АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пояс нижней конечности

Пояс нижней конечности (cingulum membri inferioris) состоит из парной тазовой кости. Тазовая кость, os coxae, относится к плоским костям и выполняет функцию движения (участие в сочленениях с крест­цом и бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Последняя функ­ция преобладает, что и определяет сложное строение тазовой кости и слияние ее из трех отдельных костей — подвздошной, os ilium, лобковой, os pubis, и седалищной, os ischii. Сращение этих костей происходит в области наибольшей нагрузки, а именно в области вертлужной впадины, являющейся суставной ямкой тазобедренного сустава, в котором и происходит сочленение пояса нижней конечности со свободной нижней конечностью. Подвзошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лобковая — книзу и кпереди, а седалищная — книзу и кзади. У лиц до 16 лет перечисленные кости отделены друг от друга хрящевыми прослойками, которые у взрослого окостеневают, т. е. синхондроз переходит в синостоз. Благодаря этому из трех костей получается одна, обладающая большой крепостью, необходимой для опоры всего туловища и головы. Вертлужная впадина, acetabulum (уксусница, от acetum — уксус), помещается на наружной стороне тазовой кости и служит для сочленения с головкой бедренной кости. Имея форму довольно глубокой округлой ямки, она отграничена по окружности высоким краем, который на медиальной своей стороне прерывается вырезкой, incisiira acetdbuli. Суставная гладкая поверхность вертлужной впадины имеет форму полумесяца, fades lundta, тогда как центр впадины, так называемая fossa acetabuli, и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.

Подвздошная кость

Подвздошная кость, os ilium, своим нижним коротким толстым отделом, называемым телом, corpus ossis ilii, сливается с остальными частями тазовой кости в области вертлужной впадины; верхняя, расширенная и более или менее тонкая часть ее образует крыло подвздошной кости,

ala ossis ilii. Рельеф кости обусловлен преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления обра­зовались гребни, линии и ости, а в местах мясистого прикрепления — ямы. Так, верхний свободный край крыла представляет утолщенный, изогнутый S-образно гребень, crista iliaca, к которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы. Гребень спереди заканчивается передней верхней остью, sp'ina iliaca anterior superior, а сзади — задней верхней остью, sp'ina iliaca posterior superior. Ниже каждой из этих остей на переднем и заднем крае крыла имеется еще по ости: sp'ina iliaca anterior inferior и sp'ina iliaca posterior inferior. Нижние ости отделяются от верхних вырезками. Книзу и кпереди от передней нижней ости, на месте соединения подвздошной кости с лобковой, находится подвздошно-лобковое возвышение, eminentia НюрпЫса, а книзу от задней нижней ости лежит глубокая большая седалищная вырезка, incisura ischiddica major, замыкающаяся дальше книзу седалищной остью, spina ischiddica, расположенной уже на седалищной кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладка, слегка вогнута и образует подвздошную ямку, fossa iliaca, возникшую в связи с поддержанием внутренностей при вертикальном положе­нии тела. Кзади и книзу от последней лежит так называемая ушковидная суставная поверхность, fades auriculdris, место сочленения с соименной поверхностью крестца, а сзади и кверху от суставной поверхности находится бугристость, tuberositas iliaca, к которой прикрепляются меж­костные крестцово-подвздошные связки. Подвздошная ямка отделяется от внутренней поверхности нижележащего тела подвздошной кости дугообразно изогнутым краем, называемым linea arcudta. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны то более, то менее отчетливо шерохова­тые линии — следы прикреплений ягодичных мышц (lineae gluteae anterior, posterior et inferior).

Лобковая кость

Лобковая кость, os pubis, имеет короткое утолщенное тело, corpus ossis pubis, примыкающее к вертлужной впадине, затем верхнюю и ниж­нюю ветви, ramus superior и ramus inferior ossis pubis, расположенные друг к другу под углом. На обращенной к средней линии вершине угла имеется овальной формы поверхность, fades symphysidlis, место соединения с лобковой костью другой стороны. На 2 см латеральнее от этой поверх­ности находится небольшой лобковый бугорок, tuberculum pubicum, от которого тянется вдоль заднего края верхней поверхности ramus superior лобковой гребень, pecten ossis pubis, переходящий дальше кзади в выше­описанную linea arcuata подвздошной кости. На нижней поверхности верхней ветви лобковой кости имеется желобок, siilcus obturatorius, место прохождения запирательных сосудов и нерва.

Седалищная кость

Седалищная кость, os ischii, подобно лобковой, имеет тело, corpus ossis ischii, входящее в состав вертлужной впадины, и ветвь, ramus ossis ischii,- образующие друг с другом угол, вершина которого сильно утолщена и представляет собой так называемый седалищный бугор, tuber ischiadicum. По заднему краю тела, кверху от седалищного бугра, расположена малая седалищная вырезка, incisura ischiddica minor, отделен­ная седалищной остью, spina ischiddica, от большой седалищной вырезки, incisura ischiddica major. Ветвь седалищной кости, отойдя

от седалищного бугра, сливается затем с нижней ветвью лобковой кости. Вследствие этого лобковая и седалищная кости своими ветвями окружают запирательное отверстие, foramen obturdtum, которое лежит книзу и медиально от вертлужной впадины и имеет форму треугольника с округленными углами.

Окостенение. На рентгеновском снимке таза новорожденного видны все три части тазовой кости, отделенные широкими промежутками, соответствующими невидимому на рентгенограммах хрящу. Только в области acetabulum, между телами лобковой и седалищной костей, не заметно просвета, так как в этом месте названные кости проецируются друг на друга и кажутся единым костным образованием, напоминающим по форме клешни рака; foramen obturatum при этом представляется еще не замкнутым. К 8-му году ветви os pubis и os ischii сливаются в одну os ischiopubicum, а в 14—16 лет в области acetabulum последняя сливается с подвздошной костью в одну os coxae. Почти во всех местах прикрепления мышц и связок появляются добавочные точки окостенения в (12 — 19 лет), которые сливаются с главной массой кости в 20 — 25 лет. Следует отметить, что к началу второго десятилетия начинают сказываться половые различия таза. До этого времени таз сохраняет форму высокой воронки, характерной для детского возраста. Синостоз в области вертлужной впадины совершается с участием добавочных костных образований, напоми­нающих вставочные кости черепа. Если эти кости сохраняются надолго, то они получают название ossa acetabuli. На рентгенограммах их можно принять за отломки.

Соединения костей таза

Соединения костей таза у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филоге­неза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки. С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает на себе огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное обра­зование — тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лобковых костей не переходит в синостоз, а становится симфизом.

Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).

В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4—10°).

1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между со­бой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздош­ной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, располо­женные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздош-

Рис. 51. Связки и суставы таза; вид сверху. Горизонтальный и сагит­тальный распилы через середину левой тазовой кости, крестец и III — V поясничные позвонки.

1 — lig. longitudinale anterius; 2 — ligg. sacroi­liaca interossea; 3 - articulatio sacroiliaca; 4 — lig. sacrococygeum ventrale; 5 - symphysis pu-bica; 6 — lig. sacrotuberale; 7 — for. ischiadicum minus; 8 — lig. sacrospinale; 9 — for. ischiadicum majus; 10 — ligg. sacroiliaca ventralia; 11 - lig. iliolumbale.

ного сочленения. Последнее укрепляется еще и другими связками, соеди­няющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroiliaca ventra-lia, сзади — ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.

Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici sacriles et lumbales. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.

2. Лобковый симфиз, symphj/sis piibica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу fades symphysialis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в ко­торой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиаль­ная щель (полусустав). Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае — lig. pubicum superius и на нижнем — lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.

3. Lig. sacrotuberale и lig. sacrospinale (рис. 51)^x — две крепкие межкост­ные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с tuber ischii, вторая — со spi'na ischiadica.

Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноимен­ные отверстия: foramen ischiadicum majus et mfnus.

4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, — фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелате­рального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.

¹ Этот рисунок Р. Д. Синельникова.

и ряд последующих заимствованы из «Атласа анатомии»

Рис. 52. Линии, по которым определяют размер женского таза.

1 — diameter recta (conjugata anatomica);

2 — diameter transversa; 3 — diameter ob-
liqua; 4 — distantia spinarum (расстояние
между передними верхними остями под­
вздошных костей); 5 — distantia cristarum
(наибольшее расстояние между под­
вздошными гребнями); б — distantia
trochanterica (расстояние между боль­
шими вертелами бедренных костей).

Таз как целое

Обе тазовые кости, соединяясь друг с другом и с крестцом, обра­зуют костное кольцо таз, pelvis, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями. Костное кольцо таза разделяется на два отдела: верхний, более широкий — большой таз, pelvis major, и нижний, более узкий — малый таз, pelvis minor. Большой таз ограничен только с боков более или менее сильно развернутыми подвздошными костями. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади ограничен поясничными позвонками. Верхнюю границу малого таза, отделяющую его от большого, составляет по г рани чная линия, linea terminalis, образо­ванная мысом promontrorium, lineae arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие носит название apertura pelvis superior. Книзу от входа лежит полость малого таза, cdvum pelvis. Спереди стенка тазовой полости, образованная лобковыми костями и их соединением между собой, очень коротка. Сзади стенка, наоборот, длинная и состоит из крестца и копчика. По бокам стенки малого таза образованы участками тазовых костей, соответствующими вертлужным впадинам, а также седалищными костями вместе с идущими к ним от крестца связками. Внизу тазовая полость оканчивается нижней апертурой таза, apertura pelvis inferior, огра­ниченной ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, со связками, идущими от крестца к седалищным костям, и, наконец, копчи­ком. Измерения таза акушерами производятся с помощью циркуля. При измерении большого таза определяют три поперечных размера (рис. 52):

1. Расстояние между двумя spina iliaca anterior superior — distantia
spinarum, равное 25 — 27 см.

2. Расстояние между двумя crista iliaca — distantia cristarum, равное
28-29 см.

3. Расстояние между двумя trochanter major — distantia trochanterica,
равное 30 — 32 см.

Затем определяют наружный прямой размер:

4. Расстояние от симфиза до углубления между последним поясничным
и I крестцовым позвонками, равное 20 — 21 см. Для определения истинного
прямого размера таза {conjugata vera) вычитают из цифры наружного прямого

Рис. 53. Сагиттальные диаметры ма­лого таза женщины; сагиттальный распил.

1 — прямой диаметр средней части полости малого таза; 2 — прямой диаметр нижней части полости малого таза; 3 — прямой диаметр выхода из малого таза; 4 — ось таза; 5 — акушерская конъюгата (conjugata gynecologica s. vera); 6 — анатомическая конъюгата (conju­gata anatomica); 7 — диагональная конъюгата (conjugata diagonalis); 60 ° — угол наклона таза.

размера 9,5 — 10 см. Тогда получится conjugata vera s. gynecologica — размер, равный обычно 11 см (рис. 53).

5. Расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных
костей (боковая конъюгата) равно 14,5—15 см.

6. Для определения поперечного размера входа в малый таз (13,5—15 см)
делят distantia cristarum (29 см) пополам или вычитают из него 14—15 см.

7. При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см)
устанавливают циркуль на внутренние края седалищных бугров и к полу­
ченной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей.

8. При измерении прямого размера выхода малого таза (9—11 см)
ставят циркуль на верхушку копчика и нижний край симфиза и из
полученной величины 12—12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестца
и мягких тканей.

Если соединить середины прямых размеров таза, включая вход и выход, то получается так называемая ось таза (axis pelvis) в виде кривой, вогнутой кпереди линии, проходящей через середину тазовой полости. Таз в своем есте­ственном положении сильно наклонен кпереди (inclinatio pelvis), так что плоскость тазового входа, или conjugata anatomica, образует с горизон­тальной плоскостью угол, который у женщин больше, чем у мужчин. Наклонение таза зависит от вертикального положения тела человека, что является также причиной изгиба позвоночного столба, с которым таз находит­ся в непосредственной связи. Величина угла наклонения таза колеблется между 75 и 55°. При сидячем положении таз располагается почти горизонтально, вследствие чего угол равняется только 7°.

Форма и величина таза отражают его функцию. У четвероногих животных, у которых таз не несет на себе тяжести всего выщележащего отдела тела и не является поддержкой для внутренностей, он сравнительно мал и имеет узкую удлиненную форму с резко преобладающим передне-задним размером малого таза. У человекообразных обезьян, у которых произошло разделение конечностей на руки и ноги, таз стал значительно шире и короче, но все же переднезадний размер преобладает над поперечным,

Рис. 54. Рентгенограмма таза и тазобедренного сустава женщины.

1 - крестцово-подвздошный сустав; 2 — полость тазобедренного сустава; 3 - передний контур вертлуж-ной впадины; 4 — задний контур вертлужной впадины; 5 — головка бедра; 6, 7 — малый и большой веотелы соответственно; 8 — седалищный бугор; 9 — тело седалищной кости; 10 — ветвь седалищной кости; 11 — нижняя ветвь лобковой кости; 12 — верхняя ветвь лобковой кости; 13 — бедро; 14 — шейка бедра.

вследствие чего фигура входа в малый таз напоминает карточное сердце. Наконец, у человека, обладающего прямохождением, таз стал короче и шире, так что у мужчин оба размера становятся почти одинаковыми, а у женщин, у которых он приобретает особую функцию в связи с вынашиванием плода и актом родов, поперечный размер даже преобладает над передне-задним. У неандертальцев таз обладает всеми человеческими признаками, что свидетельствует о вертикальном положении тела и двуногом хождении, но он еще несколько уже, чем у современного человека. Отражая этот процесс эволюции, и в онтогенезе человека таз сначала (у плодов) имеет узкую форму, свойственную четвероногим, затем, у новорожденного, он похож на таз антропоидов (обезьяний таз) и, наконец, по мере усвоения способности прямохождения постепенно приобретает характерную для чело­века форму.

В период наступления полового созревания особенно резко начинают проявляться половые различия, которые выражаются в следующем. Кости женского таза в общем тоньше и более гладки, чем у мужчин. Крылья подвздошных костей у женщин более развернуты в стороны, вследствие чего расстояние между остями и гребнями больше, чем у мужчин. Вход в женский таз имеет поперечно-овальную форму, тогда как форма входа мужского таза скорее продольно-овальная. Мыс мужского таза более выдается вперед, чем мыс женского таза. Мужской крестец относительно узок и более сильно вогнут, женский же, наоборот, относительно шире и вместе с тем более плоский. Тазовый вход у мужчин значительно уже, чем у женщин; у последних седалищные бугры отстоят дальше друг от друга и копчик меньше выдается вперед. Место схождения нижних ветвей лобковых костей

на хорошо развитом женском тазе имеет форму дуги, arcus pubis, тогда как на мужском тазе оно образует острый угол, angulus subpubicus. Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин эта воронкообразность менее заметна и их тазовая по­лость по своим очертаниям приближается к цилиндру. Резюмируя все сказанное относительно половых отличий таза, можно сказать, что вообще мужской таз более высок и узок, а женский низок, но зато более широк и емок.

На задних рентгенограммах таза (рис. 54) тазовая кость видна во всех своих основных частях. Задняя часть crfsta ilfaca и spina illaca poste­rior superior накладываются на тень крестца. В нижней части крыла под­вздошной кости нередко замечаются просветления, соответствующие со­судистым каналам, которые не следует принимать за очаг разрушения кости. Между лобковыми костями располагается «рентгеновская щель» лоб­кового симфиза, имеющая вид неширокой полосы просветления, соответ­ствующего discus interpubicus. Контуры щели не вполне ровные. Fades auriculares крестцово-подвздошного сочленения накладываются друг на друга, поэтому суставная щель на задней рентгенограмме имеет сложную форму; она обычно состоит из двух изогнутых полос просветления, соединяющихся вверху и внизу (образуется как бы фигура ромба).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав