АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелос­ти. Срок беременности должен быть не менее 28 нед., масса тела плода не менее 1000 г, рост - не менее 35 см.

В течение родового акта выделяют 3 периода: I — период раскрытия; II — период изгнания; III — последовый период. Женщина с началом родовой дея­тельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

П е р и о д р а с к р ы т и я — промежуток времени от начала регулярной родо­вой деятельности до полного раскрытия шейки матки.

В I п е р и о д е р о д о в за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокраще­ние каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зре­ния. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мы­шечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейс-мекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих

Раздел 2. Физиология родов

трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) рас­пространяется во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и ниж­ний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом (рис. 49). Наибо­лее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и тре­тий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна ре-ципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопро­вождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки мат­ки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родо­вого акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированное™ сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распро­странения волны сокращения, захваты­вающей весь орган, составляет 15 с.

При хорошо выраженной родовой дея­тельности интенсивность сокращений мат­ки составляет обычно 30 мм рт. ст., а час­тота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсив­ность и продолжительность схваток посте­пенно нарастают, а длительность интерва­лов между схватками уменьшается.

Во время каждой схватки происхо­дит повышение внутриматочного давле­ния, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости мат­ки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где на­ходится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представ­ляет собой закрытый, наполненный жид­костью шар.

Во время родов благодаря сокраще­нию продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц происходит растя­жение нижнего сегмента матки и обла­сти внутреннего зева шейки матки. Вер­хняя часть шеечного канала постепенно

ЧАСТЬ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пу­зырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплод­ных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способству­ет усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к циркуляр­ным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки), и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом назы­вается контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик). Его можно определить после излитая околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегаю­щим к ней кольцом — внутренний пояс соприкосновения (рис. 50).

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс сопри­косновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения,— «задние воды» и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь,— «передние воды».

Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внут­реннего зева (см. цв. вклейку, рис. 10). При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскры-

Раздел 2. Физиология родов

ваться наружный зев (см. цв. вклейку, рис. 11 и 12). Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку (рис. 51, см. цв. вклейку, рис. 13). У повторнородя­щих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и парал­лельно с укорочением шейки матки (рис. 52).

При полном или погти полном открытии матогного зева разрывается плодный пузырь (см. цв. вклейку, рис. 14). Этому способствует комплекс причин: 1) возрас­тающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на раз­рыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя ре­цепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нару­шать физиологическое течение родов.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II п е р и о д р о д о в — период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого проис­ходит рождение плода.

Рис. 51. Раскрытие шейки матки у первородящей:

а — шейка матки в начале родов, внутренний зев закрыт; б — шейка матки в период

раскрытия, верхняя часть канала шейки раскрыта; в — шейка матки сглажена,

наружний зев закрыт; г — наружний зев раскрыт полностью, период раскрытия завершен;

1 — внутренний зев; 2 — наружный зев; 3 — канал шейки матки; 4 — нижний сегмент;

Тело матки

ЧАСТЬ 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Рис. 52. Раскрытие шейки матки у повторнородящей:

а — начало раскрытия, б — одновременно раскрывается внутренний и наружный зев;

в — конец периода раскрытия, 1 — внутренний зев,

2 — наружный зев, 3 — канал шейки матки, 4 — нижний сегмент,

5 — тело матки

После излитая околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или осла­бевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способ­ствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время пери­ода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказы­вает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокра­щению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение попереч­нополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежа­щая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После рождения плода наступает III п е р и о д р о д о в — последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это вре­мя происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Вид матки сразу после рождения плода представлен на рис. 18 (см. цв. вклейку).

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, проис­ходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращает­ся вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит раз­рыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, пред­ставляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретро-плацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и наконец окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверх­ность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа опи­сан Шультцем (см. цв. вклейку, рис. 19).

Раздел 2. Физиология родов

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начи­нается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри — отделение плаценты по Дункану (см. цв. вклейку, рис. 20).

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1066 | Нарушение авторских прав