АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

В современной клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D.Durack.. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного, отвергнутого ИЭ.

Различают большие и малые критерии.

Большие критерии:

1.Позитивная гемокультура типичных для ИЭ возбудителей.

2. Положительные ЭхоКГ- данные (вегетации, абсцесс, частичная дегисценция клапанного протеза, вновь сформированная клапанная регургитация)

Малые критерии:

1. Предрасположенность (кардиогенные факторы и др.)

2. Температура > 38 С

3. Сосудистые феномены (эмболия крупных артерий, инфаркты органов, микотические аневризмы, кровоизлияния, геморрагии)

4. Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)

5. Положительная гемокультура не удовлетворяющая большому критерию

6. ЭхоКГ-данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворящие большому критерию

Определенный ИЭ диагностируется на основании 2 больших, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев.

Возможный ИЭ: клиническая картина и результаты исследований в целом соответствуют данному заболеванию, но недостаточно критериев для определенного ИЭ.

Диагноз ИЭ считается отвергнутым, когда у больного имеется признаки заболевания, имеющие сходную с ИЭ клиническую картину, но недостаточно критериев, а так же регрессирование симптомов болезни при краткосрочной антибиотикотерапии (4 дня и менее).

Осложнения

Сердечные осложнения

- застойная сердечная недостаточность

- пороки клапанов

- абсцесс клапанного кольца

- отрыв створки клапана или хордальных нитей

- поражение проводящей системы сердца

- инфаркт миокарда

- перикардит

Внесердечные осложнения

- инфекционно-токсический шок

- тромбоэмболический синдром

- микотические аневризмы в любом сосуде

- васкулит

- менингоэнцефалит

Лечение

Принципы терапии:

1.Раннее начало терапии

2.Применение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя

3.Парентеральное введение антибиотиков

4. Высокие дозы антибактериальных средств

5. Курс лечения не менее 4-6 недель

6. Антибиотики бактерицидного действия

При остром начале заболевания, наличии в анамнезе внутривенных вливаний, поражение неизмененных клапанов сердца возбудителем обычно является золотистый стафилококк. Лечение должно начинаться с использования пенициллиназа устойчивых полусинтетических пенициллинов: метициллин – 200мг/кг/сут, детям старше 12 лет по 1 гр. каждые 4-6 часов; ампициллин- 100-200 мг/кг/сут; оксациллин - 200-300 мг/кг/сут в сочетании с аминогликозидами. Курс аминогликозидов при любом варианте течения ИЭ составляет не более 2 недель.

При подостром течении заболевания, наличие в анамнезе манипуляций в полости рта и ЖКТ возбудителями обычно являются зеленящий стрептококк, энтерококк, большинство штаммов Гр(-) бактерий. Лечение обычно начинают с применения пенициллина в сочетании с аминогликозидами. Из аминогликозидов используют: гентамицин (4-6мг/кг/сут), амикацин (10-15 мг/кг/сут), тобромицин (6-8 мг/кг/сут). При Гр(-) эндокардите из пенициллинов предпочтение отдают полусинтетическим: ампициллину в сочетании с аминогликозидами.

При послеоперационном инфекционном эндокардите высок риск поражения эпидермальным стафилококком, который как правило устойчив к метициллину и нафциллину, поэтому лечение рекомендуют начинать с ванкомицина -40мг/кг/сут или цефалоспоринов III поколения (Клафоран, Цефотаксим, Цефтазидим). При вторичном инфекционном эндокардите на фоне врожденных пороках сердца из цефалоспоринов используют препараты II поколения (Цефуроксим, Цефокситим).

При инфекционном эндокардите вызванных грибами используют Амфотерицин В в дозе 100 мкг/кг, флюконазол -3-6 мг/кг/сут, длительность терапиине менее 8 недель. Успех лечения грибковых ИЭ невысокий, в виду того, что препараты плохо проникают в вегетации и не уничтожают полностью возбудитель, это приводит к метастазированию в другие органы и развитию осложнений. Кроме этого достаточное количество побочных реакций на введение препарата: гипертермия, озноб, флебиты, нефротоксический эффект, тромбоцитопения. Большинство авторов считают, что при грибковом эндокардите показано сочетание медикаментозного и хирургического лечения.

У больных в иммуновоспалительную стадию, проявляющуюся повышением уровня ЦИК, Jg М и А, васкулитом, артритом, применяются нестероидные противовоспалительные средства и препараты аминохинолинового ряда. Используют делагил в возрастной дозировке 1 раз в сутки в течение 6 мес. в сочетании с ортофеном 2-3 мг/кг/сут – 2 мес. Курс ортофена повторяют при необходимости после 2-месячного перерыва. Так же таким детям показано проведения плазмофереза.

Особенности лечения сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите обусловлены тем, что она связана больше с гемодинимическим фактором, чем с миокардиальным. Кроме того, повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетаций с последующей тромбоэмболией. Назначение инотропных средств при инфекционном эндокардите противопоказано из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений. Однако в случаях выраженной недостаточности кровообращения возможно назначение сердечных гликозидов в небольших поддерживающих дозах.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения коронарной недостаточности показаны курантил, трентал в возрастных дозировках.

В комплексной терапии ИЭ так же используют кардиометаболические препараты, иммунокорректоры.

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение. Активный ИЭ не является противопоказанием для оперативного вмешательства.

Хирургическая коррекция показана при следующих ситуациях:

- рефрактерная сердечная недостаточность

- тромбоэмболический синдром

- перивальвулярный абсцесс

- дисфункция и инфицированность протезированного клапана

- перфорация или отрыв клапана

- вегетации больше 10 мм

- грибковый эндокардит

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав