АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ НЕПРОХІДНОСТІ КИШОК Й ІНШИХ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНЫВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Прочитайте:
  1. E. Високій кишковій непрохідності
  2. Аналіз професійних захворювань
  3. Анатомія як наука, її місце серед інших біологічних дисциплін. Методи анатомічних досліджень. Анатомічна термінологія.
  4. В наркологічному відділенні психоневрологічної лікарні хворому призначено тетурам. Яке з перерахованих захворювань може бути показанням до його застосування.?
  5. ВАДИ РОЗВИТКУ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
  6. Вкажіть зміни на очному дні, що спостерігаються у разі захворювань нервової системи
  7. Внутрішньоутробні інфекції. Причини. Симптоми. Діагностика. Лікування.
  8. Генетичні фактори сприяють розвитку панкреатичної патології (у тому числі ХП) навіть при незначній дії інших патогенних агентів і в більш ранньому віці.
  9. ГІЛКИ ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ

 

Ознаки захворювання Гостра непрохідність кишок Гострий панкреатит Проривна виразка Ниркова коліка Перитоніт Позаматкова вагітність (перервана)
Початок захворювання Раптовий Гострий Раптовий Раптовий Частіше поступовий Раптовий
Провідні симптоми Інтенсивний, нападо-подібний біль у черевній порожнині, за­тримка випорожнень і газів Інтенсивний біль у черевній порожнині, часте блювання Кинджальний біль у черевній порожнині, напруження м'язів черевної стінки, бра­дикардія Біль у поперековій ділянці, дизуричні явища Біль у черевній порожнині, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення оче­ревини Біль унизу живота, наявність крові під час пункції заднього склепіння піхви, локальне напруження м'язів черевної стінки
Локалізація і характер болю Залежить від локалізації і причини гострої непрохідності кишок На рівні пупка зліва, у надчеревній ділянці, інтенсивний, постій­ний, оперізувальний У надчеревній ділянці, інтенсивний (кинджальний) У поперековій ділянці, ін­тенсивний Розлитий, інтенсивний, по­стійний У надлобковій ділянці, досить інтенсивний, постійний
Іррадіація болю Як правило, локальний У спину Інколи в надключичну ділянку, спину У статеві органи Не характерна У статеві органи
Блювання Часте Часте, не полегшує стан хворого Рідкісне Без змін Часте Рідкісне
Зовнішній вигляд живота Здутий,асиметричний Симетрично здутий Симетричний, дещо здутий, обмежено рух­ливий Без особливостей, інколи слабкий тимпаніт Здутий, симетричний, об­межено рухливий Без особливостей
Перкусія живота Тимпаніт Тимпаніт Зникає печінкова тупість Без особливостей, інколи ослаблена перистальтика (динамічна непрохідність кишок) Різко болюча Без особливостей
Аускультація живота Спочатку посилення перистальтики, у подальшому її відсутність Без особливостей Послаблення перистальтики або її відсутність Без особливостей Відсутність перистальтики Без особливостей
Рентгенологіч­ні симптоми Пневматоз кишківника, поперечна строкатість, чаші Клойбера Дифузний помірний пневматоз кишків­ника Вільні гази в піддіа-фрагмовому просторі Конкременти, ознаки блоку сечових шляхів Помірний дифузний пневматоз кишківника Без особливостей
Ультразвукове дослідження Пневматоз кишківника, потовщення стін­ки кишки Збільшення підшлункової залози, зміна ехогенності її тканини Пневматоз кишківника Конкременти, ознаки блоку сечових шляхів Дифузний пневматоз кишківника Рідина в нижніх відділах живота
Ендоскопічні ознаки Стаз вище від місця обструкції, наявність обструкції Без особливостей Наявність виразки Без особливостей   Без особливостей
Лабораторні дослідження Лейкоцитоз, збіл ьшення швидкості осідання еритроцитів Лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів, підвищена ак­тивність амілази в крові і сечі Лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів у пізніх стадіях Наявність еритроцитів (до покриття всього поля зору), лейкоцитів Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, ток­сична зернистість лейкоци­тів Зменшення кількості еритроцитів, вмісту гемоглобіну

 

диференціальна діагностика гострої непрохідності тонкої та товстої кишок

Симптоми Висока непрохідність тонкої кишки Низька непрохідність тонкої (клубової) кишки Непрохідність правої половини товстої кишки Непрохідність лівої половини товстої кишки
Біль Інтенсивний, нападоподібний Інтенсивний, нападоподібний Помірний, інтен­сивність поступо­во зростає Помірний, наростаючий
Початок і перебіг за­хворювання Раптовий, швид­ко прогресує Раптовий, швидко прогресує Поступовий, про­гресуючий Поступовий, прогресую­чий
Загальний стан Тяжкий Досить тяжкий Досить тяжкий Задовільний
Локалізація болю Ділянка пупка Нижня частина живота Клубово-сліпокишкова ділянка Ліва полови­на живота
Блювання, характер блювотних мас Раннє; шлунко­вим вмістом, рід­кі, з домішкою жовчі Раннє; шлунковим вмістом, у подальшому - мутні, ка­лового характеру Пізнє; калового характеру Пізнє; калового характе­ру
Метеоризм Слабко вираже­ний Помірний Помірний, в основ­ному в середніх відділах живота Помірний, переважно ліворуч
Наявність тимпаніту під час пер­кусії У надчеревній і серединній ділянках Дифузний Дифузний Дифузний
Шоковий стан Дуже рано Рано Досить пізно Пізно
Відходження газів Можливе в пер­ші години Рідко Відсутнє Відсутнє
Ректальне досліджен­ня Без особливос­тей Без особливостей Може бути пози­тивний симптом Обухівської лі­карні Позитивний симптом Обухівської лікарні
Характерис­тика чаш Клойбера Широкі, плоскі, розташовані в центрі живота Широкі, плоскі, розташовані в ни­жніх відділах жи­вота Вузькі, високі Вузькі, висо­кі
Випорожнення Можливе протя­гом деякого часу внаслідок наяв­ності вмісту в дистальних відді­лах кишківника Можливе протя­гом деякого часу внаслідок наяв­ності вмісту в ди­стальних відділах кишківника Відсутнє або мож­ливе протягом деякого часу Можуть спостерігатися слизово-кров'янисті виділення

 

Тактика і вибір методу лікування

Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації хворого в стаціонар проводять комплексну консервативну терапію, яка має диференціально-діагностичне значення і за своїм характером може бути передопераційною підготовкою.

Вона спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, корекцію гомеостазу й одночасно являє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії (дроперидол, фентаніл), паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, жела'гинолю, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолеміЇ. Найбільш простим і доступним із них є розрахунок за значеннями гематокриту. Якщо верхньою межею норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюману й неогемодезу.

4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда, промивання шлунка, а також виконання сифонної клізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має важливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними засобами, тому цю маніпуляцію необхідно проводити у присутності лікаря і досить ретельно. Для виконання такої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, поліхлорвініловою трубкою діаметром 1,5-2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. Рідину в товсту кишку вводять до появи неприємного або больового відчуття, потім лійку опускають нижче рівня пацієнта, який лежить. При цьому спостерігають за відходженням газів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із використанням великої кількості теплої води (до 10-15 й більше літрів).

Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається у 20-30 % хворих із механічною кишковою непрохідністю-

Пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника- ЇЇ виконують обов'язково після інфузІйної терапії й корекції гіповолеміЇ. Запропоновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них: 1) підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв — внутрішньовенне струминно 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати моменти, обов'язкові для виконання під час оперативного втручання:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої з'ясовують причину кишкової непрохідності й життєздатність кишок.

При тонкокишковій непрохідності ревізія розпочинається від зв'язки Трейтца до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядаються сліпа кишка, печінковий, селе" зінковий кути й ректосигмоїдний відділ. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення внутрішніх гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, вінсло-вого отвору, діафрагми й білястравохідного отвору- Для визначення рівня непрохідності використовують візуальну оцінку поперечного розміру різних відділів кишечника. Вище рівня непрохідності (перепони) кишкові петлі завжди переповнені вмістом, а нижче — спадаються. Треба пам'ятати, що орієнтування і визначення місця непрохідності за цією ознакою може бути надзвичайно важким у хворих, які були госпіталізовані в пізні строки захворювання, особливо з розлитим перитонітом і вираженим парезом кишечника.

2. Ліквідація причин непровідності (розрізання спайки, що стискає кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінація, видалення обтуруючих пухлин тощо). Якщо причиною непрохідності є ракова пухлина, можна використовувати різні варіанти операцій. При наявності пухлини правої половини ободової кишки (сліпа, висхідна, печінковий кут) без ознак перитоніту виконують правобічну геміколектомію з накладанням первинного анастомозу. Перевага цієї операції в тому, що одночасно забирають пухлину і ліквідовують кишкову непрохідність. Анастомоз треба накладати на незміненому сегменті клубової і поперечно-ободової кишки.

При перитоніті, важкому стані хворого необхідно накласти ілеостому, провести лаваж, санацію і дренування черевної порожнини. Хворим із неоперабельними пухлинами (наявність метастазів), у яких немає перитоніту, накладають ілеотрансверзо-анастомоз.

Дещо інший підхід до вибору способу операції при наявності пухлин лівої половини товстої і прямої кишки. У цьому випадку застосовують операцію за двома варіантами. Найбільш типовою операцією першого варіанту є трьохетапна резекція кишечника за Цейдлером-Шлоффером: накладають розвантажувальну стому з подальшою, на другому етапі, резекцією кишки і закриттям колостоми на третьому етапі. Таку операцію виконують, як правило, у важких хворих з інтоксикацією, перитонітом.

У більшості випадків при раці лівої половини ободової кишки і раці прямої кишки з обтураційною кишковою непрохідністю необхідно виконувати операцію Гартмана, яка полягає в резекції ураженого сегмента кишки, зашиванні її дистального кінця та виведенні проксимального кінця кишки у вигляді одноствольної колостоми. Після такої операції залишається можливість відновлення прохідності товстої кишки. Вона достатньо радикальна в онкологічному плані, не тяжка для хворого і не є технічно складною для хірурга.

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. Важливим принципом ліквідації кишкової непрохідності повинен бути вибір щадного, але достатньо радикального способу усунення механічної перепони кишечника. Об'єм цього втручання може бути різним — від обширної резекції кишки до накладання розвантажувальної кишкової нориці або обхідного міжкишкового анастомозу. При нежиттєздатності кишки, яку можна визначити візуально за зміною кольору, перистальтики, пульсації брижових артерій, даними допплерографії, спектроскопії, виконують резекцію нежиттєздатної ділянки з 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу з накладанням анастомозу "бік-у-бік" (рис. 1.3.6) або "кінець-у-кінець" (рис. 1.3.7).

3. Інтубація кишечника передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм вздовж усього зонда, які наносяться у шахматному порядку, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та зовні. В дистальному кінці зонда вмонтовують дві металеві кульки діаметром 10 мм на відстані 10-15 см одна від одної, які значно полегшують просування інтубаційного зонда в кишці. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко— або апендикостому). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати індивідуально й за показаннями. Кожен із способів має свої переваги й недоліки. У зв'язку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому. Більшість хірургів уникають способу введення зонда через цеко- й апендикостому в зв'язку з технічними труднощами проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогоднішній день найбільш широкого клінічного застосування здобула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Перед інтубацією кишечника необхідно змастити просвіт товстого і поверхню тонкого зонда рідким вазеліном або олією. Анестезіолог проводить товстий зонд через рот, стравохід у шлунок. Хірург захоплює зонд через стінку шлунка і по малій його кривизні проводить в дванадцятипалу кишку, потім анестезіолог заводить тонкий зонд в просвіт товстого і просуває до появи його в дванадцятипалій і в початковому відділі голодної кишки. Подальше просування зонда до ілеоцекального кута не викликає труднощів і займає, як правило, 10-15 хв.

Під час інтубації кишечника у міру просування зонда необхідно видаляти кишковий вміст за допомогою електровідсмоктувача, який приєднують до проксимального кінця тонкого зонда.

Після закінчення інтубації кишечника хірург утримує тонкий зонд біля трейцевої зв'язки, а анестезіолог видаляє товстий зонд. Потім через ніс він заводить катетер у ротову порожнину, виводить його назовні, фіксує до початкового відділу інтубаційного зонда і останній проводить через носовий хід до появи мітки. Така методика не тільки спрощує процедуру інтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики й відходження газів, проте не пізніше ніж на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами, електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками.

1. План і організаційна структура навчального заняття.

  № з/п   Етапи заняття   Роз-поділ часу     Види контролю Засоби навчання (об’єкти, які вико-ристовуються в нав-чальному процесі як носії інформації та інструменти діяльності викладача і студента)  
1. Підготовчий етап 1.1. Організаційні питання. 1.Визначення учбових цілей і мотивація. 2.Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь. а) анатомо-фізіологічні особливості тонкої та товстої кишки в прикладному аспекті; б) семіотика різних видів непрохідностей; в) особливості фізикальних методів обстеження хворих на непрохідність; г) інструментальні методи дослідження при непрохідності. 15% комп’ютерне тестування, тести вихідного рівня, усне опитування за стандартизованим переліком питань.) Тестові завдання вихідного рівня знань, комп’ютери з відповідним інфор-маційним забезпе-ченням, стандартизовані питання (дані методичні рекомендації) .(обладнання, під-ручники, посібники, довідники, атласи, методичні реко-мендації, препарати, муляжі, результати досліджень (рентге-нограми), результати аналізів та обстежень, електронні довідники, тощо)
2. Основний етап Формування професійних вмінь і навичок. 1.Оволодіти методикою обстеження хворого на перитоніт. а) вміти зібрати анамнез; б) вміти виконати пальпацію, перкусію та ауску­льтацію органів грудної клітки та черевної порожнини у хворих на непрохідність; в) вміти інтерпритувати та аналізувати результа­ти інструментальних і лабораторних досліджень г) вміти визначати лікувальну тактику. 65% практичні зав-дання, ситуаційні задачі, усне опи-тування, оцінка роботи біля ліжка хворого, інтерпретація результатів лабораторних досліджень, рентгенограм, заключень УЗД, КТ, ЕФГДС. Дані методичні рекомендації, результати лабораторних досліджень, рентгенограми, заключення УЗД, КТ, ЕФГДС, атласи, підручники (рекомендована література)
3. Заключний етап 1. Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок. Підведення підсумків заняття. 2. Контроль кінцевого рівня підготовки та засвоєного матералу. 3. Загальна оцінка навчальної діяльності студента. 4.Інформування студентів про тему наступного заняття. 20% Опитування студен­тів, вирішення си­туаційних задач. Відпрацювання прак­тичних навичок при обстеженні хворих.   Методичні рекомендації, тестові завдання КРОК-2, тестові завдання стандартизовані та передбачені навчальною програмою

 

 

2. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

5.1. Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.

5.3. Заключний етап.

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

 

3. Додатки

Засоби для контролю:

Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні відомості про кишечник.

2. Визначення поняття непрохідності кишечника.

3. Етіологія непрохідності кишечника.

4. Сучасні питання патогенезу непрохідності кишечника.

5. Класифікація непрохідності кишечника.

6. Причини динамічної непрохідності кишечника.

7. Клініка динамічної непрохідності кишечника.

8. Лікування динамічної (функціональної) непрохідності кишечника.

9. Види механічної непрохідності кишечника.

10. Клініка обтураційної непрохідності кишечника.

11. Особливості клініки странгуляційної непрохідності кишечника.

12. Особливості клініки завороту окремих органів травного тракту.

13. Особливості клініки інвагінації.

14. Види інвагінацій.

15. Особливості лікувальної тактики в залежності від часу початку захворювання.

16. Злукова хвороба.

17. Етіологія злукової хвороби.

18. Сучасні аспекти патогенезу злукової хвороби.

19. Типова клінічна картина злукової хвороби.

20. Диференційна діагностика непрохідності кишечника.

21. Диференційна діагностика окремих видів непрохідності кишечника.

22. Сучасні методи діагностики гострої непрохідності кишечника.

23. Рентгенологічні ознаки гострої непрохідності кишечника.

24. УЗ-ознаки гострої непрохідності кишечника.

25. Сучасна лікувальна програма непрохідності кишечника.

26. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.

27. Вибір характеру оперативного втручання при різних видах та рівнях непрохідності кишечника.

28. Післяопераційна лікувальна програма.

29. Профілактика та прогноз у хворих з гострою непрохідністю кишечника.

 

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 877 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)