Лечебная программа при первичной хронической надпочечниковой недостаточности
1. Лечение туберкулеза.
2. Режим, лечебное питание, поливитаминотерапия.
3. Заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия.
4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами.
5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников.
6. Диспансеризация.
1. Лечение туберкулеза
Лечение туберкулеза проводится в период активности туберкулезного процесса. Назначается стрептомицин по 0,5-1 г в день (на курс лечения - до 50 г) в сочетании с фтивазидом, тубазидом, ПАСК или другими препаратами противотуберкулезного действия. Противотуберкулезная терапия проводится 2 раза в год под наблюдением фтизиатра. Следует помнить об ото- и нефротоксическом действиях стрептомицина. При развитии симптомов поражения почек и нарушении слуха лечение стрептомицином необходимо прекратить.
Своевременно проведенная противотуберкулезная терапия предохраняет сохранившиеся участки коры надпочечников от дальнейшего разрушения патологическим процессом и способствует компенсаторному разрастанию сохранившейся ткани надпочечников.
2. Рациональный режим, лечебное питание, поливитаминотерапия
Все больные болезнью Аддисона - независимо от степени тяжести -нуждаются в щадящем режиме дома и на работе.
Необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку и всячески оберегать больного от стрессовых ситуаций.
Больные должны постоянно иметь при себе памятку, в которой, наряду с паспортными данными и адресом больного, указаны дозы и названия препаратов, которые он принимает. Больным следует знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) требует увеличения дозы глюкокортикоидов. Semenkovich (1992) рекомендует постоянно носить браслет с надписью "недостаточность надпочечников", что позволит быстрее оказать помощь в неотложной ситуации.
Лечебное питание должно наряду с остальными лечебными мероприятиями обеспечить восстановление массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды.
Общая калорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной для данного возраста, массы тела, пола и профессии. Количество белка в диете должно составлять около 1.5-2 г/кг. Мясо можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переносимости - рубленое мясо с селедкой и картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.
Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно, в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. Очень важно обогащение диеты витаминами, так как при болезни Аддисона часто имеет место полигиповитаминоз.
В рацион больного включаются салаты, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, отвар шиповника.
В связи с повышенной потребностью в натрии больному рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия), дополнительно к пище добавляют 10-15 г поваренной соли. Наряду с этим ограничивается употребление продуктов, богатых калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага, печеный картофель).
Важное место в лечении хронической недостаточности надпочечников принадлежит витамину С, который используется для синтеза кортикостероидов.
Б.А.Зелинский (1988) рекомендует следующую методику лечения витамином С.
При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0,25-0,3 г 3 раза в день, в зимне-весенний период - по 0.4 г 3 раза в день.
При средней степени тяжести витамин С назначается по 0,5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период внутривенного введения по 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ежедневно в течение 15 дней.
При тяжелом течении хронической надпочечниковой недостаточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0,5 г 3 раза в день и одновременно внутривенно по 5 мл 5% раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период - по 0,5 г 3 раза в день и внутривенно по 10 мл 1 раз в день. Такой курс лечения обычно проводится в течение 3 недель, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.
Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0,125-0,175 г/сутки, в зимне-весенний – 0,175-0,2 г, при средней степени тяжести – 0,15-0,2 г и 0,25-0,3 г; при тяжелом течении – 0,3-0,35 и 0,4-0,5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансированные поливитаминные комплексы: дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.
Лечение туберкулеза, режим, лечебное питание и поливитаминотерапия могут быть достаточно эффективны при легкой форме заболевания и вызвать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболевания приходится назначать в индивидуальных дозах средства заместительной терапии. При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени и тяжелой форме заболевания заместительная терапия является обязательной, причем при средней степени тяжести удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания назначаются глюко- и минералокортикоидные средства.
1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидная
Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Лучшими препаратами следует считать кортизон и гидрокортизон, так как они обладают не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.
Суточная доза препаратов распределяется на отдельные приемы с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов рекомендуется утром принимать 50% суточной дозы, в 13-14 ч - 30%, в 18-19 ч - 20%. При двукратном приеме утром назначают 2/3, вечером -1/3 суточной дозы.
Кортизон - выпускается в таблетках по 0,025 г и в виде суспензии для внутримышечного введения - в ампулах по 10 мл 2,5% раствора (т.е. в 1 мл раствора содержится 25 мг кортизона).
Доза кортизона определяется степенью тяжести заболевания и может составить l-l,5 таблетки утром и 0,5-1 таблетку днем, при тяжелом течении может понадобиться третий прием и суточная доза препарата может достигать 2,5-3 таблеток. Начало действия таблеток кортизона - через 30-40 мин после приема, максимум - через 2-4 ч, длительность действия - 8 ч. По мере улучшения состояния больного дозу кортизона постепенно уменьшают и доводят до поддерживающей (12,5-25 мг в сутки).
Значительно реже для перманентной терапии применяют инъекции суспензии кортизона ацетата. Начало действия инъекции суспензии кортизона ацетата - через 4 ч после введения, длительность действия - около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить внутримышечные инъекции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях - по 2 мл (50 мг) 2-3 раза в день.
Гидрокортизон применяется в виде суспензии гидрокортизона ацетата с содержанием в 1мл 25 мг препарата (параметры действия и дозировки те же, что и для суспензии кортизона ацетата, вводится только внутримышечно) и в виде водорастворимых препаратов - гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фосфата, которые содержат в 1 мл раствора 25 мг препарата и вводятся внутримышечно и внутривенно.
Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизона - через 30 мин после введения, длительность действия - около 2-3 ч.
Наиболее часто водорастворимые препараты гидрокортизона применяются для лечения острой надпочечниковой недостаточности и надпочечникового криза (см. далее).
Для лечения хронической надпочечниковой недостаточности водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся внутримышечно по 1 мл 3 раза в день с дальнейшим переводом на прием кортикостероидов внутрь.
При отсутствии препаратов кортизона для приема внутрь можно рекомендовать для перманентной терапии хронической надпочечниковой недостаточности другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах - преднизолон, метилпред-низолон, триамсинолон, дексаметазон.
Преднизолон - выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1 мл (30 мг препарата) для внутривенного и внутримышечно введения.
Триамсинолон (полькортолон) - выпускается в таблетках по 4 мг.
Дексаметазон - выпускается в таблетках по 0,5 мг.
Метилпреднизолон (метипред, урбазон) - выпускается в таблетках по 4 мг.
Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием.
При лечении хронической надпочечниковой недостаточности этими препаратами любой из них назначается в дозе от 1 до 3 таблеток в сутки в зависимости от тяжести заболевания с распределением суточной дозы аналогично тому, как это было указано для кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 0,5-1 таблетку в день.
При лечении глюкокортикоидами возможны следующие побочные явления:
• кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо; ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота; гипертрихоз; багрово-фиолетовые стрии);
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия;
• язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией;
• аменорея.
В некоторых случаях симптомы могут появиться при лечении даже небольшими дозами преднизолона (например, 7,5 мг). При развитии побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов необходимо уменьшать и комбинировать лечение глюкокортикоидами с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.
Препараты минералокортикоидного действия задерживают в организме натрий, уменьшают экскрецию его с мочой и стабилизируют АД.
Масляный раствор ДОКСА - выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% раствора, назначается внутримышечно или подкожно по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях - по 1 мл 2 раза в день.
Таблетки ДОКСА - выпускаются по 5 мг. Принимают по 1 таблетке под язык 1 раз в день.
Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0,3 мг ДОКСА. В ряде случаев эффект имплантации может сохраняться до 4-12 месяцев.
Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - препарат продленного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 2,5% раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 недели.
При определении дозы дезоксикортикостерона триметилацетата вначале подбирают дозу обычного ДОКСА, высчитывают его количество на 20 дней и затем вводят дезоксикортикостерона триметилацетат в дозе, равной 1/2 -3/4 20-дневной дозы ДОКСА.
Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф):
• синтетический минералокортикоид для приема внутрь, выпускается в таблетках по 0,1 мг. Назначается внутрь по 1/2-2 таблетки в день (в один прием).
Альдостерон - выпускается в таблетках по 1 мг, назначается внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Следует помнить, что при лечении минералокортикоидами возможна их передозировка, что проявляется следующими признаками:
периферическими отеками, а в тяжелых случаях - отеком легких и мозга;
• рвотой;
• болями в суставах;
• параличами;
• артериальной гипертензией;
• гипернатриемией и гипокалиемией;
• снижением амплитуды зубца Т и интервала ST (вследствие гипокалиемии).
Экстренная помощь при передозировке минералокортикоидов заключается в немедленной отмене препарата, внутривенном капельном введении 0,5% раствора калия хлорида, внутривенном введении фуросемида (лазикса), назначении диеты, богатой калием (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный картофель), приеме внутрь 10% раствора калия хлорида по 2 столовые ложки 3-4 раза в день с фруктовым соком.
По данным Semenkovich (1992), заместительная терапия при первичной недостаточности коры надпочечников проводится следующим образом. Больному назначается преднизолон внутрь в количестве 5 мг в первой половине дня и 2,5 мг - во второй. Кроме того, больной принимает минералокортикоидный препарат флудрокортизон внутрь в дозе 0,05-0,2мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу преднизолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода.
Е.И.Марова (1991) для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.
При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности назначается кортизон в дозе 12,5-25 мг в сутки в один (утром) или в два приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота.
При средней степени тяжести заболевания обычно назначается преднизолон в дозе 5-7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня - 25 мг кортизона ацетата.
Больным с тяжелой степенью хронической надпочечниковой недостаточности назначаются преднизолон в дозе 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низком АД и плохом аппетите можно добавить еще 1 таблетку ДОКСА днем.
В случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мг до компенсации состояния.
При проведении заместительной терапии глюко- и минералокортикоидными препаратами необходимо учитывать следующие обстоятельства:
• дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивидуальными и оптимальными, т.е. вызывать состояние компенсации; оптимальными являются такие суточные дозы, которые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигментацию, восстанавливают массу тела, нормализуют АД (в том числе и при проведении ортостатической пробы), устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;
• после достижения состояния компенсации следует постепенно снизить дозы препаратов и перейти к поддерживающим дозам, сохраняющим состояние компенсации;
• глюкокортикоидные средства следует принимать с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидных гормонов: 2/3 - суточной дозы вводятся в 7-9 ч утра, 1/3 - во второй половине дня;
• при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей;
• необходимо своевременно диагностировать симптомы передозировки глюко- и минералокортикоидных препаратов и снижать их дозы в 2 раза; симптомы передозировки могут развиться при применении сравнительно небольших доз препаратов (особенно глюкокортикоидов). После ликвидации симптомов передозировки поддерживающая доза должна быть уменьшена;
• при развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов целесообразно частьих дозы заменить препаратами минералокортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф). Симптомы передозировки исчезают медленно, в течение 4-8 недель;
• вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная терапия проводится пожизненно.
Заместительная кортикостероидная терапия при плановых операциях. Накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутримышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5% раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч, на третьи-четвертые сутки - по 50 мг каждые 8 ч, на пятые-шестые сутки - по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5-10 мг в день. На седьмые сутки внутримышечно вводят 50 мг гидрокортизона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день.
Кроме того, в течение первых 3-4 суток больным вводят однократно внутримышечно 5-10 мг ДОКСА.
Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную пероральную заместительную терапию в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят внутривенно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината или 30-60 мг преднизолона.
Во время беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности, однако после 3-го месяца беременности дозу препаратов приходится увеличивать. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых операциях.
При сочетании болезни Аддисона и сахарного диабета необходимо сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем регулировать дозу инсулина.
При сочетании болезни Аддисона и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала компенсируют надпочечниковую недостаточность, а затем подключают соответственно тиреоидные либо антитиреоидные препараты.
2. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами
При болезни Аддисона наряду с дефицитом глюко- и минералокортикоидов имеет место также недостаточность секреции андрогенов надпочечниками. Андрогены являются гормонами с выраженным анаболическим действием.
В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности широко применяются анаболические стероидные препараты, имеющие в своей основе структуру андрогенов. Анаболические стероиды способствуют синтезу белка, увеличивают мышечную массу и силу. Кроме того, эти препараты способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных. Применяются следующие анаболические средства.
Метандростенолон (неробол) - назначается в таблетках по 5 мг 3 раза в день в течение месяца, затем - по 5 мг 1 раз в день.
Ретаболил - выпускается в ампулах по 1 мл 5% масляного раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 недели.
Феноболин - выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2,5% масляного раствора, применяется внутримышечно по 1 мл 1 раз в 7-10 дней.
Метиландростендиол - принимается под язык в таблетках по 0,01 и 0,025 г 2-3 раза в день в течение 1 месяца.
При лечении стероидными анаболическими средствами необходимо учитывать следующие обстоятельства:
• возможно развитие побочных явлений: холестаза, гирсутизма и нарушения менструального цикла у женщин, причем эти неблагоприятные эффекты менее выражены у препаратов длительного действия (ретаболила, феноболина);
• анаболическое действие препаратов проявляется лишь на фоне достаточного приема белка с пищей;
• противопоказаниями к лечению стероидными средствами являются заболевания печени (особенно с гипербилирубинемией), острый и хронический простатит, рак предстательной железы, беременность, лактация;
• лечение анаболическими стероидными средствами производится оптимальными дозами в течение 1-2 месяцев, затем дозировки снижаются в 1,5-2 раза и лечение продолжается еще 1 месяц, затем можно сделать перерыв и следующий курс терапии рекомендуется в случае декомпенсации, падения массы тела больного.
В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности целесообразно применение адаптогенов. Эти препараты позволяют лучше адаптироваться к условиям окружающей среды, повышают физическую работоспособность, уменьшают выраженность астеноадинамического синдрома, способствуют нормализации АД. Рекомендуются следующие препараты.
Настойка женьшеня - назначается по 20-30 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Настойка китайского лимонника - назначается по 30 капель 3 раза в день.
Можно применять также пантокрин по 30 капель 3 раза в день, настойку аралии, настойку заманихи в тех же дозах.
Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секреторной функции желудка в период декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется прием панзинорма по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение месяца, пепсидила по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды во время еды, фестала по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды.
3. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников
Н.П.Демченко, Р.М.Сигинова (1987) разработали метод лечения первичной хронической надпочечниковой недостаточности путем ксенотрансплантации органной культуры коркового вещества надпочечников новорожденных поросят.
Показаниями к ксенотрансплантации являются средняя и тяжелая форма заболевания и хроническая надпочечниковая недостаточность после двусторонней адреналэктомии. Клинический эффект трансплантации наступает через 5-7 дней.
С 10-го дня можно постепенно снижать дозу препаратов заместительной терапии. Уменьшение дозы на 50% возможно через 1-3 месяца, у части больных можно полностью отменить заместительную терапию. Эффект трансплантации сохраняется на протяжении 5-6 месяцев.
Радикально проблему надпочечниковой недостаточности этот метод не решил и широкого распространения не получил. По-прежнему основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности является заместительная терапия.
6. Диспансеризация
Больные, страдающие хронической недостаточностью коры надпочечников, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Они осматриваются врачом-эндокринологом 6 раз в год, фтизиатром и невропатологом - 1 раз в год, остальными специалистами - по показаниям.
Два раза в год выполняются клинический анализ крови и мочи, определяется содержание в крови натрия, калия, хлоридов, глюкозы, кортизола (или 17-ОКС). Один раз в год записывается ЭКГ и производится флюорография грудной клетки.
Больным, независимо от степени заболевания, противопоказаны все виды труда, связанного с физическим и нервно-психическим перенапряжением, ночными и сверхурочными работами.
При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени тяжести трудоспособность ограничена, больным устанавливается III группа инвалидности. При тяжелой форме заболевания больные, как правило, нетрудоспособны и являются инвалидами II группы.
Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена первичным поражением гипофиза и нарушением секреции кортикотропина, что приводит к двусторонней атрофии коры надпочечников.
Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников заключается в проведении заместительной терапии глюкокортикоидами.
При явлениях недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза проводится соответствующая заместительная терапия. Лечение кортикотропином не проводится в связи с атрофией коры надпочечников.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 433 | Нарушение авторских прав
|