АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Ранение сердца - повреждение целостности сердца вследствие нанесённой травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка») или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира), возможны огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызваны катетерами. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы, булавки и другие предметы. Частота ранений сердца в мирное время составляет 9-15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери, величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комбинированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16-27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота, что утяжеляет состояние. Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обусловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических повреждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими нарушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолемический, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпенсации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих ведущим фактором могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и понижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца (из: Trauma / Eds D.V.Felicino, E.E.Moore, K.L.Mattox Stamford, 1996)

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особенно в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14).

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возмож­ны ранения сердца (по В.И.Бураковскому, Л.А.Бокерия,1989)

При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обработки раны живота.

2. Помимо раны в проекции сердца, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). отмечаются боли в сердце. При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И.Пироговым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаше преобладают резкая слабость, боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре есть цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту). Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены. Сердечный толчок, ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым. Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются. Патологические шумы: «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А.Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения сердца. Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным образом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца. Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением,

парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым),

классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального венозного давления, глухость сердечных тонов),

при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен поперечник сердца),

тоны слабые или не выслушиваются,

систолическое АД менее 70 мм рт.ст.,

диастолическое давление может не определяться,

другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке (Ж.Х.Васильев, 1989).

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии (В.Н.Вульф, 1986):

I стадия - АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл,

II стадия - АД менее 80 мм рт.ст., гемоперикард более 250мл.

Кровопотеря. Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений сердца. Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери - достаточно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Есть ориентировочная классификация степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести.

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ешё 10-15 лет назад эта цифра составляла 50%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия, ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампонады при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значительной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внутрисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

Шок. При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, гиповолемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают и различные вариации его клинических проявлений.

Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной лают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявляют изменения по типу инфаркта миокарда: снижение вольтажа зубцов, конкордантное смещение интервала S- Т(вверх или вниз от изоэлектрической линии), сглаженность или инверсия зубца Т. Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть изменения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости: глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определяют признаки блокады.

ЛЕЧЕНИЕ

Задача бригад СМП - как можно быстрее доставить пациента с подозрением на ранение сердца в хирургический стационар. При подозрении на ранение сердца СМП по рации предупреждает дежурных хирургов о поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца. В пути следует начинать реанимационные мероприятия.

При острой кровопотере, шоке I-II степени - венепункция, инфузионная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

При острой кровопотере, шоке III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуации реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Способы пунктирования полости перикарда:

способ Куршмана - прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4-6 см от края грудины, иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки,

способ Пирогова, Делорма - пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины,

способ Ларрэ - пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5-2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота, далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей) и прокалывают перикард,

способ Марфана - пункция под мечевидным отростком в полусидячем положение, пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см, затем троакар поворачивают косо книзу и попадают в перикард, способ наиболее известен (рис. 13-15).

Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав