АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди неё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфатические, клеточные образования.

При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средостения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травмах груди: сдавление, смещение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжимающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднённым глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газового синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо неузнаваемым, веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тка­ней груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обусловленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.

Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений является отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса к нарушению дыхания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.

В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннервации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности париетальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы. Основными нервными стволами грудной полости являются симпатические и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образования при травме средостения ведут к значительному нарушению двигательной активности диафрагмы, происходит так называемая травматическая релаксация диафрагмы.

Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, характерными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных органов. Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой травме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и повреждения органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП.

К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практически у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувствительные волокна диафрагмальных нервов формируются из III-IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.

Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолированная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объясняется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы получают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости. Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюшного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нарушению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является показанием к неоправданной лапаротомии.

Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподозрив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.

Важные разновидности повреждения груди - скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирование пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза развития в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно с гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением напряжённым гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение внутриплевральных и плевромедиастинальных осложнений тяжёлой травмы груди в раннем посттравматическом периоде должно включать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по устранению жизнеугрожающих проявлений острого периода травмы груди. К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложнений: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса. Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутриплевральных осложнений - плевральным пункциям и дренированию по Бюлау, другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию.

Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди - применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односторонней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости. Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимости основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве - замены отрицательного давления положительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односторонней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выровняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимости находится в стенке грудной полости 2-3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства - возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди, оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение. Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5-6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств с 6-8 до 0,5-1%, предупредить развитие инфекционных осложнений.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав