АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Радикуломиелоишемические синдромы.

В зависимости от дебюта радикуломиелоишемии, клинических проявлений и скорости их развития с момента манифестации осложнения дискогенной компрессии компрессионные сосудистые корешковомедуллярные синдромы подразделяются на артериальные радикуломиелоишемии и венозные радикуломиелопатии.

Тщательный сбор анамнеза позволяет в каждом случае топически определит вариант дискогенного болевого синдрома, на фоне которой произошла сосудистая катастрофа, наличие ее предвестников, а также предположительно определить уровень и локализацию дискогенной компрессии. Следует помнить, что в 39,5% случаев радикуломиелоишемия развивается на фоне монорадикулярных компрессионных корешковых синдромов, в 46,5% наблюдений – на фоне односторонних бирадикулярных компрессий и в 14,0% случаях – на фоне двусторонней одноуровневой компрессии.

Клинические признаки сдавления L4 корешка, предшествовавшие сосудистой катастрофе, позволяют предположить наличие грыжи LIII-LIV межпозвонкового диска. На патологию LIV-LV межпозвонкового диска до развития корешково-спинальной ишемии указывает клиника компрессии L5 корешка. Изолированное страдание S1 корешка до развития ишемической радикуломиелопатии позволяет заподозрить дискогенную компрессию на уроне LV-SI межпозвонкового диска.

Характерным является наличие клинических предвестников сосудистомедуллярной катастрофы. К ним относятся эпизоды расширения «привычной» зоны болей и парестезий на обе ноги, промежность или в область заднего прохода, возникающие на фоне перенесенных ранее гипералгических кризов. Больные жалуются на преходящие нарушения чувствительности в ногах и промежности в виде «зябкости и онемения», а также «чувства ватности в ногах и онемение подошв».

Предвестником развития артериальной радикуломиелоишемии являются эпизоды слабости в ногах во время ходьбы, перемежающейся хромоты и преходящие нарушения функции тазовых органов (по типу императивных позывов к мочеиспусканию), предшествующие полному развитию клинической картины компрессионной корешковомедуллярной катастрофы.

Тщательный сбор анамнеза у больных с венозными радикуломиелоишемическими синдромами также позволяет выявлять характерные клинические признаки, предшествующие развитию данного осложнения дискогенной компрессии. Все без исключения пациенты с венозной радикуломиелоишемией отмечают усиление болевого синдрома, а также появление расстройств чувствительности и слабости в ногах после тепловых физиопроцедур. У половины из этих больных, помимо указанных признаков, отмечается усиление и диффузный характер боли в ночные часы, а также «чувство скованности и тугоподвижности в ногах» после пробуждения. Характерным предвестником развития венозной радикуломиелопатии является появление легких дизурические расстройств и неустойчивости при ходьбе после применения тепловых процедур.

Болевой синдром у всех больных с компрессионными сосудистыми корешковомедуллярными синдромами в момент их дебюта носит резко выраженный характер. После гипералгического криза и развития полной клинической картины ишемического поражения динамика болевого синдрома и связанных с ним статико-динамических нарушений изменяются по-разному. Для больных с артериальной радикуломиелоишемией характерным является снижение выраженности болевого синдрома, вплоть до полного отсутствие боли после развития ишемического поражения. Напротив, у больных с венозной радикуломиелоишемией выраженность болевого синдрома усиливается или не претерпевает изменений.

По темпу развития артериальной радикуломиелоишемии различают апоплектиформный вариант течения (с развитием развернутой клинической картины поражения в течение 2 часов с момента манифестации), острый тип течения (с развитием клиники медуллярной ишемии в течение 48 часов) и подострый тип развития артериальной радикуломиелоишемии, характеризующийся формированием неврологического дефицита от 48 часов до нескольких суток.

Таким образом, клинические проявления компрессионных сосудистых корешковомедуллярных синдромов зависят от характера ишемии (артериальный или венозный вариант развития), а также от протяженности восходящего ишемического радикуломедуллярного поражения.

Диагностика синдрома дискогенной артериальной миелоишемии поясничного утолщения основывается на выявлении симптомов поражения поясничных, крестцовых и, у части больных, нижних грудных сегментов спинного мозга. Характерным признаком для больных этой группы является снижение выраженности поясничных болей с сохранением выраженного симптома Ласега с двух сторон. В клинической картине преобладают двигательные расстройства в виде парапареза или параплегии, реже двигательные нарушения преобладают в одной ноге. Двигательные расстройства в нижних конечностях протекают по типу смешанных параличей или парезов. В остром периоде отмечается гипотрофия и гипотония мышц. На этом фоне у 55,6% больных определяются признаки страдания и центральных мотонейронов, что проявляется расширением рефлексогенных зон и гиперрефлекторным ответом. У большинства (77,8%) больных отмечается исчезновение средних и нижних брюшных рефлексов; у трети больных (33,3%) – появление патологических стопных знаков и клонусов стоп. Расстройства болевой и температурной чувствительности носят характер различной степени гипестезии, чаще проводникового, реже — сегментарного характера, однако, отмечаются у всех пациентов. Расстройства суставно-мышечного чув­ства в пальцах стоп при этом синдроме отмечаются реже - лишь у 11,1% пациентов. Чаще (у 77,8% больных) отмечаются грубые нарушения функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. В анамнезе у этих же пациентов, как правило, отмечались преходящие императивные позывы.

Рисунок 8. Расстройства чувствительности при синдроме восходящей радикуломиелоишемии поясничного утолщения.

Следует помнить о возможности острой ишемии каудальных отделов спинного мозга (в области конуса и эпиконуса) вследствие сдавления дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, идущей к конусу спинного мозга в сопровождении пятого поясничного или первого крестцового корешков. Магистральный тип кровоснабжения конуса спинного мозга посредством нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии встречается лишь у 9 % больных. Однако, компрессия ее может вызвать инфаркт каудальных отделов спинного мозга протяженностью в несколько сегментов. Симптомы спинального инсульта развиваются довольно быстро на фоне жестокого обострения корешковых болей.

Артериальная миелоишемия конуса и эпиконуса верифицируется на основании остро возникших, после гипералгического криза, грубых двигательных и чувствительных выпадений на нижних конечностях и в промежности, сопровождающихся нарушением функции тазовых органов, что свидетельствует об ишемическом поражении нижних поясничных и крестцовых сегментов. Характерным для данного синдрома является ослабление или полное исчезновение болей в пояснице и статических нарушений. Двигательные нарушения в виде нижнего глубокого парапареза, наиболее выраженного в стопах, носят симметричный характер. Отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов отмечается у всех больных. При этом часто (у 43,8% пациентов) регистрируется повышение коленных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Кремастерные рефлексы чаще снижаются, вплоть до исчезновения. У большинства (62,5%) пациентов развитию двигательных выпадений предшествуют эпизоды миелогенной перемежающейся хромоты. Чувствительные нарушения носят двусторонний симметричный характер с верхним уровнем на L5 дерматоме с отчетливо нарастающей выраженностью от гипестезии на бедрах, голенях и стопах до анестезии в сакральных сегментах. Функция тазовых органов страдает у всех больных данной группы. При этом острая задержка мочи и стула отмечается чаще (в 68,8% случаев), а императивные позывы к мочеиспусканию - у 31,2% пациентов. Частым проявлением артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга являются трофические расстройства в виде гиперкератоза и пастозности стоп. При

Рисунок 9. Расстройства чувствительности при синдроме радикуломиелоишемии конуса и эпиконуса.

При ишемии эпиконуса (поражение L4-S2 сегментов) парез имеется как в проксимальных, так и в дистальных мышечных группах и двигательные нарушения преобладают над чувствительными выпадениями.

Клинические проявления синдрома артериальной ишемии конуса спинного мозга (поражения трех нижних крестцовых сегментов) отличаются от предыдущего синдрома отсутствием двигательных нарушений (параличей) в нижних конечностях, а также симметричным ограничением зоны диссоциированных расстройств чувствительности в промежности с наличием аногенитальных парестезий. Нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочи, и наличие характерных расстройств чувствительности возникают остро. При обследовании больных выявляется сохранность ахиловых и подошвенных рефлексов.

Диагноз дискогенной венозной пояснично-крестцовой миелопатии основывается на выявлении у больных нижнего глубокого вялого парапареза (до плегии) и параанестезии всех видов чувствительности с уровня L1 сегмента, наличии нарушений функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала, а также нарушений трофики тканей. Двигательные нарушения в ногах сопровождаются диффузной гипотрофией мышц ног и ягодиц, угнетением коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. Характерным для данного синдрома является наличие сенситивной атаксии в анамнезе, до развития грубых двигательных расстройств. После развития глубокого парапареза – нарушение суставно-мышечного чувства до уровня голеностопных или коленных суставов.

Постепенное развитие дискогенного нижнего вялого парапареза (с дистальной параплегией), сохранение болевого синдрома, симметричные расстройства чувствительности в виде гипестезии на ногах с верхним уровнем на L4 и анестезией в аногенитальной зоне, а также наличие тазовых расстройств являются критериями верификации венозной миелопатии эпиконуса и конуса спинного мозга.

Таким образом, наличие грубой медуллярной симптоматики, обусловленной дискогенной компрессией на отдалении, угроза развития необратимых расстройств движений, чувствительности и функции тазовых органов свидетельствуют о фазе грубой клинической декомпенсации заболевания и требуют неотложных хирургических мероприятий с целью предотвращения инвалидизации больных.

Принципы хирургического лечения

Показаниями к оперативным вмешательствам при осложнениях дискогенной компрессии на поясничном уровне являются:

- наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1 – 2 месяцев после развития последнего обострения заболевания;

- наличие дискогенной радикулоишемии и/или радикуломиелоишемии, синдром компрессии конского хвоста;

- рецидив стойкого болевого синдрома или усугублением неврологических расстройств после ранее проведенной операции.

Наиболее распространенными из всех методов хирургического лечения дискогенных болевых синдромом поясничного остеохондроза являются задние декомпрессивные операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся:

1) ламинэктомия – удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка;

2) гемиламинэктомия – удаление половины дужки позвонка с одной стороны;

3) интерламинарный (по J.Love) или транслигаментозный доступ – удаление грыжи диска через промежуток между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии);

4) расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией - частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг.

Из перечисленных доступов к микрохирургическим относятся транслигаментозный (интерламинарный) и расширенный транслигаментозный доступ с аркотомией. Лишь в исключительных случаях (стеноз позвоночного канала, рецидив грыжи диска, крупные двухуровневые грыжи диска в сочетании со стенозом и т.п.) к микрохирургическим доступам может быть отнесена гемиламинэктомия.

Анализ исходов хирургических вмешательств, а также накопленный опыт пред- и интраоперационной диагностики, позволяют прогнозировать особенности хирургического доступа, оперативной техники, а также микрохирургических манипуляций и приемов в зависимости от характера грыжевого выпячивания, его локализации и степени невральной компрессии. На этой основе формулируются показания к дифференцированному выбору хирургического доступа.

Оперативное вмешательство по устранению дискогенной компрессии осуществляют из заднего доступа под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи, чаще всего - в положении больного на «здоровом» боку с приведенными к животу ногами, либо на животе с применением специальных подкладок. Данные положения больного на операционном столе обеспечивают достижение максимального увеличения расстояния между остистыми отростками и дугами смежных позвонков, что позволяет в 24,4% случаев полностью избежать резекции края дужки позвонка и ограничиться только иссечением желтой связки. Кроме того, данная позиция обеспечивает декомпрессию поясничного эпидурального венозного сплетения, что существенно снижает интраоперационную кровопотерю. Операции выполняется с применением микрохирургической техники, которая обеспечивается применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа, а также использованием микроинструментов, позволяющих добиться минимальной травматизации мягких тканей и костных структур.

Обязательным условием является выполнение предоперационной рентгенологической разметки. Разметку осуществляют в рентгеновском кабинете в положении, которое соответствует укладке больного на операционном столе. После пальпаторного определения искомого межостистого промежутка и введения в межостистую связку инъекционной иглы выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. После контроля правильности выбранного уровня, местоположение разметочной иглы дублируют нанесением на кожу больного опознавательных ориентиров 2% раствором бриллиантовой зелени. Нанесенные ориентиры «фиксируют» нанесением на кожу 3% раствора йода.

При срединных и парамедианных грыжах про­изводят разрез кожи длиной 3-5 см по средней линии с охватом двух остистых отростков, при заднебоковых и фораминальных грыжах разрез смещают на 2-3 см латеральнее средней линии. Апоневроз рассекают на 1 см латеральнее линии кожного разреза в виде фартука с основанием к остистым отросткам. После субпериостальной диссекции паравертебральные мышцы смещают микрораспатором, обнажая междужковый промежуток от межостистой связки до суставных отрост­ков при грыжах медиальной локализации. При латеральных грыжах обязательно обнажают су­ставные отростки, которые вместе с межсустав­ной частью желтой связки формируют заднюю стенку межпозвонкового отверстия.

С учетом микрохирургической анатомии позво­ночного канала и возникающих пространствен­ных взаимоотношений грыж межпозвонковых дисков с нервно-сосудистым комплексом объем хирурги­ческой декомпрессии и манипуляций различен.

При выборе того или иного объема костно-связочной резекции в ходе доступа к грыжам межпозвонковых дисков в настоящее время чаще всего пользуются рекомендациями К.Я. Оглезнева с соавторами (1994), основанных на микрохирургической анатомии позвоночного и корешкового каналов, а так же пространственных взаимоотношениq стенок позвоночного канала и неврально-сосудистых структур.

Рисунок 1. Объём декомпрессии костно-связочных структур при срединных грыжах: максимальное удаление желтой связки до суставных отростков, резекция смежных краев каудальной и краниальной дужек до их середин.

При грыже диска парамедианной локализации происходит компрессия спинномозгового кореш­ка в области корешково-дурального угла меди­альной поверхности дурального мешка, кореш­ковых и продольных эпидуральных вен. В этой ситуации требуется выполнить максимальное удаление жел­той связки, «высокую» краевую резекция ½ краниальной дужки, особенно в области перехода в суставной отросток. Тракцию спинномозгового корешка начинают от суставного отростка медиально вниз, постепенно смещаясь к корешково-дуральному углу, проявляя осторожность при манипу­ляции с «корешковой манжеткой» и «угловым венозным сплетением». Вместе со спинномозго­вым корешком медиально смещают обе продоль­ные вены.

Рисунок 2. Объём декомпрессии костно-связочных структур при срединно-боковых грыжах: максимальное удаление желтой связки, «высокая» краевая резекция краниальной дужки, особенно в области перехода в суставной отросток.

При заднебоковой грыже происходит сдавление спинномозгового корешка и части ганглия на входе в межпозвонковое отверстие. Кроме того компримированными оказываются часть корешковой и задней продольных вен. В этих случаях выполняют то­тальное удаление желтой связки в междужковом промежутке и в области входа в межпоз­вонковое отверстие, резекцию нижнего края краниальной дужки с освобождением корешково-дурального угла. Тракцию корешка начинают в области корешковой манжетки, постепенно перемещаясь к межпозвонковому отверстию, смещая медиально и вниз спинномозговой корешок и обе продольные вены.

Основным этапом при удалении фораминальной грыжи является расширение межпозвоноч­ного отверстия, его задней стенки. Для этого выполняется тотальное удаление желтой связки, включая фораминальную порцию, резекцию нижнего края краниальной дужки, резекцию нижнего суставного отрост­ка краниально расположенного позвонка. Необ­ходимо проявлять осторожность при манипуля­ции с ганглием (фиксирован фиброзными тяжами к задневерхней стенке отверстия), задними коре­шковыми венами, а также артериями, лежащими на передней поверхности спинномозгового ганглия.

Рисунок 3. Объём декомпрессии костно-связочных структур при задне-боковых грыжах: тотальное удаление желтой связки в междужковом промежутке и в области входа в межпозвонковое отверстие и резекция нижнего края краниальной дужки до визуализации корешково-дурального угла.

Рисунок 4. Объём декомпрессии костно-связочных структур при фораминальных грыжах – тотальное удаление желтой связки, включая фораминальную порцию с резекцией нижнего края краниальной дужки и нижнего суставного отростка вышележащего позвонка.

Сочетание компрессии спинномозгового корешка и ганг­лия в позвоночном канале грыжей межпозвонкового диска и в межпозвонковом отверстии требует адекватного доступа в междужковый промежуток и межпозвонковое отверстие. Операция выполняется из срединного интерламинарного доступа с широкой резекцией смежных краев дужек, тотальным иссечением желтой связки и достаточным объемом фораминотомии.

После выполнения доступа, манипуляции на диске выполняют с обязательной защитой шпателем неврально-сосудистых структур. В случаях удаления даже крупных секвестров и декомпрессии неврально-сосудистых структур рекомендуется ревизия полости диска.

Возможности использования эндовидеомониторинга в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Возможности и эффективность микрохирургических вмешательств существенно расширяются в случае использования интраоперационного эндовидеомониторинга.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков свидетельствуют о неудовлетворительных исходах в 28,3-53% наблюдений.

Попытки нейрохирургов уменьшить травматичность дискэктомии, число интра- и послеоперационных осложнений, а также количество рецидивов заболевания способствовали внедрению видеоэндоскопической техники для оптимизации хода операции. Подавляющее большинство этого вида методик предусматривает применение пункционной перкутанной спинальной эндоскопии: перкутанная эндоскопическая дискэктомия, трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия, лапароскопическая дискэктомия трансперитонеальным и ретроперитонеальным способами.

Сложность пункционной чрезкожной спинальной эндоскопии, ограничение показаний, диагностических и манипуляционных возможностей, а также весьма широкий спектр противопоказаний и высокий процент осложнений не позволили пункционному методу найти широкое применение в клинической практике.

Все более существенное значение приобретает выполняемая в процессе открытых микродискэктомий интраоперационная видеоэндоскопия, значительно улучшающая визуализацию участков раны, недоступных осмотру с помощью микроскопа или бинокулярной лупы.

Общеизвестно, что возникновению рецидива болевого синдрома и неврологических расстройств способствуют:

1) избыточная, продолжительная тракция дурального мешка и корешков в условиях затрудненной визуализации и дифференцировки анатомических образований в операционной ране;

2) довольно частое в подобной ситуации повреждение эпидуральных вен с последующим кровотечением;

3) поиски, коагуляция или тампонада предполагаемой зоны расположения источника кровотечения, зачастую проводимые вслепую.

Все эти факторы, так или иначе, связаны с неадекватной визуализацией глубоко расположенных и далеко не всегда доступных непосредственному осмотру анатомических структур, топографические взаимоотношения которых изменены из-за наличия компримирующих патологических образований.

Таким образом, неудовлетворительные результаты операции зачастую обусловлены техническими погрешностями, связанными с отсутствием адекватного визуального контроля на наиболее ответственных этапах вмешательства.

В клинике нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии с 1996 года осуществляется удаление грыж межпозвонковых дисков с интраоперационным эндоскопическим видеомониторингом с использованием жестких эндоскопов фирмы Karl Storz (Германия) длиной 18 см, диаметром 4 мм и углами направления наблюдения соответственно 00, 300 и 700.

Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в процессе дискэктомии проводится по разработанной в клинике следующей методике.

После фенестрации межпозвонкового промежутка, резекции краев дужек или гемиламинэктомии, торец трубки жесткого эндоскопа подводят на расстояние 10-15 мм к области предполагаемой локализации грыжи диска. Осуществляют минимальную (до 3-5 мм) тракцию дурального мешка с целью визуализации щелевидного эпидурального пространства и выявления с помощью эндоскопа локализации компримированного корешка. Этот этап видеоэндоскопии являлся достаточно важным, так как он определяет дальнейший ход операции. С помощью видеоэндоскопии на начальном этапе вмешательства удается визуализировать сдавленный и деформированный корешок, дифференцировать окружающие его ткани (эпидуральный фиброз, варикозно расширенные вены, свободно лежащий или спаянный с окружающими структурами секвестр и степень его миграции в подсвязочное, эпидуральное или субдуральное пространство, характер изменений дурального мешка, его целостность и наличие ликвореи). Благодаря применению видеоэндоскопии, удается уже на начальном этапе операции четко визуализировать взаимоотношения грыжи диска с корешком и отказаться от неоправданного расширения доступа.

На рисунке 5,а представлены результаты интраоперационной видеоэндоскопии при удалении секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева на начальном этапе вмешательства: после минимальной тракции дурального мешка (3) к средней линии на экране монитора хорошо визуализируются мигрировавший и свободно лежащий в эпидуральном пространстве секвестр межпозвонкового диска (1), сдавливающий и оттесняющий кзади L5 корешок (2).

Рисунок 5. Эндовидеомониторинг в процессе удаления секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева. 1 – свободно лежащий в эпидуральном пространстве секвестр диска; 2 – L5 корешок; 3 – твердая мозговая оболочка; 4 – корешковая артерия; 5 – корешковая вена; 6 – ретрактор. Черной стрелкой (г) указано направление тракции секвестра.

Технические особенности жесткого эндоскопа (диаметр 4 мм, длина 18 см, интенсивное "холодное" освещение, эффект эндомикроскопии, возможность боковой визуализации за счет 30- и 70-градусного направления наблюдения) в сочетании с динамичностью и полипроекционностью исследования позволяют осуществлять качественный обзор зоны вмешательства без сужения угла операционного действия при минимальной тракции дурального мешка и корешков.

Адекватную по силе и минимальную по продолжительности тракцию дурального мешка и, особенно, корешков, быструю и правильную ориентацию в топографо-анатомических взаимоотношениях в ране и хирургическую коррекцию (полноценную дискэктомию и эффективный гемостаз) следует считать одними из самых важных факторов предупреждения послеоперационных неврологических расстройств. Ведь ошибки в оценке топографо-анатомических взаимоотношений в ране чреваты тем, что далеко не всегда обнаруживается грыжа межпозвонкового диска.

Чрезмерная и продолжительная тракция корешков в условиях неадекватной визуализации нейроанатомических структур при традиционной дискэктомии, выполняемой без применения интраоперационной видеоэндоскопии, как правило, способствует развитию в послеоперационном периоде чувствительных корешковых расстройств.

Возвращаясь к описанию методики видеоэндоскопии, следует отметить, что дальнейшие манипуляции осуществляют в условиях эндоскопического видеомониторинга, что позволяет во всех случаях объективно оценить характер и размеры протрузии диска, ее взаимоотношения с дуральным мешком, корешком и его сосудами. Эффект эндомикроскопии обеспечивает своевременную визуализацию и сохранение эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов, зачастую являющихся источником интраоперационного кровотечения и неврологического дефицита, развивающегося вследствие нарушения спинномозгового кровообращения.

Исключительно важным является точное интраоперационное определение взаимоотношений грыжи межпозвонкового диска, дурального мешка и корешка с его сосудами, а также сосудами эпидурального пространства. Ведь зачастую оперативному вмешательству подвергаются пациенты с дискогенными радикуломиелоишемическими нарушениями, лечение которых всегда представляет серьезную проблему.

В ходе ревизии на начальном этапе вмешательства при удалении секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева, благодаря полипроекционной прицельной видеоэндоскопии, в ране дифференцированы (рис. 5 б,в,г): секвестр диска (1), оттесненные им кзади L5 корешок (2), корешковая артерия (4), расположенная на переднелатеральной поверхности корешкового влагалища, более полнокровная темно-вишневого цвета корешковая вена (5), сопровождающая корешок по его заднемедиальной поверхности и край оттесненного ретрактором дурального мешка (3).

Дополнительная интраоперационная травма эпидуральных вен, а также радикулярных и радикуломедуллярных сосудов чревата усугублением ишемических расстройств. Применение эн­довидеомониторинга позволяет предупредить подобные весьма серьезные осложнения.

Формирование же послеоперационных эпидуральных гематом чревато развитием эпидурального фиброзного процесса или так называемого рубцово-спаечного эпидурита, являющегося причиной стойкого болевого синдрома с неврологическими нарушениями и поводом для повторных, зачастую малоэффективных оперативных вмешательств.

Следует особо подчеркнуть, что применение видеоэндоскопии позволяет дифференцировать корешковые артерии, располагающиеся, как правило, на переднелатеральной, латеральной и задней поверхности корешкового влагалища, от вен, сопровождающих корешок по заднемедиальной поверхности его влагалища.

При кровотечении из недоступных непосредственному осмотру эпидуральных вен принципиально важно осуществлять их селективную коагуляцию под видеоэндоскопическим контролем, что способствует предупреждению ятрогенного термического повреждения дурального мешка, корешков спинного мозга, а также радикулярных и радикуломедуллярных артерий.

Видеоэндоскопия имеет особое значение и на этапах рассечения задней продольной связки и дискэктомии, способствуя предохранению твердой мозговой оболочки и корешков от ятрогенного повреждения.

Кроме того, применение конхотомов и ложек для удаления межпозвонкового диска сопряжено с такими небезопасными приемами, как захват и тракция, а также срезание фрагментов хрящевой ткани посредством вращательных и возвратно-поступательных движений, каждое из которых без должного видеоэндоскопического контроля чревато травматизацией важных анатомических образований. В ходе операции необходимо осуществлять захват, тракцию и удаление секвестра межпозвонкового диска под непрерывным видеоэндоскопическим контролем, что позволяет избежать опасных осложнений.

Одним из наиболее важных этапов интраоперационной видеоэндоскопии является исследование межпозвонкового промежутка, схема проведения которого представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Схема эндоскопического исследования межпозвонкового промежутка в процессе удаления грыжи диска. Через отверстие в задней продольной связке в межпозвонковый промежуток введен эндоскоп, с помощью которого оценивается качество дискэктомии (по M. Apuzzo с соавт., 1977).

После завершения дискэктомии осуществляют наружный панорамный осмотр межпозвонкового промежутка с целью правильной ориентации эндоскопа и беспрепятственного введения дистального конца его трубки в сформированный в задней продольной связке дефект. Убедившись в правильности ориентации оси наблюдения, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп вводят в межпозвонковое пространство на глубину 3-15 мм, что позволяет оценить качество кюретажа и эффективность гемостаза, а также исключает возможность оставления неудаленных секвестров. Исследование межпозвонкового пространства осуществляют следующим образом.

Вначале проводят внутренний панорамный осмотр на предмет наличия неудаленных секвестров и продолжающегося кровотечения. Затем путем вращения вокруг собственной оси, возвратно-поступательных и боковых движений дистального конца эндоскопа прицельно осматривают передние отделы полости со стороны внутренней поверхности фиброзного кольца с остатками ткани диска. После этого, поворачивая эндоскоп в диапазоне "12 - 6 часов" с одной стороны против, а с другой - по часовой стрелке, последовательно прицельно визуализируют замыкательные пластинки смежных позвонков для исключения их механического ятрогенного повреждения и кровотечения из костной ткани тел позвонков. В последнюю очередь проводят осмотр нижнего этажа межпозвонкового пространства после предварительной аспирации из него геморрагического содержимого.

Качество кюретажа при видеоэндоскопическом контроле определяют, в первую очередь, по отсутствию свободно лежащих и подвижных едва фиксированных фрагментов межпозвонкового диска, имеющих тенденцию к миграции как в самом межпозвонковом пространстве, так и за его пределы. Следует избегать избыточно радикального удаления межпозвонкового диска, так как это способствует возобновлению болевого синдрома и возникновению контралатеральной неврологической симптоматики. Благодаря применению видеоэндоскопии, подобных осложнений удается избежать.

Кроме того, при проведении эндовидеомониторинга межпозвонкового пространства всегда следует обращать внимание на сохранность замыкательных пластинок. Ведь излишняя активность при проведении кюретажа, как правило, приводит к их повреждению, что подтверждается характерным эндоскопическим симптомом "костной ячеистости и кровоточивости" стенок межпозвонкового пространства, образованных замыкательными пластинками смежных позвонков.

Пример видеоэндоскопического исследования межпозвонкового пространства после удаления грыжи диска представлен на рисунке 7.

Рисунок 7. Эндовидеомониторинг на завершающем этапе удаления секвестрированной грыжи LIV-LV межпозвонкового диска слева: прицельный осмотр подсвязочного пространства (а) и межпозвонкового промежутка (б, в, г). 1 – задняя поверхность верхней трети тела LV позвонка; 2 – края рассеченной задней продольной связки; 3 – неудаленные секвестры межпозвонкового диска; 4 – межпозвонковый промежуток; 5 – свободно лежащий фрагмент верхней замыкательной пластинки тела LV позвонка, поврежденной в результате неадекватных действий хирурга в процессе удаления диска; 6 – сохранившие целостность смежные замыкательные пластинки LIV-LV позвонков; 7 – зона дефекта верхней замыкательной пластинки LV позвонка; 8 – внутренняя поверхность фиброзного кольца с плотно фиксированными к ней остатками ткани межпозвонкового диска. Черными стрелками (а) указано направление осмотра подсвязочного пространства.

Методичное проведение видеоэндоскопии межпозвонкового промежутка позволяет выявить и удалить остаточные секвестры, а также своевременно констатировать ятрогенное повреждение замыкательных пластинок смежных позвонков и оценить эффективность гемостаза.

На завершающем этапе операции необходимо осуществить видеоэндоскопический контроль подсвязочного пространства с целью выявления мигрировавших под заднюю продольную связку секвестров разрушенного межпозвонкового диска (рис.8).

Рисунок 8. Схема эндоскопического исследования подсвязочного пространства в процессе удаления секвестрированной грыжи межпозвонкового диска (Щербук Ю.А., 2000).

Оставление подсвязочных секвестров неминуемо приводит к рецидиву болевого синдрома и неврологическим нарушениям. Адекватный осмотр подсвязочного пространства возможен только благодаря боковой и ретроградной визуализации, обеспеченной эндоскопами с углами направления наблюдения, составляющими 300 и 700. На рисунке 9 представлен этап видеоэндоскопического исследования подсвязочного пространства, который проводится следующим образом. В ходе панорамного осмотра сформированного в задней продольной связке дефекта (рис. 9, а) обращают внимание на степень зияния подсвязочного пространства.

Рисунок 9. Эндовидеомониторинг подсвязочного пространства в процессе удаления секвестрированной грыжи межпозвонкового диска: панорамный (а, б, в) и прицельный (г) осмотр. 1 – межпозвонковый промежуток после удаления грыжи диска; 2 – твердая мозговая оболочка; 3 – ретрактор; 4 – задняя продольная связка; 5 – свободно лежащий в подсвязочном пространстве секвестр. Стрелками (б, в, г) указано подсвязочное пространство.

Убедившись в его наличии, под непрерывным визуальным контролем эндоскоп подводят к этому пространству на расстояние 3-5 мм и на экране монитора визуализируют зияющую щелевидную полость (рис. 9 б,в). В процессе прицельного исследования подсвязочного пространства с использованием эндоскопов с углом направления наблюдения 0о, 30о и 70о из него извлекают мигрировавшие туда остаточные секвестры (рис. 9, г). В конце операции устранение компрессии корешка и дурального мешка, а также восстановление их нормальных топографо-анатомических взаимоотношений фиксируют эндоскопической видеосъемкой.

Сравнение результатов лечения больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, оперированных без применения интраоперационной видеоэндоскопии и с ее помощью, подтверждает преимущество последнего способа, позволяющего уменьшить число рецидивов почти в 3 раза с 11,2% до 2,9%. Наиболее значимым в профилактике рецидивов грыж на прежнем уровне является проведение интраоперационной нуклеоскопии. Применение эндовидеомониторинга при повторных операциях снижает риск ятрогенного повреждения неврально-сосудистых структур, а также позволяет выявить и устранить причины рецидива неврологических расстройств, не прибегая к необоснованному расширению оперативного доступа.

Таким образом, интраоперационный эндовидеомониторинг, во-первых, объективизирует топографо-анатомические взаимоотношения грыжи межпозвонкового диска, дурального мешка, корешков спинного мозга и их сосудов до и после дискэктомии; во-вторых, способствует выбору адекватного способа удаления грыжи межпозвонкового диска; в-третьих, позволяет визуализировать замыкательные пластинки смежных позвонков, полноту и качество кюретажа, наличие остаточных секвестров, а также оценить эффективность гемостаза в межпозвонковом пространстве при нуклеоскопии. Эти преимущества определяют существенное улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Принципы дифференцированного выбора доступа в хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Современной тенденцией развития нейрохирургии является внедрение в практику малоинвазивных методов диагностики и лечения, что неминуемо коснулось проблемы лучевой диагностики и нейрохирургического лечения грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Однако на пути решения этой задачи возникает немало проблем, связанных как с алгоритмом диагностики дискогенной компрессии, так и, с выбором того или иного метода хирургического лечения.

Степень выраженности клинических проявлений дискогенной неврально-сосудистой компрессии (фаза клинического течения дискогенной компрессии) является основополагающим принципом выбора оптимального объема лучевого обследования и хирургической тактики лечения данной категории больных.

При этом выбор оптимального алгоритма предоперационного обследования основан, в свою очередь, на сочетании принципов минимальной инвазивности и максимальной информативности диагностических исследований, обеспечивающий точность предоперационного планирования.

Малоинвазивность хирургического вмешательства в свою очередь не может идти в разрез с принципом хирургической доступности и радикальности. А.Н. Брехов (2001), обобщая опыт нейрохирургического лечения грыж поясничных дисков с применением малоинвазивных и эндоскопических технологий, считает, что при снижении травматичности оперативного вмешательства по отношению к коже, фасциям и мышцам резко возрастает травматизация спинальных структур, снижается адекватная радикальность устранения всех слагаемых элементов вертеброрадикулярного конфликта. Вот почему, открытые нейрохирургические вмешательства по-прежнему остаются наиболее распространенным методом лечения дискогенных болевых синдромов.

В то же время остается высокой частота повторных операций при рецидивах неврологичес­ких синдромов поясничного остеохондроза, достигающая 25%. Неудовлетворительные отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков, отмечаются в 28,3%-53% случаев. Высокий процент рецидивов заболевания и значительная доля неудовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде, обусловлены как дефектами предоперационного планирования, в том числе игнорирования степени неврологических расстройств и результатов нейровизуализации морфологических субстратов компрессии, и, как следствие, неадекватным выбором хирургического доступа, а также связанными с этими обстоятельствами техническими погрешностями декомпрессии неврально-сосудистых структур.

Данные неврологической диагностики (топический диагноз поражения и определение фазы клинического течения дискогенной компрессии) в совокупности с результатами лучевой нейровизуализации являются основой предоперационного планирования, главной целью которого является дифференцированный выбор наиболее оптимального микрохирургического доступа.

Наше исследование показывает, что у больных, оперированных первично без применения эндовидеомониторинга, рецидив заболевания, потребовавший повторного хирургического лечения, отмечен в 11,2% случаев. При этом рецидив грыжи ранее оперированного межпоз­вонкового диска (39,6%), рубцово-спаечный эпидурит (эпидураль­ный и перирадикулярный фиброз) на уровне ранее выполненного опе­ративного вмешательства (18,9%) и ошибка уровнем (9,4%) были причиной реоперации у по­давляющего числа пациентов (67,9%).

Проведенный анализ причин возникновения рецидивов заболевания выявил, что возобновлению болевого синдрома и неврологических расстройств способствуют:

1) неполноценное удаление разрушенной части диска из межпозвонкового промежутка и/или подсвязочного пространства;

2) избыточная, продолжительная тракция дурального мешка и корешков в условиях затрудненной визуализации и дифференцировки анатомических образований в операционной ране;

3) довольно частое в подобной ситуации повреждение эпиду­ральных вен с последующим кровотечением;

4) поиск, коагуляция или тампонада предполагаемой зоны расположения источника кровотечения, зачастую проводимые всле­пую;

5) самонадеянный отказ от рентгентгеновской разметки уровня вмешательства, либо выполнение разметки с нарушением методики контроля.

Таким образом, основные причины рецидивов дискогенной компрессии связаны с излишней травматичностью хирургических манипуляций в ходе операций, обусловленной неадекватной визуа­лизацией глубоко расположенных и далеко не всегда доступных не­посредственному осмотру анатомических структур, топографические взаимоотношения которых изменены из-за наличия компримирующих патологических образований.

Одним из путей повышения эффективности нейрохирургического лечения дискогенных болевых синдромов является дифференцированный подход к выбору операционного доступа, основанный на тщательном предоперационном планировании, а также улучшение интраоперационной диагностики, направленной на оптимизацию хирургических манипу­ляций и предупреждение интра- и послеоперационных ослож­нений, обуславливающих рецидив болевого синдрома.

Выбор доступа должен удовлетворять требованиям хирургической радикальности и анатомической доступности, обеспечивающих эффективную декомпрессию неврально-сосудистых структур и ортопедическую малоинвазивность вмешательства.

Эффективная неврально-сосудистая декомпрессия – залог максимального регресса неврологических расстройств, а ортопедическое благополучие, в свою очередь, подразумевает отсутствие послеоперационной нестабильности и профилактику развития рецидива диско-радикулярно-сосудистого конфликта в будущем.

Выбор доступа зависит от фазы клинического течения дискогенной компрессии, характера грыжевого выпячивания, а также анатомо-топографических взаимоотношений грыжи диска с корешком, дуральным мешком и структурами позвоночного канала.

Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применяемых методик нейрохирургического лечения первичных и рецидивирующих форм дискогенной компрессии показывает существенное преимущество микрохирургических доступов перед ламинэктомией и гемиламинэктомией.

Так транслигаментозный (интерламинарный) доступ позволят достичь отличных и хороших результатов операций в 86% и 11% соответственно, а удовлетворительного исхода в 3% операций. Расширенный интерламинарный доступ с аркотомией смежных дуг позволил получить отличные и хорошие исходы в 77% и 17% случаях соответственно, в 5% достигнут удовлетворительный исход и в 1% - неудовлетворительный результат. В то время как результаты неврально-сосудистой декомпрессии осуществленной посредством гемиламинэктомии в 63% и 32% случаев были соответственно отличными и хорошими, в 4% - удовлетворительными и в 1% - неудовлетворительными. Результаты использования ламинэктомии, предпринятой для устранения дискогенной компрессии, еще более скромны – 36% отличных исходов, 38% - хороших, 24% - удовлетворительных и 2% - неудовлетворительных исходов.

В тоже время ламинэктомия и гемиламинэктомия имеют лучшие результаты в случаях хирургического лечения радикуломиелоишемических синдромов, обусловленных грыжами верхнепоясничных дисков и при операциях в случаях поздней госпитализации больных с ишемическими миелопатиями.

Заключение.

Сравнение результатов хирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков с учетом фаз клинического течения дискогенной компрессии, объективизации анатомо-топографических взаимоотношений компремирующего субстрата с неврально-сосудистыми структурами в зависимости от патоморфологических особенностей позвоночного и(или) корешковых каналов позволил предложить алгоритм дифференцированного выбора хирургического доступа.

В фазах клинической компенсации (рефлекторный болевой синдром) и субкомпенсации (компрессионный корешковый синдром, не достигший степени радикулоишемии), при отсутствии стеноза позвоночного и/или корешкового канала, в ходе первичных и повторных вмешательств декомпрессию неврально-сосудистых структур следует осуществлять посредством интерламинарного или расширенного интерламинарного доступов.

В фазе умеренной клинической декомпенсации (компрессионный корешково-сосудистый синдром) в ходе первичных вмешательств по поводу радикулоишемических осложнений дискогенной компрессии на одном уровне целесообразно использовать расширенный интерламинарный доступ. При двухуровневой компрессии и наличии стеноза доступом выбора в случаях первичных и повторных вмешательств (после интерламинарного или расширенного интерламинарного доступа при первой операции) должна быть гемиламинэктомия.

В фазе грубой клинической декомпенсации (компрессионный сосудистый корешковомедуллярный синдром) при первичных вмешательствах показано выполнение гемиламинэктомии или ламинэктомии. При рецидивах заболевания в виде радикуломиелоишемии, поздних госпитализации и операции доступом выбора должна быть ламинэктомия.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 2332 | Нарушение авторских прав