школы реализации отдельных действенных факторов не взаимозаменяемы. Для интердисциплинарного диалога различение этих четырех факторов может быть вспомогательной моделью. Она предоставляет (чем и ограничивается Граве) дифференциацию разного расставления акцентов в разных школах терапии, она позволяет сравнить, как в разных школах актуализируются теоретические проблемы, активируются ресурсы и вносится вклад в выяснение или решение проблем, и могла бы таким образом содействовать выходу на поверхность рабочих гипо- тез отдельных психотерапевтических школ. Как психоанализ, отличаясь от поведенческой терапии, концептуализирует человека, потенциальные расстройства и принесенное терапией выздоровление, когда он актуализирует проблему с помощью перенесения, а не столкновения с раздражителями? А тот, кто надеется, что с помощью дистиллирования четырех факторов действенности в психотерапевтической работе будут преодолены все характерные для отдельных школ особенности, напоминает изобретателя тех таблеток от жажды, которые надо растворять в воде. Для практической работы мало знать, какие четыре фактора действуют в психотерапии. Этот дистиллят должен быть заменен (специфическими для отдельных школ?) теориями, чтобы можно было осуществлять терапевтическую работу. Тот факт, что абстрактно-обобщающие высказывания о психотерапии вновь следует привести в соответствие с специфическими для каждого направления психотерапии гипотезами, чтобы успешно заниматься терапевтической деятельностью, заметили Датлер и Райнельт (Datler und Reinelt, 1988). Они подошли к этому выводу, определяя одну общую концепцию, которая состоит из четырех фундаментальных предположений и вмещает те основные парадигматические понятия, что лежат в основе психотерапевтических подходов вне зависимости от отдельных школ, или по крайней мере с ними согласуются. Эти фундаментальные предположения включают такие пункты: центральным для понимания псих(опатолог)ических процессов вопросом является способ и характер восприятия личностью себя и своего мира; при этом мерилом служат переживания своих «дефицитов», представления о том, какого удовлетворения следует желать и что для этого надо делать. Упомянутые психотерапевты целенаправленно пытались раскрыть пациентов при своих опытах, для того чтобы изменить эти «психопатологические» тенденции восприятия себя и других, причем усилия самих терапевтов основаны также на индивидуальном способе восприятия себя и других. Поэтому специфические для отдельных школ теории наполняют или дополняют указанную концепцию с ее фундаментальными предположениями, внедряя конкретные тенденции восприятия и деятельности психотерапевтов в жизнь. С помощью разнообразных специальных и дополнительных теорий формируется психотерапевтический процесс и определяются необходимые рамочные условия (режим, сеттинг). Постепенно вырисовывается перспективное научное и исследовательское понимание психотерапии, которое готово отказаться от веры в возможность независимой от пространства, времени, типа наблюдателя и метода универсальной теории человеческих отношений. Но такое «прощание с великой историей», которое констатирует Лиотар (Lyotard, 1978), не следует отождествлять с произвольностью релятивизма: здесь речь идет скорее о такой позиции познания, которая была бы особенно пригодной при психотерапевтической ситуации и которая дает отставку парадигме истины и объективации, обращаясь к конструкции и реконструкции разных слоев реальности. Правда, в постмодернистском понимании науки онтологические аргументы утратили значение. Все, что можно знать, может стать известным только в какой-то определенной перспективе. Модели и теории разных направлений терапии могут быть поняты как нормативы, которые помогают упорядочить впечатления от терапевтической ситуации, предоставляя терапевту возможность рациональной и связной деятельности. Они не претендуют ео ipso на абсолютную истинность, а только являются (деятельными) указаниями, как структурировать определенным образом терапевтические феномены. Все это, правда, ни в коей мере не ставит под сомнение научный характер этих теорий. В социальных и гуманитарных науках давно привыкли к тому, что для описания одной и той же сферы феноменов существует несколько теорий. Поэтому ни одна социологическая теория не претендует на то, чтобы объяснить общество единственно верным образом, как закон притяжения объясняет свободное падение. В экономических науках тоже сосуществуют разные теории, иногда даже взаимно исключающие друг друга, но ведь никто не ставит из-за этого под сомнение научный характер экономики. Ввиду очень сложных реалий здесь скорее идет речь о демонстрации определенных взаимосвязей, которые в свете этих теорий проще понять. Именно в этом смысле следует понимать и теоретические модели разных школ психо • терапии, что, между прочим, объясняет, почему несоединимые теории тем не менее позволяют успешную терапевтическую деятельность. 7. РЕЗЮМЕ Исследования научного самоосознания медицины и психотерапии выявляют такие базовые отличия, которые на уровне теории науки проводят четкое разграничение между этими двумя дисциплинами. В конце нужно еще раз подытожить существенные критерии этого научно-теоретического исследования. Современная медицина в прошлом веке развивалась со строго естественным самоосознанием и логически и с обязательным соответствием эмпирическому причинно-следственному генетическому методу. Исполняя требование Галилея «измерять все, что можно измерить, и делать измеряемым то, что мы еще не можем измерить», биомедицина разработала технические методы диагностирования и лечения болезней, разделив таким образом успех других естественных наук в новое время. Ценой этого стала редукция организма к материальному измерению, то есть к действию физико-химических процессов. Основой успехов медицины, как и других естественных наук, стала вера в закономерный характер природы и возможность выявления в нем правил. Эта номотетическая модель сосредотачивает внимание на объектированных качествах больного организма, но не в состоянии охватить душевную индивидуальность. В противоположность этому для психотерапии важным является герменевтическое охватывание душевной индивидуальности, субъективные переживания пациента — ее центральный предмет. Некоторые психотерапевтические школы ввиду часто очень различающихся относительно содержания номотетических моделей (их метапсихологий и клинических теорий) просто выбывают из борьбы за «объективную истину». Возрастает осознание того, как теоретические концепции отдельных школ определяют перспективы восприятия, выборочно ограничивая наблюдаемое. В соответствии с теоретическими положениями обрисовывается и структурируется наблюдаемое. Именно в этом состоит достижение этих теорети- ческих моделей. Они структурируют восприятие терапевта, предоставляя ему возможность компактной и связной деятельности, они предлагают ту матрицу, с помощью которой можно адекватно понять субъективные переживания пациента, и обеспечивают способность к коммуникации, понятность и открытость для критики терапевтических моделей. Если этому самоосознанию психотерапии удастся проложить себе путь, то она из состояния характерных для допа-радигматических наук конкурирующих проектов вознесется к уровню сознательно мультипарадигматических наук в понимании Куна. Литература Anderson H., Goolishian Н. (1992) Der Klient ist Experte: Ein therapeutischer Ansatz des Nicht-Wissens. Z system Ther 10: 176-189 Blankenburg W. (1992) Psychiatrie und Philosophic In: Kiihn R., Petzold H. (Hrsg) Psychotherapie & Philosophic. Junfermann Verlag, Paderborn Czogalik D. (1990) Psychotherapie als ProzeB: Mehrebenenanalytische Untersuchung zu Struktvir und Verlauf psychotherapeutischer Interaktionen. Habilitationsschrift, Universitat Ulm Datler W., Reinelt T. (1988) Konvergenzen, Differenzen und die Frage nach einer Verstandigung zwischen verschiedenen psychotherapeutischen Ansatzen. In: Reinelt Т., Datler W. (Hrsg) Beziehung und Deutung im psychotherapeutischen ProzeB. Springer, Berlin Heidelberg Datler W., Scheidinger H., Bogyi G. (1989) Tiefenpsychologische und systemische Diagnostik. Vom Versuch einer Zusammen-enfuhrung. Acta Paedopsychiatrica 52: 271-278 Gadamer H.G. (1965) Wahrheit und Methode. JCB Mohr, Tubingen Grawe K., Donati R., Bernauer F. (1994) Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Hogrefe, Gottingen Toronto Zurich Groschke D. (1980) Verhaltenstherapie als KompromiB-Wissenschaftssoziologische Aspekte der klinischen Psychologic Z. f. Bin, Psych. Psycholher. 28: 316-327 Habermas J. (1973) Erkenntnis und Interesse. Suhrkamp, Frankfurt/ Main Hartrnann H. (1927) Die Grundlagen der Psychoanalyse. Thieme, Leipzig House E.W. (1980) Evaluating with Validity. Sage, Beverly Hills Janzarik W. (1994) Heuristik und Empiric in psychiatrischer Anwendung. Nervenarzt 65: 277-281 Juttemann G., Thoma H. (1987) Biographie und Psychologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Kachele H. (1995): Klaus Grawes Konfession und die psychoanalytische Profession. Psyche 49: 481-492 Kachele H., Kordy H. (1992) Psychotherapieforschung und therapeutische Versorgung. Nervenarzt 63: 517-526 Kiihn T. (1988) Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. Suhrkamp, Frankfurt/Main Kuppers B. (1992) Komplementaritat und Gestaltkreis — Viktor von Weizsacker und die Bedeutung einer allgemeinen Krankheitstheorie. Psychother. Psychosom. med. Psychologie 42: 167-174 Leder D. (1990) Clinical Interpretation: The Hermeneutics of Medicine. Theoretical Medicine 11: 9-24 Leuzinger-Bohleber M. (1987) Veranderung kognitiver Prozesse in Psychoanalysen. Springer, Berlin Heidelberg New York Leuzinger-Bohleber M. (1995) Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches Forschungsinstrument. Psyche 49: 434-480 Lorenzen P. (1968) Wie ist Objektivitat in der Physik moglich? In: Lorenzen P. (Hrsg) Methodisches Denken. Suhrkamp, Frankfurt/Main Lorenzer A. (1974) Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis. Ein historisch-materialistischer Entwurf. Suhrkamp, Frankfurt/Main Lorenzer A. (1985) Spuren und Spurensuche bei Freud. Fragmente 17/18:160-197 Lyotard J.F. (1987) Postmoderne fur Kinder. Edition Passagen, Wien Manteufel A., Schiepek G. (1995) Das Problem der Nutzung moderner Systemtheorien in der klinischen Praxis. Z. f. Klin. Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie 43: 325-347 Mentzos S. (1973) Psychoanalyse-Herrneneutik oder Erfahrungswissenschaft? Psyche 27: 834 ff Modell A.H. (1984) Gibt es die Metapsychologie noch? Psyche 38: 214-235 Moser U. (1989) Wozu eine Theorie in der Psychoanalyse? Z. f. Psychoanalytische Theorie und Praxis 4: 154-175 Pieringer W. (1991) Zum Methodenstreit in der Psychotherapie. In: Gesellschaft fur Logotherapie und Existenzanalyse, Wertbegegnung, Phaenomene und methodische Zugange 119-132 Pine E.(1994) Multiple Models, Clinical Practicaand Psychoanalytic Theory: Response to Discussants. Psychoanalytic Inquiry 14: 212-235 Reiser S.J. (1978) Medicine and the Reign of Technology. Cambridge University Press, Cambridge Ricoeur P. (1969) Die Interpretation. Suhrkamp, Frankfurt/Main Schiepek G., Schutz A., Kohler M., Richter K., Strunk G. (1995), Die Mikroanalyse der Therapeut-Klient-lnteraktion mittels Sequentieller Plananalyse. Psychother. Forum 3: 1-17 Sherwood M. (1969) The Logic of Explanation in Psychoanalysis. Academic Press, New York London Spielhofer H. (1995) Subjektivitat und Sprache. Psychother. Forum 3:18-37 Strenger C. (1991) Between Hermeneutics and Science. An Essay on the Epistemology of Psychoanalysis. Int. Univ. Press, New York Thoma H., Kachele H. (1973) Wissenschaftstheoretische und methodologische Probleme der klassisch-psychoanalytischen Forschung. Psyche 27:205-268 Tress W. (1988) Forschung zu psychogenen Erkrankungen zwischen klinisch-hermeneutischer und gesetzeswissenschaftlicher Empirie: Sozialempirische Marker als Vermittler. Psychother. med. Psychol. 38: 269-275 Tress W., Fischer G. (1990) Psychoanalytische Erkenntnis am Einzelfall: Moglichkeiten und Grenzen. Z. f. Klin. Psych. Psychother. 38: 613-628 Tress W., Junkert B. (1992) Psychosomatische Medizin zwischen Naturwissenschaft und Geisteswissenschaft — tertium non datur? Psychother. Psychosom. med. Psychologie 42: 400-407 Tschuschke V., Kachele H., Holzer M. (1994) Gibt es unterschiedlich effektive Formen von Psychotherapie? Der Psychotherapeut 39: 281-297 Uexkull T. von (1991) Psychosomatik als Suche nach dem verlorenen lebenden Korper. Psychother. Psychosom. med. Psychologie 41:482-488 Viefhues H. (1984) Psychotherapie in der Allgemeinmedizin — eine Sozialutopie? Psychother. med. Psychol. 34: 128-133 Weizsacker C.F. von (1943) Zum Weltbild der Physik. S. Hirzel, Stuttgart 1976 Weizsacker C.F. von (1972) Die philosophische Interpretation der modernen Physik. Nova Acta Leopoldina 37/2: 37 Wesiack W. (1973) Wahrnehmen — Deuten — Erkennen. Psyche 27: 289-307 Александр Фильц МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ МЕЖДУ ПСИХИАТРИЕЙ И ПСИХОЛОГИЕЙ Существующая на сегодня психотерапевтическая литература необозрима. Сама по себе эта необозримость не имеет особенного значения, так как не только психотерапевтическая, но и каждая специализированная литература в своей совокупности образует нечто неизмеримое. Однако можно утверждать, что общее строение именно психотерапевтических писаний отмечается одной характерной чертой. Эта черта становится очевидной, если сравнить психотерапию in toto с «родственными» участками гуманитарных наук — психиатрией и/или психологией. Для такого сравнения достаточно было бы компаративно исследовать списки «содержание» в литературе этих трех названных дисциплин. Уже эта простенькая процедура позволила бы заметить важную особенность психотерапии. В то время как в психиатрической и/или психологической литературе вопрос принадлежности к общей сети наук интенсивно обсуждается уже по меньшей мере последние 80 — 100 лет, проблема научности для психотерапевтических исследований возникла в полном объеме только в последнее десятилетие. Еще основатели современной психотерапии старались теоретически и практически - то есть научно - укрепить возведенное ими строение. Эти стремления (как удостоверяют нынешние размышления) достигли цели только отчасти, так как психотерапия представляет собой скорее широкий спектр методов лечения, чем единую методологию, и не развила собственного, строго научно ориентированного языка (не случайно психотерапия — это специфический подход, который состоит в служении интересам оздоровления духа). Вместо этого в рамках психотерапевтических методов был создан особый познавательно-теоретический язык. Если, однако, в психологии или в психиатрии основными феноменами (объектами) научного языка являются «факты» душевных процессов, то есть признаки, которые можно относительно однозначно оценивать и сравнительно четко измерять или классифицировать, то основы психотерапевтического языка рассматриваются прежде всего как «понятные символы» внутреннего и «чисто» субъективного человеческого становления. Эту основополагающую разницу уже в начале нашего века ясно увидел К. Ясперс. В своей «Общей психопатологии» (Jaspers, 1973) все гуманитарные науки он подразделяет на такие, которые склоняются к номотетическим или идеографическим. Первые — это те, которые основывают методологию своего познания на базе закономерностей; последние ищут познание общих процессов в понимании «судьбы человека». Психотерапию и ее отрасль — психоанализ - Ясперс причисляет к сфере «психологии, которая старается понять» (verstehende Psychologie). Чтобы прояснить точку зрения Яс-перса, обратимся вкратце к важнейшим деталям его видения: «Пока мы будем мерить понимание масштабами научно-естественного познания, мы снова и снова будем вступать в противоречие... Мы склоняемся к тому, чтобы отбросить весь этот подход как ненаучный. Однако понимание требует совсем других методов, чем естественные науки, понимание имеет совсем другой способ бытия, чем предмет естественных наук... То, что можно понять, имеет свойства, которым в методе понимания отвечают такие принципы: a) То, что можно понять, реально лишь постольку, по b) То, что можно понять, всегда связано с целостью... В С) Все, что поддается пониманию, существует в облике противоречий. В соответствии с этим методически противоположное тоже понятно» (Jaspers, 1973, S. 296). Отсюда, согласно Ясперсу, вытекает, во-первых, что незавершенность понимания отвечает незавершенности того, что поддается пониманию, которое постоянно развивается. Во-вторых, что любая возможность или невозможность трактовки всех явлений, на которые направлено понимание, должна быть безграничной. В-третьих, то, что понимание является либо прояснением, либо демаскированием, разоблачением (или же и тем, и другим одновременно), так как то, что поддается пониманию, в своих проявлениях может только открываться и / или маскироваться. Следовательно, такова же и общая «методология» (или целый спектр отдельных методов) «понимающей психологии» и психотерапии, которая развивается в рамках этой психологии. Этот метод проявляется в специфическом сочетании герменевтики и «внутренней» практики. Единственная в своем роде психотерапевтическая методика осуществляется в форме круга, в котором происходит движение от отдельных фактов к целому, в котором это движение структурно, функционально и динамично развивается и которое переводит полученное целое (благодаря внутренней практике, а выражаясь нынешним языком — «эмпатическому сопереживанию») в воспринятые факты, подвергаемые интерпретации. Все это происходит способом, при котором этот круг расширяется сам по себе и, на основе понимания, постоянно самопроверяется и самоизменяется во всех своих компонентах. В таком круге отдельные факты прибавляются к идеографическому целому, а это целое (которое мы понимаем не как конкретное целое, а как определенное доступное пониманию обобщение) получает свой познавательно-теоретический смысл. Так сказано у Ясперса, идеи которого — вопреки его критической и отстраненной позиции по отношению к «понимающей психологии» и психоанализу — получили мощный резонанс в современной психотерапевтической литературе. Для того чтобы привести важнейшие примеры и одновременно перейти к масштабной теоретической дискуссии, изложим некоторые из самых новых методологических позиций в психотерапевтических исследованиях. В своей попытке определить первичные рамки психотерапии как самостоятельного участка познания Б. Пирингер исходит из того, что основная позиция психотерапевтического отношения может быть продемонстрирована с помощью древней истории антропологии: «Эту основную позицию мы рассматриваем не как (чисто) искусственное дифференцирование красочной жизни — в смысле понятия энтелехии по Аристотелю» (Pieringer, 1995, S. 120). Итак, это этические, эстетические, экономические и эротические основные позиции, которые, по Пирингеру, охватывают широкий спектр гуманитарных наук, от медицинской антропологии, через исследования творчества, временную перспективу и отделенные направления психотерапии - к важнейшим патологическим переменным. Как названные основные позиции, так и широкий спектр гуманитарных наук рассматриваются сегодня главным образом в рамках герменевтики (Gadamer, 1965; Habermas, 1973; Mentzos, 1973). Мы видим также, что современный «консервативный» психоанализ приобретает герменевтическую окраску, хотя изначально методологическая позиция психоанализа создавалась как номотетическая ориентация. Сегодня же, при попытке определить ведущее философское напутствие психоанализа как определенный тип критического идеализма, Ч. Генли (Ch. Hanley, 1995) обращается к «старым» ясперсовским аргументам (Habermas, 1973, S. 907), которые снова приводят нас в сферу «понимающей психологии» и герменевтической методологии наук о духе. Тот факт, что психотерапия опирается на герменевтическое основание, сегодня, очевидно, уже ни у кого не вызывает сомнения. Парадоксальной и весьма не очевидной выглядит принадлежность психотерапии к медицине или номотетически ориентированным направлениям познания, несмотря на то, что а) целое поле современной психосоматики тесно связано с психоаналитическими (и прежде всего психоаналитическими) концепциями, и Ь) во многих странах путь к психотерапии «открыт» лишь для медиков, а сама психотерапия рассматривается только как часть или довесок к психиатрии. Впрочем, такая ситуация, которая показывает нам «парадоксальную» позицию психотерапии, не является ничем новым, поскольку она отражает вечный спор между психиками и соматиками в участке познания человека. Поэтому не случайно сам 3. Фрейд не разработал четкого взгляда на вопрос научности психоанализа и психотерапии. «Если хотят представить определенный участок знания или, выражаясь более скромно, исследования несведущим, имеется, очевидно, выбор между двумя методами или техниками, — пишет Фрейд в июне 1938. — Первая... заслуживает названия «генетической», она повторяет тот путь, который перед тем прошел сам исследователь... Другая... догма- тичная, она заранее предъявляет свои результаты, требует внимательности и веры в свои принципы и мало заботится об их обосновании... При моем ознакомлении с психоанализом я не стал бы пользоваться ни одним из этих методов исключительно, а скорее следовал бы то одному, то другому». Поэтому Фрейд, с одной стороны, указывает на то, что психоанализ является «частицей учения о душе психологии» (GW XIV, S. 141 f), однако, с другой стороны - что психоанализ применяется для лечения больных и «так как он претендует на это, то должен согласиться с тем, чтобы быть рассмотренным как специальная профессия медицины, как, например, рентгенология, и подчиняться предписаниям, одинаковым для всех терапевтических методов» (GWXIV, S. 291). Многочисленные дискуссии на тему принадлежности психотерапии к психиатрии и/или психологии движутся по тому же замкнутом кругу, определенному уже Ясперсом и Фрейдом. И речь здесь идет только об определенных акцентах, которые та или иная школа и направление психотерапии представляли на протяжении последнего столетия и которые старались доказать родственность психотерапии то с медициной, то с психологией. Такая ситуация будет продолжаться до тех пор, пока не назреет необходимость самостоятельного существования психотерапии как независимой профессиональной дисциплины. Усилия ЕАР (European Association of Psychotherapy) и ее первые успехи в этом направлении показали, что практические и познавательные потребности современной общественной жизни немедленно требуют решения проблемы независимости психотерапии. То, что практическая сторона этой проблемы уже давно более или менее решена, уже не подлежит никакому сомнению, потому что убедительная активность исследовательских и просветительских учреждений в многочисленных направлениях психотерапии, а также эффективная деятельность психотерапевтов говорят сами за себя. Одним из важнейших вопросов нашего времени остается вопрос, достаточно ли для признания самостоятельности психотерапии как отдельного метода познания только решения этой практической стороны. Для современной психотерапии на этот вопрос дается отрицательный ответ. Это означает, что для своей полной самостоятельности психотерапия должна найти свое независимое место в ряду «Психология — Психотерапия — Психиатрия», - и то не в понимании ее практической эффективности (она, как мы уже сказали, не подлежит сомнению), а в понимании ее познавательной силы. Поэтому кажется само собой разумеющимся, что на сегодня для психотерапии на первый план выходит иная часть проблемы ее независимости, а именно — вопрос ее научности. В дальнейшем я хотел бы обратиться только к одному, по моему мнению, важнейшему аспекту этой проблемы. Этот аспект звучит так: «Что является основным предметом психотерапевтического познания?» Вернемся еще раз к «Общей психопатологии» К. Ясперса. Ранее мы уже указывали на то, что два главнейших методических способа подхода к психопатологическим фактам, объяснения и понимания могут достаточно четко различаться по своей познавательной силе и возможностям. Объяснение опирается на исследование каузальных взаимосвязей, закономерностей и законов, которые присущи естественным наукам вообще. Важнейшим при этом, по Ясперсу (1973), является то, что по своей сути качественные душевные процессы могут быть выражены количественно и, в конце концов, статически-описательно. Это, по его мнению, общая «дорога» медицины или психиатрии. Итак, самым важным представляется далее постичь взаимосвязи и «совместный ход» симптомов (дословно syn-dromon) и, наконец, определить так называемую «нозологическую форму». Если в естественных науках мы преимущественно ищем причинно-следственные связи, то в психо(па-то)логии возникает взаимосвязь совсем иного рода. Душевное для каждого человека «самопонимание» возникает из самого душевного. Такое специфическое «исхождение» и одновременно узнаваемое взаимоперетекание душевных движений — простое и четкое основание человеческого взаимопонимания. Тот факт, что как основания и значения, так и мотивы и аффекты как психологическая реальность являются одновременно и каузально релевантными факторами, которые можно изучать научным способом, не отменяет, по мнению Менцоса (Mentzos, 1994), ясперсовского разделения подходов к психо(пато)логи-ческим фактам. То, что мы хотим понять в конкретной индивидуальной душевной жизни во всех подробностях (что, опять-таки, достигается только идеографически), ни в коей мере нельзя понятно представить при помощи статистически-математических или номотетических закономерностей. Это также означает, что понимающая психология в противоположность клинической психиатрии идет другим путем познания. Для психиатрии с медицинской направленностью целью и оправданием ее существования является объяснение биологического происхождения и социопсихобиологических процессов развития душевных заболеваний. Иначе говоря, общей целью и практическим успехом в области психиатрии является в первую очередь познание и преодоление деперсонализированного и «абстрактного» нозоса, и то только тогда, когда это «окупается» и способствует процессу выздоровления, а также кооперации и коммуникации со страждущим пациентом. Новейшие попытки преодолеть такую деперсонализацию современной психиатрии и создать более индивидуально-центрированную психо(пато)логическую методологию хотя и обсуждаются, однако крайне редко или никогда не применяются в повседневной практике. Как пример можно вспомнить интеракционный подход к клинической психопатологии (Glatzel, 1978), который до сих пор считается хотя очень интересным, однако чисто теоретическим проектом. Вместо того психотерапия занимается осознанием психического страдания. Можно согласиться с общей точкой зрения, что психотерапия как оздоровительная деятельность меньше интересуется диагнозом и прогнозом, чем нарушением душевного процесса. Итак, целью психотерапии и оправданием ее существования могло бы стать, в первую очередь, разоблачение «punctum fixum» психического страдания и «фальшивой» истории развития индивида. Если для психиатрии зерно ее проблем можно определить как «нозос», то и для психотерапии мы должны назвать такое же четкое, однозначное и адекватное основное понятие. Такое центральное понятие напрашивается само собой-Оно неоднократно упоминалось. Это - «страдание», или «заболевание», которое терминологически можно назвать «па тос». Скучные объяснения терминов «нозос» и «патос» имеют важное отношение к нашей теме. При помощи этих понятий мы возвращаемся к вопросу, что же является основным предметом психотерапии. Этот вопрос интересен не только с познавательно-теоретической точки зрения. Для практической терапевтической деятельности также важно и необходимо как можно точнее постигнуть сферу и особенности «психотерапевтической» душевной жизни. Как уже подчеркивалось в итоговых замечаниях к первой части, психотерапевтическое познание составляет единый «блок» вместе с психиатрией и психологией. Можно сказать, что любые характеристики, которые мы захотим привести как особенности специфического участка психотерапевтического душевного процесса, будут развиваться где-то на перекрещении обоих «старших сестер». Это означает, что психотерапию, поскольку она трактуется как наука, следовало бы рассматривать в противопоставлении с психиатрией, с одной стороны, и с психологией — с другой. Поскольку сложность этой темы относительно психиатрии и психологии известна, было бы полной иллюзией стараться предъявить здесь подробный обзор литературы. Здесь я хочу выдвинуть тезис, который, по моему мнению, мог бы быть приемлемым и одновременно самым простым решением этой сложной задачи. 1. Практически не подлежит сомнению, что особенностью и сферой познания в психологии (которую не без оснований называют «нормальной психологией») является нормальная душевная жизнь. Это означает, что психология конституирует те психические структуры, перетекания (функции) и динамически-энергетические процессы, которые мы как в ежедневной жизни, так и в юридическом и/или медико-психопатологическом смысле рассматриваем как «неповрежденные» и/или «не болезненные» («здоровые»). Относительно этого дескриптивного описания я хотел бы только коротко заметить, что каждому, кто специально занимался проблемой «нормы» в психо(пато)логии, конечно же, известно, что все попытки решить эту проблему положительно (то есть не при помощи сравнения с «не нормой») остаются напрасными и принадлежат скорее к философии медицины (подробные соображения на эту тему см., например, Glatzel, 1978). Здесь также не важно, как «Психе» репрезентирует сама себя и как отличать ее от других вещей (напр., Ciompi, 1988; Piaget, 1974; Popper, 1982). Здесь важен тот факт, что «нормальная» душевная жизнь неразрывно пребывает в диалектическом противопоставлении с «болезненной». Отсюда вытекает следующая гипотеза: 2. Несмотря на кажущуюся очевидность, следует подверг 3. Предмет психотерапии, которому мы дали определение принципиальные отличия между психотерапией и психиатрией станут более очевидны в такой последовательности: a) «патос» обозначает состояние и отношение стражду b) патос — это целостная экзистенция с расстройством и c) патос - это выживание нормального и преодоления d) больное само по себе не страдает; это здоровое страда Отсюда следующая гипотеза: главным делом и сферой психотерапии является в какой-то степени обратная сторона предмета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненному, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) среди болезненного. Такую гипотезу отрицать довольно сложно, по крайней мере на уровне sensus communis. Внутри самой психотерапевтической среды важнейшая цель терапевтической деятельности видится именно таким способом. Еще одно замечание. Кажется само собою понятным, что для познания такого «предмета» еще долго нужно идти по пути герменевтики и идеографического подхода; по крайней мере до тех пор, пока не станет возможным описать отношения «норма — болезнь» и обратные номотетически (или научно-математически). Итак, теперь мы имеем возможность несколько точнее определить тот «перекресток», на котором находится психотерапия. Наверное, это тот перекресток, который может предложить сочетание нормально-психологических и психиатрически-медицинских опыта и знаний. Говорят, что психотерапия лежит на перекрещении двух научных сфер. Следует ли из этого автоматически, что психотерапия тоже является наукой? Я так не думаю — это не выглядит очевидным. Однако очень важен здесь вопрос, что, собственно, может дать нам это сочетание психологического и психиатрического знания в психотерапии. Предположим, что «инструмент» познания в участке психологии и психиатрии (медицины) для нас равнозначен. Обе эти науки относятся к так называемым объективным наукам, то есть их предпосылкой является необходимость инструмента, который измеряет и проверяет восприятие и положение между субъектом и предметом (объектом). Для психотерапии этот инструмент является одновременно и субъектом в лице психотерапевта. Это означает, что сочетание психологического и медико-психопатологического знания, которое происходит на перекрещении обоих названных участков, осуществляется в симультанном познании, восприятии и переживании инструмента «психотерапевт». Психотерапевтическое познание возможно только тогда, когда в одном и том же процессе производится «непосредственный» и близкий к переживанию «опыт» субъекта (и одновременно инструмента) и познания нового (объект = страждущий пациент). Можно также сказать, что психотерапия — это знание и деятельность, которые поочередно сменяют друг друга (внутренняя практика по Jaspers, 1973). Напротив, психиатрия и психология — это сначала знания, а потом деятельность (внешняя практика по Jaspers, 1973), или наоборот (эксперимент - теория). А впрочем, такое разделение знания не является чем-то новым. Заслуга Аристотеля состоит в том, что он определил разные пути и возможности познания. С тех пор было сделано несколько попыток улучшить аристотелевское разделение знания. Однако для нашей темы это разделение остается достаточным и корректным. Абстрактное и общее познание обозначается как episteme, конкретное и связанное с опытом искусство знания — techne. В соответствии с этим разделением можно легко понять позднейшие термины «теория» и «практика» как постройку (проект и его проверка). Эти последние и есть те понятия, под которыми мы сегодня подразумеваем «науку». Таким образом, можно сформулировать следующий тезис: 1. По своей сути (нормальная) психология является пост-Роением (теорией и практикой) общей эпистемологии нормальной душевной жизни. 2. Психиатрия является в таком случае построением (тео 3. В этой связи психотерапию можно понимать как techne Психотерапевт как «инструмент» знания строит процесс своего познания вместе с объектом (в непосредственном общении с пациентом): он делает теорию основанием внутренней практики. Потому «технический» опыт имеет для психотерапевта центральное значение. Не без оснований психотерапевтическое образование такое большое значение придает техническому и самопознавательному аспекту этого лечебного метода. Психолог же или психиатр строят свое познание на объекте или на границе объекта: то есть они делают теорию основанием внешней практики. Знание и практическое применение (или эксперимент и знание) являются здесь процессами, которые следуют один за другим. Самоопыт, самопознание имеет здесь минимальное значение. Подытоживая, еще раз скажу упрощенно: психология считается эпистемологической наукой нормальной душевной жизни; психиатрия считается эпистемологической наукой нарушенной душевной жизни. Психотерапия предоставляет другую возможность — эпистемологическую технологию совокупной душевной жизни. Можно ли считать «технологию» наукой, этот вопрос останется здесь открытым... В конце еще одно необязательное замечание. По моему мнению, есть еще одно существенное соображение, которое в какой-то степени находится в рамках обсуждаемой темы, но могло бы способствовать лучшему пониманию смысла психотерапии. Речь идет о сравнении предметов психотерапии, психиатрии и психологии — на этот раз из (если можно так сказать) «внутренней» эпистемологической перспективы. Как уже неоднократно упоминалось, психиатрия занимается главным образом нозологическими «формами». Кроме того, как психиатрия, так и психология при описании, объяснении и классификации отдельных и комплексных феноменов душевной жизни нацелены на четкие «формы». Это противоречит общим стратегиям естественных наук. Не без оснований научное познание мы определяем при помощи прилагательного «формальное», или «формализованное», о чем лучше всего постоянно свидетельствуют примеры таких «строгих» наук, как математика или физика. По-моему, такое понятийное прилагательное имеет более глубокий смысл, который показывает нам, что западная культура удовлетворилась одним принципиальным ограничением. После того как Платон разделил все жизненные явления и вещи на мир «идей» и мир «субстанции», это дало для греческих и последующих западных модусов познания возможность видеть довольно четкую разницу между «рефлективным» миром «идей» и «объективным» миром философии природы (субстанции). Самому Платону не было важно доказать это разделение — для него оно было очевидным. Затем это разделение было полностью признано в виде дихотомии «идеализм — материализм» или же «интуитивизм — позитивизм». Намного большее значение Платон придавал вопросу, существует ли нечто такое, при помощи чего можно объединить эти расщепленные миры; имеется в виду идеальное и субстанциональное. Многочисленные исследования показывают, что Платон так и не достиг решения. Это задание отчасти выполнил Аристотель, показав, что это объединяющее «нечто» является «формой». Под этим понятием он подразумевал прежде всего «смысл» — то, что мы сегодня называем чаще «интуитивным схватыванием», «осознанием» или «эссенциальным знанием» (согласно Попперу). Однако с тех пор в послеаристотелевской схоластике возникла ситуация, в которой содержательное и эпистемологическое наполнение понятия «форма» испытало специфический сдвиг. Потому этот термин и получил современное значение «начертание, облик, структура». По иронии судьбы случилось так, что квинтэссенцией и идеалом научного познания стала формула, которая представляет собой не более как крайний но-мотетический редукционизм и одновременно определяет главную цель всех естественных наук. Чтобы не слишком далеко отклоняться в сторону естественных наук, я хотел бы еще раз сделать ударение на одном принципиальном аспекте этой платоновской проблемы. Между строк Платон все же дал определенный ответ на вопрос о связи идеального и субстанционального, которую он выразил
И наконец, последняя гипотеза: естественнонаучное знание исходит из до сих пор еще недостаточно четко сформулированной аксиомы, в соответствии с которой формализованное знание ограничивается исключительно измерением «пространства». Время рассматривается здесь только как дополнительное измерение временно-пространственного континуума. Форма означает здесь прежде всего пространство, и только впоследствии, в зависимости от необходимости, для своего описания и определения форма требует внедрения дополнительного измерения, а именно времени. В противоположность объекту естественных наук переживание разворачивается главным образом, или даже исключительно, во времени и не имеет репрезентации в пространстве (здесь мы, конечно, не говорим о биологических «основах» переживания, которое, разумеется, происходит в пространстве, но не является переживанием per se). Потому переживание и сегодня остается вне рамок строгой науки. Это грустное обстоятельство отображает скорее недостатки естественных наук, чем преимущества понятия «переживания». Возможно, психотерапия станет наукой тогда, когда она познавательно-теоретически будет в состоянии ясно и четко поставить вопрос времени. Однако до сих пор она охотно играет иную роль - важную роль эпистемологической технологии гуманитарных наук. Литература Ciompi L. (1988) AuBenwelt — Innenwelt. Die Entstehung von Zeit, Raum und psychischen Strukturen. Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen Gadamer H.G. (1965) Wahrheit und Methode. JCB Mohr, Tubingen Glatzel J. (1978) Allgemeine Psychopathologie. Enke, Stuttgart Habermas J. (1973) Erkenntnis und Interesse. Suhrkamp, Frankfurt/M. Hanley Ch. (1995) On facts and ideas in psychoanalysis. Int. J. of Psycho-Analysis 76(5): 901-909 Jaspers K. (1973) Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Lorenzer A. (1974) Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis. Suhrkamp, Frankfurt/M. Mentzos S. (1973) Psychoanalyse — Hermeneutik oder Erfahrungswissenschaft? Psyche 27 Mentzos S. (1994) Neurotische Konfliktbearbeitung. Einfuhrung in die psychoanalytische Neurosenlehre unter Beriicksichtigung neuer Perspektiven. Geist und Psyche, Fischer, Munchen Piaget J. (1974) The essential Piaget. New York Pieringer W. (1995) Grundhaltungen in therapeutischen Beziehungen. Psychotherapie Forum 3(3): 115-127 Popper K., Eccles J.C. (1982) Das Ich und sein Gehirn. Piper, Munchen
МОЖНО ЛИ В МЕДИЦИНСКОЙ НАУКЕ НАЙТИ ПСИХОТЕРАПИЮ Изложение на основании системы образования и повышения квалификации молодого поколения ученых в Австрии для поддержания медицинской науки 1. ОБРАЗОВАНИЕ В Федеральном законе от 14 февраля 1973 года об учебном курсе «медицина» (BGB1. №123), в первом разделе под лозунгом «Основные положения и цели» в § 1 зафиксировано следующее: «Учебный курс «медицина» формируется в духе Основных положений и целей Общего закона о высшем образовании, Федерального закона №177/1966 о развитии медицинских наук, с целью научного образования для потребностей врачебной профессии, а также для усовершенствования молодого поколения ученых». В § 3, п. 1, говорится: «Высший учебный курс для упомянутой в § 2 докторской степени состоит из трех учебных этапов и требует, наряду с обязательной интернатурой, наличие 12 зачетных семестров. П.2. Первый (доклинический) этап высшего образования имеет задачу способствовать усвоению научных и врачебных практически применимых знаний в важных для медицины естественных дисциплинах, особенно знаний о строении и функциях человеческого тела. Второй (клинически-теоретический) этап высшего образования служит введению в основную врачебную деятельность и усвоению клинически-теоретических знаний. Третий (клинический) этап дает клинические основы врачебной профессии. В учебном плане число зачетных семестров на каждом из этапов должно быть установлено так, чтобы могли быть выполнены задания каждого этапа; однако каждый учебный этап должен занимать не менее 3 и не более 5 семестров». Учебный план (Указание Федерального министерства науки и исследований от 3 сентября 1978 года об учебном плане для высшего просветительского курса «Медицина», BGB1. № 473) в § 2, абзац 2, предусматривает: «На протяжении курса обучения должно быть зачислено по крайней мере 297 учебных часов на семестр. Из них по крайней мере 268 учебных часов преподаются обязательные предметы. Зачисленные дополнительно предметы считаются факультативными. Абзац 3: «Упомянутое в абзаце 2 количество учебных часов не включает обязательной интернатуры в соответствии с § 8, а также, в соответствии с § 9, зачисленные необязательные предметы». Если детальнее рассмотреть общеобразовательные и учебные мероприятия в медицинском высшем образовании (Каталог обязательных и факультативных учебных предметов: см. G. Sonneck, Hrsg., Mitteilung der Studienkomission Wien, Facultas Wien 1994 гг. 11-90 или Die Bildungsziele der Vertieften Ausbildung, pp. 91-142), то увидим, что в социальной медицине предмет «здравоохранение» преподается в небольшом объеме, приблизительно половина семестральных часов (с. 86), в психиатрии (с. 68) в объеме приблизительно одного академического часа — психотерапия и диагностические исследования, а в педиатрии (с. 64) под рубрикой «психосоциальное развитие» релевантные для психотерапии знания также преподаются в небольшом объеме. Медицинская психология в общем объеме (4 академические часа) касается релевантных для психотерапии предметов. Все другие обязательные предметы, то есть биология, физика, химия, анатомия, гистология и эмбриология, биохимия, физиология, первая помощь, патанатомия, функциональная патология, фармакология и токсикология, радиология и лучевая защита, гигиена, микробиология и превентивная медицина, внутренняя медицина, включающая нефрологию, трудовую медицину, эндокринологию и обмен веществ, ангиологию, пульмонологию, гематологию, ревматологию, гастроэнтерологию и гематологию, инфекционную медицину и химиотерапию, кардиологию и онкологию, а также хирургия, включающая общую хирургию, анестезию, сосудистую хирургию, кардиохирургию, ортопедию, торакальную хирургию, травматическую хирургию и урологию, педиатрия, гинекология и акушерство, невропатология, офтальмология, дерматология и венерология, отоларингология, судеб-
На медицинском факультете в Вене (а два других факультета отличаются друг от друга незначительно, поскольку обучение базируется на тех же основных правилах, которые оставляют мало пространства для свободы) обязательные учебные мероприятия представляют собой 291 семест-ральный час. Сюда добавляется 6 часов произвольных предметов в соответствии с Распоряжением об образовании, от 3 до 5 (в среднем 4) семестральных учебных часов для предмета на выбор, а также приблизительно 33 часа на семестр для обязательной интернатуры. В пересчете на академические часы это представляет собой 5315 часов. Обязательный предмет «медицинская психология» занимает три семестральных часа лекций и один семестральный час практических занятий, психиатрия — 6 семестральных часов лекций и 2 семестральных часа практических занятий, социальная медицина — 3 лекции и 1 практическое занятие, и педиатрия — 10 лекций и 4 практических занятия. Из них можно выделить такие предметы, которые имеют релевантное для психотерапии содержание: 4 семестральных часа медицинской психологии 1.5 семестральных часа социальной медицины, психиатрии и педиатрии, 0.5 семестральных часа прочих. В пересчете на академические часы это приблизительно 90, что соответствует 1,7% всей общей продолжительности медицинского образования. Релевантные для психотерапии предметы по выбору в медицинской психологии, глубинной психологии и психотерапии, а также психиатрии посещают приблизительно 12% всех студентов (что представляет собой в среднем 4%). В медицине обучают некоторым (немногим) понятиям, которые также предусмотрены для психотерапевтического образования. Вместе они составляют 210 (3,9%) или 690 (12,9%) часов медицинского образования, то есть 6% или 21% минимального объема психотерапевтического образования (см. Закон о психотерапии): 30 часов введения в меди- цинскую терминологию, 120 часов психиатрии, психопатологии и психосоматики всех возрастных категорий, с акцентом в первую очередь на детскую и юношескую психотерапию, а также геронтопсихотерапию, 45 часов фармакологии с особенным вниманием к психофармакологии и психотропному действию психомедикаментов, 15 часов первой помощи, включая практикум по уходу за пациентами с расстройствами поведения в одном из существующих учреждений системы здравоохранения и социального обеспечения в психосоциальной отрасли, под профессиональным руководством и надзором руководителя этого учреждения или его заместителя, — в объеме 480 часов, что может быть засчитано и для психотерапевтического образования (см. § 12 Закона о психотерапии), при условии, что пройдено 20 часов супервизии, что, однако, не предусмотрено в лечебных учреждениях, которые дают обязательную практику. То, что определенные знания, полученные при изучении медицины, могут быть с пользой применены также психотерапевтами, не подлежит никакому сомнению, однако не имеет ничего общего с научным развитием психотерапии. В разделе 7 «Отношения между органической медициной, клинической психиатрией, психологией и социологией» Штроцка пишет: «На большинстве медицинских факультетов изучение медицины начинается с биологии, физики, химии, морфологии и физиологии. В некоторых странах, например, в Федеративной республике Германии, эта массивная органическая индоктри-нация несколько разбавлена медицинской психологией и социологией. Однако накопленный до сих пор опыт показал, что преобладание других предметов почти не может быть изменено вследствие преподавания предметов психосоциальной сферы. В клиническом образовании почти ни одного слова не говорится о психосоматике, вследствие чего мы (кроме единичных студентов, которые изучают ее добровольно) выпускаем врачей, которые или не знают психосоциальной стороны своей деятельности, или недооценивают ее важность, или же более или менее удачно работают в этой отрасли, в зависимости от своих интересов и добытых самостоятельно обрывков знаний. Мечта заинтересованных в психогигиене о том, чтобы органические и психосоциальные аспекты были охвачены об-
Относительно клинической психиатрии наблюдается довольно удовлетворительная интеграция приобретений глубинной психологии типа той, которая длительное время, преимущественно в хороших американских клиниках, применялась под названием «динамическая психиатрия». Характерным проявлением этой тенденции был учебник психиатрии Редлиха и Фридмана (F. С. Redlich und D. X. Fredman 1970). Здесь можно также упомянуть учебники по психиатрии Г. Хоффа (Н. Hoff) и в определенной мере также Ойгена Блейлера (Eugen Bleuler). За последнее десятилетие, с одной стороны, мощное проникновение социальной психиатрии, а с другой — появление многочисленных конкурентов психоанализа в теории и практике психотерапии в определенной мере расшатали эту «позицию власти». Между социальной психиатрией (регионализация, терапевтическая общность, дневные и ночные клиники, реабилитационная групповая деятельность, дома для проживания психически больных и тому подобное) и глубинной психологией видели многосторонние противоречия. Я не могу согласиться с этим (Strotzka, 1965), поскольку считаю оба эти течения взаимодополняющими для блага пациента. Наиболее заметными представителями социально-психиатрического направления в психиатрии были Дьорнер и Плог (Doerner und Plog, 1978). Методически плюралистическая психотерапия, которая реалистически оценивает экономические возможности, настолько незаменима во всех вопросах психиатрии, что ее интеграция в образование, практику и исследование должна бы быть делом само собою разумеющимся. Такие высокоспециализированные просветительские курсы, как психоанализ в более узком значении, должны быть доступны для ответственных за это объединений». (Strotzka H (1994) Psychotherapie und Tiefenpsychologie, 3. Auflage, Springer, Wien — New York). 2. Послеуниверситетское образование (повышение квалификации) Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав |
в сократовской диалектике познания. Само собою напрашивается, что искомое сочетание реализуется собственно в рефлексии. Таким образом, мы пришли к ведущему лозунгу всего сократовского мировоззрения: «Познай самое себя». Сегодня, благодаря достижениям дильтеевской психологии, феноменологии и экзистенциальной философии (прежде всего яспер-совской), это сочетание духовного и телесного мы называем значительно проще: то, что фактически представляет собой непосредственное сочетание обоих «уровней» в человеческой плоскости, является переживанием. Для Фрейда такое сочетание было конструкцией влечения (Trieb), для современных методов исследования — понятием самости (Selbst) (Mentzos, 1994). По моему мнению, эти и другие термины («Я», «Личность» и тому подобное) наряду с многочисленными преимуществами имеют один общий недостаток: они описывают сочетание «тело - душа» как нечто структурное, то есть формальное и пригодное для формализации. Таким образом они стараются не потерять естественнонаучную тенденцию.
Гернот Зоннек
ная медицина, а также стоматология и челюстно-лицевая ме дицина в своих просветительских целях не предусматривают релевантных для психотерапии предметов, но, правда, не исключается, что в том или другом предмете при случае дается небольшое указание на психосоциальные взаимосвязи.
разованием как равноправные, реализована только в немногих университетах, и то скорее в экспериментальном порядке. То. что необходимость такой организации видит очень малое число деятелей сферы здравоохранения, является, наверно, самым большим скандалом во всей медицинской сфере, так как только таким образом могла бы быть создана широкая база для правильного психотерапевтического поведения, которая могла бы сократить широко распространенную ятрогению.