АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и неврологическая диагностика дискогенных синдромов поясничного остеохондроза

Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, сопровождающиеся поражением нервной системы, зависят от характера, локализации и степени неврально-сосудистой компрессии и складываются из болевого синдрома, мышечно-тонических, двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств, а также нарушений функции тазовых органов.

Комплексное обследование больных включает детальный сбор жалоб и анамнестических данных, общеклиническое, неврологическое, клинико-лабораторное и лучевое обследование.

Топическая диагностика дискогенных рефлекторных, компрессионных корешковых и компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов основывается на анализе полученной в ходе осмотра больного информации и результатов объективного неврологического осмотра.

В ходе сбора жалоб и анамнестических данных определяют длительность течения заболевания, дебют болевого синдрома и причину его возникновения, причину развития последнего обострения и его длительность, а также объем, содержание и эффективность консервативной терапии.

По нашему опытуострое начало заболевания отмечено 25,8%, постепенное - у 74,2%. Под острым началом заболевания подразумевают внезапное на фоне полного благополучия, чаще под воздействием провоцирующих факторов, возникновение выраженного болевого синдрома, требующее полной неподвижности больного, а также проведения интенсивных консервативных лечебных мероприятий, либо оперативного лечения. У большинства больных (93%) дебютом заболевания является появление боли в пояснице, у 5% - пациентов боль впервые одновременно возникает и в пояснице и в ноге, а в 2% случаев боли сразу носят корешковый характер.

Особое значение имеет анализ болевых ощущений пациента. Анализируется характер и интенсивность боли, ее локализация и распространение по дерматомам или миосклеротомам, зависимость усиления или уменьшения болевого синдрома от положения туловища и конечностей, динамика болевых ощущений, наличие или отсутствие чувствительных и двигательных нарушений и степень их выраженности, а также состояние функции тазовых органов с момента возникновения последнего обострения.

Интенсивность болевого синдрома оценивается по выраженности рефлекторно-тонических реакций, проявляющихся ограничением объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, напряжением мышц поясничной области, сглаженностью поясничного лордоза, появлением сколиоза и (или) кифоза, наличием симптомов натяжения. Наиболее информативными симптомами натяжения у данной категории больных являются симптомы Ласега, Бехтерева, Вассермана, Нери. Напомним методику исследования симптомов натяжения.

Чаще всего из симптомов натяжения регистрируется симптом Ласега. Этот симптом оценивается как резко положительный, если боль в зоне иннервируемого корешком дерматома появляется при пассивном поднимании ноги до угла 30°, выраженный – до угла 45° и слабовыраженный – при возникновении боли после подъема ноги до угла 60° от плоскости кровати. Возникновение симптома Ласега указывает на компрессионный характер заболевания, но не уточняет его уровня.

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) заключается в появления боли при поднятии здоровой ноги и исчезновение болевых ощущений при ее сгибании в колене.

Симптом Вассермана (патогномоничен для поражения L3 корешка) – возникновение боли в ноге, при разгибании выпрямленной в тазобедренном суставе ноге в положении больного на животе.

Симптом Нери характеризуется появлением боли в пояснице и ноге при сгибании головы в положении стоя.

Резко выраженный болевой синдром характеризуется постоянными болевыми ощущениями, в том числе и в состоянии покоя. Больные занимают вынужденное положение в постели и не могут самостоятельно передвигаться.

Выраженный болевой синдром характеризуется наличием спонтанных болей и ограничением двигательной активности из-за боли.

Умеренный болевой синдром характеризуется отсутствием болевых ощущений в покое и появлением боли при обычной физической нагрузке.

Обследование больных начинают с визуальной оценки конфигурации позвоночника в покое и при движениях. К диагностически значимым нарушениям статики и динамики позвоночника относится: сглаженность поясничного лордоза, появление кифоза или гиперлордоза при наклоне вперед, степень ограничения сгибательно-разгибательных движений в поясничном отделе позвоночника в различных плоскостях, наличие сколиотической деформации, ее вид.

Сторону искривления позвоночника или форму сколиоза, определяют согласно принятой в ортопедии классификации, по стороне выпуклости искривления в поясничном отделе позвоночника. По отношению выпуклости сколиоза к пораженной стороне (стороне корешкового синдрома) выделяют гомолатеральные, гетеролатеральные и альтернирующие сколиотические деформации поясничного отдела позвоночника. При гомолатеральном сколиозе сторона выпуклости позвоночника находится на стороне болевого синдрома, гетеролатеральным считается сколиоз, выпуклость которого направлена в противоположную сторону. Альтернирующий характер сколиоза чаще всего свидетельствует о срединном выпадении LIII-LIV или LIV-LV межпозвонковых дисков.

Из локальных симптомов при грыже межпозвонкового диска обнаруживают болезненные паравертебральные точки в соответствующих межпозвонковых промежутках с иррадиацией болевых ощущений при надавливании в зону иннервации компримированного корешка – симптом звонка. Аналогично при повышении ликворного давления (при кашле или натуживании) возникают боли в зоне компримированного грыжей корешка. К локальным симптомам относятся также одно или двухстороннее напряжение длинных мышц спины защитно-рефлекторного характера и резкое ограничение объема сгибательно-разгибательных движений в поясничном отделе позвоночника.

Обобщив данные литературы по топической диагностике дискогенных болевых синдромов, А.М. Хелимский (1996; 2000) выделил характерные клинические признаки дискогенных рефлекторных и компрессионных корешковых болевых синдромов.

Диагностика рефлекторного характера болевого синдрома основана на следующих клинических признаках:

- иррадиации боли по зонам склеротомов и миотомов (миосклеротомные боли);

- характеру болевых (алгических) ощущений («ноющие», «ломящие», «грызущие» боли), интенсивности боли, усиливающейся при движениях и уменьшающейся в горизонтальном положении пациента или при иммобилизации пораженного отдела позвоночника;

- изменчивости вертебрального синдрома, мышечно-тонических нарушений в зависимости от вертикального или горизонтального положения больного;

- легкими расстройствами чувствительности в вегетативных зонах.

По данным Д.К. Богородинского с соавторами (1975) миосклеротомные боли являются основным проявлением болезни у 20% больных. По поводу резко выраженных и некупируемых консервативной терапией рефлекторных болевых синдромов оперируется до 16,8% пациентов.

Напомним данные по сегментарной иннервации костей таза и нижних конечностей по данным V. Inman, I. Saunders (1944):

Следует помнить, что рефлекторные синдромы (мышечно-тонические, нейрососудистые, нейротрофические) являются результатом патологической импульсации из рецепторов пораженных тканей позвоночно-двигательного сегмента, которые становятся источником моторных, вазомоторных и других рефлексов. Ведущим звеном в возникновении рефлекторных болевых синдромов является ирритация рецепторов синувертебрального нерва Люшка. Патологический очаг может быть создан компрессионным воздействием выпячивающего диска на заднюю продольную связку или ее раздражением, обусловленным задними остеофитами тел позвонков, а также раздражением рецепторов капсулы при остеофитах задних межпозвонковых суставов. Патологические импульсы могут также исходить от рецепторов задних отделов самого фиброзного кольца, надкостницы задних отделов тел позвонков, связок, суставных капсул. Через задний корешок патологическая импульсация достигает спинного мозга, где переключается на боковые и передние рога, откуда передаются поперечно-полосатым мышцам, провоцируя их рефлекторное напряжение, вызывая мышечно-тонические, вазомоторные и другие висцеральные рефлексы к гладким мышцам (включая сосудистые), а также к висцеральным органам.

С учетом характера неврологических расстройств и их прогностической обратимости при применении адекватной и эффективной лечебной тактики рефлекторные болевые синдромы относятся к фазе клинической компенсации дискогенной невральной компрессии на поясничном уровне.

Для дискогенных компрессионных болевых синдромов характерными признаками считаются:

- локализация болевых ощущений в зоне иннервации определенных дерматомов;

- «тянущий», «простреливающий» характер боли, в остром периоде мало зависящий от положения пациента или иммобилизации пораженного отдела позвоночника. При этом интенсивность болевых ощущений и условия их возникновения через несколько недель после обострения заболевания могут измениться, но иррадиация боли по дерматомам остается прежней;

- стойкость вертебрального синдрома, мышечно-тонических нарушений в вертикальном и горизонтальном положении больного;

- положительные симптомы «кашлевого толчка», «звонка»;

- нарушения движений в соответствующих миотомах: при явлениях сдавления корешков – выпадение рефлексов, снижение силы мышц, гипотония, гипотрофия, а в случаях раздражения – гиперрефлексия, мышечная гипертония;

- расстройства чувствительности в зонах дерматомов, причем для сдавления корешков спинномозговых нервов более характерно развитие гипалгезии, а для ирритации – гиперестезии.

Наиболее информативными, позволяющими поставить топический диагноз корешкового поражения и предположительно определить его уровень и локализацию, являются монорадикулярные компрессионные корешковые и компрессионные корешково-сосудистые синдромы.

Синдром изолированного поражения L4 корешка патогномоничен для патологии LIII/LIV межпозвонкового диска. При этом боль из поясничной области иррадиирует в ягодицу, затем по передневнутренней поверхности бедра и голени в область внутренней лодыжки, захватывая внутреннюю поверхность стопы. Коленный рефлекс снижается или исчезает при выпадении функции корешка. В случаях его ирритации возможно оживление коленного рефлекса. Чувствительные нарушения в указанном дерматоме в стадии раздражения носят характер парестезий в виде «ползания мурашек» на передней поверхности бедра, а при дальнейшем нарастании компрессии корешка выявляется гипестезия с гиперпатическим оттенком, особенно на бедре. В случаях длительной компрессии L4 корешка развивается гипотония, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Ахиллов рефлекс при изолированном поражении L4 корешка не страдает.

Рисунок 3. Схема проекции боли (а) и расстройств чувствительности (б) при поражении L4 корешка.

Синдром поражения L5 корешка типичен для поражения LIV/LV межпозвонкового диска. При этом боли локализуются в верхнеягодичной области, затем распространяются на наружную поверхность бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, I – IV пальцы. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности от парестезий до гипестезии или анестезии. Раньше всего страдает чувствительность на передненаружной поверхности голени. На фоне некоторой слабости перонеальной группы мышц, нередко сопровождающейся атрофией, заметно ослабляется тыльная флексия I пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы при изолированном поражении L5 корешка сохраняются.

Рисунок 4. Схема проекции боли (а) и расстройств чувствительности (б) при поражении L5 корешка.

Монорадикулярное страдание S1 корешка отмечается при вовлечении в процесс LV/SI межпозвонкового диска. В этих случаях пациенты локализуют боль и чувствительные расстройства в среднеягодичной области, по задненаружной поверхности бедра, голени и пятки, наружному краю стопы и в области мизинца. Чувствительные нарушения с парестезиями вначале локализуются по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и V пальца. В дальнейшем, по мере прогрессирования компрессии корешка, постепенно развиваются двигательные нарушения. В начале развивается парез ягодичной мышцы на стороне поражения, что клинически проявляется дряблостью и гипотрофией мышцы, слаженностью либо исчезновением ягодичной складки. Затем снижается сила икроножной мышцы и сгибателей пальцев стопы, особенно первого, ахиллов и подошвенный рефлексы снижаются или выпадают, а чувствительные нарушения распространяются на всю зону дерматома S1.

Рисунок 5. Схема проекции боли (а) и расстройств чувствительности (б) при поражении S1 корешка.

Топическая диагностика уровня и стороны поражения межпозвонкового диска при бирадикулярных расстройствах основывается на выявлении наиболее заинтересованного корешка, поражение которого является ведущим в клинике заболевания. При этом в первую очередь учитывается зона иррадиации боли по соответствующему дерматому, а затем степень выпадения функций страдающих корешков.

На рисунках 6 и 7 представлены схемы экспресс-диагностики нарушений двигательной иннервации и варианты иннервации кожи на тыле стопы при поражении L4, L5 и S1корешков.

Рисунок 6. Экспресс-диагностика нарушений двигательной иннервации.

Рисунок 7. Варианты иннервации кожи на тыле стопы.

Компрессионные корешковые синдромы, не достигшие стадии ишемических радикулопатий относятся к фазе клинической субкомпенсации дискогенной невральной компрессии и, при неэффективности адекватной консервативной терапии, являются показанием к плановой хирургической декомпрессии.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 950 | Нарушение авторских прав