АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критические периоды развития

Учение о критических периодах развития было создано в 1921 г. К. Стоккардом и в дальнейшем значительно углублено и расширено П. Г. Светловым. Ин­дивидуальное развитие, по воззрениям П. Г. Светлова, состоит из небольшого числа этапов, каждый из которых начинается критическим периодом, за кото­рым следуют этапы видимой дифференциации и роста. Критические периоды характеризуются наиболее высокой чувствительностью к воздействиям вредных факторов внешней среды. В ранних стадиях эмбрионального развития крити­ческие периоды относятся к развитию всего организма, позднее отрицательное влияние определенных факторов сказывается на формировании отдельных ор­ганов — тех, которые в данный момент претерпевают наиболее активные фор­мообразовательные процессы. Внешние факторы, к которым организм (или отдельный орган) весьма чувствителен в определенные периоды, могут суще­ственным образом влиять на его развитие. Различные воздействия в один и тот же период могут вызывать сходные отклонения. И наоборот, один и тот же фактор, действующий на разных этапах, вызывает различные изменения, т. е. тип аномалии в значительной степени зависит от стадии развития, во время которой на организм оказал действие тератогенный агент.

Биологический смысл повышения чувствительности к внешним воздействи­ям в критические периоды заключается в обеспечении восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые являются определенные процессы индивидуального развития.

Наиболее высокой чувствительностью к повреждающим агентам обладают зародыши во время имплантации (первый критический период), соответствую­щий 7—8-му дню эмбриогенеза, и во время плацентации (второй критический период). Плацентация приходится на 3—8-ю неделю эмбриогенеза и совпадает с этапом формирования зачатков органов.

Повреждающие факторы внешней среды (химические агенты, в том числе лекарственные, радиация и др.) могут оказывать неодинаковое влияние на заро­дыши, находящиеся в разных стадиях развития: эмбриотоксическое или терато­генное. Эмбриотоксическое действие повреждающих факторов характерно для первого критического периода, тератогенное — для второго.

В период имплантации зародыш либо погибает (при повреждении многих бластомеров), либо дальнейший эмбриональный цикл не нарушается (при со­хранности большого числа бластомеров, способных к полипотентному разви­тию). При поражении зародыша в период плацентации и органогенеза характер­но возникновение уродств. При этом пороки развития образуются в тех органах, которые в момент действия повреждающих агентов находились в процессе активной дифференцировки и развития. У различных органов эти периоды не совпадают во времени. Поэтому при кратковременном действии тератогенного фактора формируются отдельные аномалии развития, при дли­тельном — множественные.

Согласно учению о двух критических периодах эмбриогенеза, для снижения частоты гибели зародышей и врожденных пороков развития необходимо охра­нять организм женщины от неблагоприятных воздействий окружающей среды именно в первые 3—8 нед. беременности. Хотя дальнейшие исследования дока­зали, что по отношению к ряду повреждающих агентов эмбрион и плод челове­ка обладают высокой чувствительностью и после завершения плацентации и активного органогенеза. К критическим периодам фетального развития относят 15—20-ю недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20—24-ю недели (формирование основных функциональных систем организма).

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.
Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinaie). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости.

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков ~ дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый).

Рис. 2. Плоскость входа в малый таз

1 — прямой размер;

2 — поперечный размер;

3 — левый косой размер;

4 — правый косой размер

Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0—13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-под-вздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от 12,0 до 12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади —местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).
Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер— расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика.

Рис. 3. Плоскость выхода из малого таза:

1 — прямой размер;

2 — поперечный размер

Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см и становится равным 11,0—11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см. При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальными являются поперечные размеры, в широкой части полости малого таза прямые и поперечные размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.
В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4).

Рис. 4. Параллельные плоскости малого таза:

1 - терминальная плоскость;

2 — главная плоскость;

3 — спинальная

4 — плоскость выхода

Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Ч е т в е р т а я плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.
Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.
Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Мике-ладзе).
По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 нед. беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32—34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3—4°, составляя 48-50° (рис 5).

Рис. 5. Угол наклонения таза:

а — в положении женщины стоя,

б — в положении женщины лежа

Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит — угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.
Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.
Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.

Существует классификация, согласно которой, различают 4 этапа развития инфекционного процесса в половой системе роженицы.

1. инфекция оганиченная областью входных ворот.

2. инфекция локализованная в пределах малого таза.

3. инфекция близка к генирализованной

4. гениралирализованная инфекция.

К наиболее часто встречающимися в клинической практике относятся: послеродовая язва, эндомиометрит, мастит, тромбофлебит, сепсис, перитонит после кесарева сечения.

ПОСЛЕРДОВАЯ ЯЗВА – заболевание, возникающее на 3-4 сутки послеродового периода в области мягких тканей родовых путей: на промежности, во влагалище, шейке матки, обычно в результате инфицирования раны. Вокруг швов развиваются отек, гиперемия и инфильтрация тканей, швы покрываются гнойным налетом. Роженица ощущает жжение и боль в области раны. Общее состояние больной почти не страдает.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМИОМЕТРИТ – воспаление внутренней поверхности матки и близлежащих слоев миометрия. Заболевание проявляется на 3-4 сутки послеродового периода, у роженицы повышается температура, появляется чувство слабости и повышенной утомляемости, снижается аппетит и возникае озноб. Пульс учащается по мере повышения температуры тела. Продолжительность заболевания 10-12 дней, зависит от тяжести заболевания.

ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ – рассматривается как типичное проявление внутрибольничной инфекции. Возбудителем мастита у большинства больных является гемолитический стафилококк. Входными воротами инфекции обычно служая трещины сосков, инфекция может быть занесена руками роженицы, но чаще всего во время кормления из полости рта новорожденного. У роженицы повышается температура, развивается озноб, появляется боль в молочной железе, головная боль, нарушается сон, снижается апптит. Молочная железа увеличивается. На третьи сутки чаще наблюдается нагноение инфильтрата. Профилактика мастита должна начаться во время беременности как профилактика возникновения трещин сосков.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ТРОМБОФЛЕБИТ – заболевание вен – занимает существенное место среди послеродовых септических заболеваний. Основное значение в развитии тромбофлебитов имеют повышение свертываемости крови, замедление тока крови и сосудистые спазмы. Факторами способствующими развитию тромбофлебитов у рожениц, являются варикозное расширение вен. При тромбофлебите нижних конечностей возможно поражение поверхностных и глубоких вен. Заболевание возникает на 2-3 неделе послеродового периода с появления болей в ноге, озноба, повышения температуры тела. На пораженной конечности определяется отек, по ходу сосудистого пучка – уплотнение и болезненность.

ПОСЛЕРОДОВОЙ СЕПСИС – самая тяжелая форма послеродового септического заболевания. Из очага инфекции при сепсисе постоянно или периодически микробы поступают в общий ток крови. В ряде случаев образуются гнойные метастазы. Общее состояние тяжелое, температура тела высокая (гектическая). Периодически возникает озноб, проливной пот, пульс частый, выраженная одышка. Характерным является изм

енение психики больной: появляется вялость, апатия, сонливость. В редких случаях, напротив, развивается возбуждение и бред. Кожные покровы приобретают серовато-желтоватый или землистый оттенок, на коже появляются крошечные кровоизлияния.

ПЕРИТОНИТ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ – является черезвычайно опасным для жизни осложнением послеоперационного периода. Развитию перитонита способствуют наличие патогенной микрофлоры в организме беременной и роженицы, проведение операции при длительном безводном промежутке, затяжных родах с большим числом влагалищных исследований, нарушения принципов асептики и антисептики.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав