АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки

Раздел 2. Физиология родов

бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступа­ют во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, кото­рое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежнос­ти». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внут­ричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей (промеж­ности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

.Мррвмй момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию го­ловки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного пред-лежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тка­нями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимаю­щий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоя­нии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу (рис. 59).

Ятпрпй момент — выведение головки из половой щели вне потуг. Цель этого момента — как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возмож­но вне потуг, а не на высоте их.

Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов­кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описа­но в первом моменте).

Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышает­ся опасность травмы промежности и травмирования головки плода.

С этого времени приступают к третьему моменту оказания ручного посо­бия — уменьшению напряжения промежности. Цель этого мероприятия — сде­лать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благо­даря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на голов­ку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопро­тивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней крово­обращения.

Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца «плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших поло­вых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь

ЧАСТЬ 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Рис. 59. Ручное пособие при головном предлежании:

а — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки; б — уменьшение напряжения промежности; в — освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечи­ка); г — освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика)

этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезы­вающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровооб­ращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляе­мость тканей на разрыв (см. рис. 59, б).

Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стре­мительное продвижение.

Четвертый момент — регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля­ется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фик­сируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто ды­шать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани Бульварного кольца. Левая рука в это время медленно припод­нимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок.

Раздел 2. Физиология родов

Лятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло­да. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со­вершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во вре­мя прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промеж­ность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (рис. 59, в). После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и береж­но выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению (рис. 59, г).

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с разможженными краями. Перинеотомия производится также при гипоксии внутриутробного пло­да, при высокой или рубцово-измененной промежности.

Первый туалет новорожденного. Чтобы избежать аспирации слизи, как только произойдет наружный поворот головки, производят удаление слизи из носовых ходов и ротика плода с помощью электроотсоса или стерильным бал­лончиком. Новорожденный рождается слегка синюшным, делает первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Сразу же после рождения проводят профилактику офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохожде­нии через родовые пути матери. Профилактика офтальмобленнореи раствором нитрата серебра была предложена в 1853 г. А. Ф. Матвеевым. Внедрению в практику этого метода способствовал К. Креде, поэтому он стал известным как метод Матвеева—Креде. В настоящее время для профилактики офтальмоблен-нореи используют 30% раствор сульфацил-натрия. Веки новорожденного проти­рают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от на­ружного угла глаза к внутреннему. Оттягивают нижнее веко каждого глаза и наносят на вывернутые веки по 1 капле раствора. При рождении девочки этот же раствор в количестве 2 капель закапывают в вульву. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. В течение 2—3 мин, пока проводится профилактика офтальмобленнореи, пульсация в пуповине прекра­щается (сначала в артериях, а затем в вене). Как только прекращается пульса­ция сосудов пуповины, на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от пер­вого. Пуповину между зажимами протирают шариком, смоченным 95% спиртом и пересекают.

Новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом, удаляя кровь, слизь, меконий, осторожно вытирают теплой стерильной пеленкой, кла­дут на подогреваемый пеленальный столик и приступают к обработке пуповины. Акушерка повторно готовит руки, как перед хирургической операцией, и вновь надевает стерильные перчатки. Первичная обработка пуповины заключается в

ЧАСТЬ 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

следующем: остаток пуповины между пупочным кольцом и зажимом Кохера протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом. На расстоя­нии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1—2 мин для лучшей последующей мумификации тканей пупови­ны. Затем начинается вторичная обработка пуповины: зажим Кохера снимают и на его место накладывают металлическую скобку Роговина (или специальную пластмассовую) и плотно зажимают остаток пуповины. Ткань пуповины выше скобки отсекают, удаляют кровь. Остаток пуповины обрабатывают 5% раство­ром калия перманганата и накладывают на него стерильную марлевую повязку.

Окончив обработку пуповины, тампоном, смоченным стерильным подсол­нечным маслом, удаляют с кожи ребенка остатки сыровидной смазки, особенно в местах естественных складок (паховые складки, подмышечные ямки). Затем новорожденного взвешивают, измеряют его длину (от макушки до пяток), раз­мер головки (прямой размер), окружность плечевого пояса.

На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, дата, час и год рождения ребенка, его пол, масса тела и длина, номер истории родов матери, номер ново­рожденного. Ребенка заворачивают в стерильные теплые пеленки и одеяло, на которое надевают тесьму с номером новорожденного.

Состояние новорожденного в первую минуту и герез 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар (табл. 12). Система оценки новорожденного предло­жена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую

Таблица 12

Оценка состояния новорожденного после рождения по шкале Апгар (герез 1 мин и 5 мин)