АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У пер­вородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6—7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном откры­тии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегуляр­ных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровож­дающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфор­та в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегуляр­ные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном ис­следовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистеро-графии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характер­ны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин пре­лиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других — спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15—20 с по паль-паторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, ма­точной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см
раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч
у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она
продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см.
Скорость раскрытия шейки матки 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч
у повторнородящих.

777 фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и закан­чивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых раз­лична и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной си­стемы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тош­нота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка прибли­жается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

Раздел 2. Физиология родов

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8—9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (погра­ничное) кольцо — граница между сокращающимся верхним сегментом и актив­но расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосред­ственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо — на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо опре­деляются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2—3 см. По мере прогрессиро-вания родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8—10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100—200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитие околоплодных вод: прежде­временное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной

ЧАСТЬ 1 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

родовой деятельности. Излитие вод считается ранним, если оно происходит в I периоде до полного или почти полного (7—8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым.

Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о начале II п е р и о д а р о д о в — изгнания плода из полости матки. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает, а затем вновь возобнов­ляется. Стенки матки начинают плотно облегать плод. Продвижение головки ускоряется до 2 см/ч. Опускающаяся головка вызывает более сильное раздраже­ние нервных сплетений, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность схва­ток нарастают, а интервал между ними сокращается. Схватки повторяются через 2—3 мин. Кроме того, на высоте каждой схватки к сокращениям матки присо­единяется сокращение мышц брюшного пресса: возникают потуги. Желание ту­житься появляется у роженицы, если предлежащая часть находится в полости малого таза. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начина­ют рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Сила сокращения мышц уве­личивается по мере усиления давления на них предлежащей части. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки (в меньшей степе­ни тазового конца) на крестцовое нервное сплетение.

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы появляется непреодолимое желание тужиться. Для усиления действия мышц брюшного пресса она ищет опоры для рук и ног. Лицо роженицы во время потуг становится багрово-красным, шейные вены вздуваются, тело покрывается потом. Пульс уча­щается, артериальное давление несколько повышается При дальнейших поступа­тельных движениях головки (или тазового конца) во время потуг начинает вы­пячиваться промежность, зиять заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель. Через некоторое время эти изменения остаются и в паузах между потугами. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется врезыванием головки. Оно сви­детельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавлива­ется в плоскости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка плода оказывается настолько глубо­ко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления; см. цв. вклейку, рис. 15). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки (см. цв. вклейку, рис. 16). С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Вначале прорезывается (рождается) заты­лочная область плода (рис. 55). Затем в половой щели устанавливаются темен­ные бугры. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Насту­пает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рож­дения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (роди­лась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно био­механизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции — к левому. После наружного поворота головки

Раздел 2. Физиология родов

переднее плечико задерживается у лобка (см. цв. вклейку, рис. 17), рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с излива­ющимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тка­ней родовых путей.

Рис. 5 5. Период изгнания:

a — врезывание головки; б — прорезывание головки; в — прорезывание головки закончи­лось, ее рождение; г — наружный поворот головки при первой позиции; д — образование точки фиксации на переднем плечике; е — рождение заднего плечика

ЧАСТЬ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечно­стями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мы­шечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ре­бенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 1 ч.

III п е р и о д р о д о в (последовый) является самым коротким. Вид матки в начале последового периода представлен на рис. 20 цветной вклейки. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное. Пульс, ускорившийся в период из­гнания, замедляется; артериальное давление возвращается к исходному уровню. Кожные покровы имеют обычную окраску, температура тела нормальная. Появ­ляющиеся последовые схватки обычно не ощущаются роженицей. Умеренные

болевые ощущения бывают только у по­вторнородящих.

Дно матки после рождения плода на­ходится на уровне пупка. Во время каж­дой последовой схватки матка становит­ся плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от пла­центарной площадки. Контуры матки из­меняются. В нижнем сегменте матки, несколько выше лобка, образуется не­глубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов (рис. 56). Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гема­томой опустились в нижний сегмент матки. В ряде случаев послед может опу­ститься во влагалище. У роженицы появ­ляются потуги, и послед рождается.

Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выде­ляется вместе с последом (см. цв. вклейку, рис. 15). Если отделение плаценты начи­налось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть — вместе с ним (см. цв. вклейку, рис. 16). Крово-потеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влия­ния на организм женщины и составляет 0,5% от массы тела роженицы, но не бо­лее 400 мл.

1 — тотчас после рождения плода,

2 — после отделения плаценты,

3 — после рождения последа

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в сре­динное положение, выступает через пе-

Раздел 2. Физиология родов

реднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее нахо­дится по средней линии между пупком и лобком.

Продолжительность последового периода составляет 10—12 мин, максималь­но допустимая — 30 мин.

Глава 14

ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 866 | Нарушение авторских прав