АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частные проблемы

Воспаление яичка (орхит) - развивается после травмы или как инфекционный процесс, для детей до пубертатного периода он не типичен. Инфекция нередко распространяется ретроградно с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.

Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечеткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности или неоднородной плотности. При остром орхите допплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока. Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге.

Воспаление придатка яичка (эпидидимит) - наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна диагностика локализации воспаления - тотальное или в области хвоста. При неудаче терапии эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса. Эхографически диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных четкие эхографические изменения тестикулярных структур не определяются. Значительно эффективнее энергетическая допплерография (рис. 2). Гидроцеле - водяная оболочка яичка, представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. При УЗИ содержимое эхонегативное, однородное, в нем четко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина. При гидроцеле эхография позволяет четко установить диагноз в клинически сомнительных случаях, дифференцировать его от опухоли, оценить состояние яичка и придатка.

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика, причинами которого являются ретроаортальное расположение почечной вены, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Варикоцеле может рассматриваться как одно из проявлений венопочечной гипертензии. Остро возникшее варикоцеле требует исключения забрюшинной опухоли. Варикоцеле может возникать без первичного повышения венозного давления как отражение мезенхимальной дисплазии стенки вены. Такой вариант сопутствует общей дисплазии соединительной ткани и часто наблюдается при синдромах гипермобильности, Марфана, Элерса-Данлоса. Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева, расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной.

При сканировании в серой шкале расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка (рис. 4). Признаки варикоцеле:

I степень - расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лежа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы;

II степень - сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лежа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%;

III степень - расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.

УЗИ не всегда способно выявить типы венозной системы. Так, в 75% случаев яичковая вена представлена одним стволом, в 25% - двумя и более стволами. Поэтому, если оперирующий хирург не обнаруживает дополнительные стволы вены и оставляет их неперевязанными, варикоцеле рецидивирует. В этих случаях более информативна методика флебографии, по итогам которой в ряде случаев возможно проведение окклюзии (склеротерапии).

Травма мошонки. При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле, посттравматический эпидидимит, эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного допплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства. Эхографически при гематоцеле жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.

Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.

Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва. В то же время есть сведения, что эхография может оказаться недостаточно информативной. Так, при разрыве яичка точность ультразвуковой диагностики составила 50%, поэтому рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.

Увеличение, болезненность и покраснение мошонки может быть и результатом поражений других органов, весьма далеко расположенных собственно от мошонки. Так, возможно затекание крови в мошонку при травме живота (рис. 5), а у новорожденных - при кровоизлиянии в надпочечник. Перекрут яичка. Тестикулярный перекрут - вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев так называемой острой мошонки, по данным отделения неотложной помощи, 16% приходится на перекрут яичка, 46% - его аппендикса и 35% - на перекрут эпидидимиса.

Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко - во сне. Описан перекрут у новорожденных младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.

Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизмененной эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичек они нежизнеспособны. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.

Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как например при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, что четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.

Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний ("острая мошонка"): ущемленная грыжа, ущемленное яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отек при болезни Шенляйн-Геноха или панкреатите и т.д.

Прочие состояния. Среди других состояний следует выделить аномально расположенные и сформированные органы, оказавшиеся в мошонке. Из всех этих редких состояний прежде всего упоминается сплено-гонадная ассоциация. Аномалия, как считается, возникает на 6-7 нед. внутриутробной жизни либо за счет минимальных воспалительных спаек между закладками яичка и селезенки с последующей транслокацией части селезеночной ткани в мошонку либо в результате тесного контакта закладочных клеток селезенки и яичка. В подавляющем большинстве случаев атипичная селезенка и яичко связаны в мошонке только соединительно-тканным тяжем без нарушения белочной оболочки гонады. В большинстве ситуаций ортотопно расположенная селезенка не изменена. Все случаи сплено-гонадной ассоциации - левосторонние, 50% всех диагностированных случаев приходится на детей до 10 лет. Клинически аномалия проявляется безболезненным увеличением яичка без признаков отека мошонки, трактуется чаще всего как грыжевое выпячивание. Эхографически обнаруживается дополнительное, чаще небольшое (диаметром 1-2 см) образование, расположенное в непосредственной близости от яичка и отличающееся от него по эхоструктуре. Возникают дифференциально-диагностические сложности в отличии образования от полиорхидии, экстрагонадной опухоли, эпидидимита. Окончательный диагноз возможен только по результатам операции. Однако важно, что эхографические находки позволяют отказаться от орхоэктомии.

Выводы

Таким образом, УЗИ мошонки показано при болях в ней, травмах, лейкемиях и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и при многих других гормональных нарушениях.

Комплексные клинико-эхографические исследования с цветным картированием потока крови позволяют на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.

Дифференциальная диагностика различных форм острых заболеваний органов мошонки:

Несмотря на схожесть клинической картины (острое начало, появление болей в яичке и паховой области, нарастающая гиперемия и отек мошонки, увеличение, уплотнение яичка и болезненность при пальпации), острые заболевания органов мошонки все же имеют существенные различия.

Так, перекрутам яичка, поражениям гидатид довольно часто предшествует повышение двигательной активности мальчиков, наличие травматического фактора. ОРВИ в ряде случаев имела место при острых поражениях гидатид и при острых орхоэпидидимитах. Для последних также характерно переохлаждение, наличие сопутствующей урологической патологии и септикопиемическое состояние. Острое начало заболевания характерно при перекрутах яичек и при острых орхоэпидидимитах.

Нарушение общего состояния больных с ОЗОМ отмечается при перекруте яичка, остром орхоэпидидимите и практически отсутствует при поражениях гидатид Морганьи. Степень ухудшения общего состояния и быстрота его прогрессирования зависели от возраста и степени перекрута, то есть чем больше степень перекрута, тем хуже состояние больных. В данных случаях отмечаются симптомы интоксикации: вялость, рвота, повышение температуры тела. Были ярко выражены местные проявления заболевания: увеличение, уплотнение яичка, отек, гиперемия, болезненность при пальпации мошонки.

Болевой синдром является основным и самым постоянным при ОЗОМ. При перекрутах яичка боли сначала локализуются в самом яичке и начальных отделах семенного канатика. При прогрессировании заболевания четко разграничить болевые ощущения в яичке и семенном канатике уже не представляется возможным. И в стадии разгара заболевания имеет место ярко выраженная болезненность уже по ходу всего семенного канатика. При поражениях гидатид локализация болей в начале заболевания соответствовала месту локализации гидатиды, где у детей можно было пропальпировать плотный болезненный инфильтрат. В стадии разгара клинических проявлений дифференцированно определить максимальную точку болезненности уже не представляется возможным. В данном случае проведение такого несложного исследования, как диафаноскопия органов мошонки, позволяет выявить просвечивание темного пятна сквозь оболочки мошонки. При орхоэпидидимитах боли локализуются по всей протяженности придатка и в меньшей степени яичка. При этом максимальная болезненность отмечается в области головки придатка, что осложняет дифференцировку между орхоэпидидимитом и поражением гидатид. Семенной канатик в воспалительный процесс вовлекается редко. Следует отметить, что интенсивность болевых ощущений при орхоэпидидимитах практически постоянна и может уменьшаться или усиливаться в зависимости от степени воспаления и выраженности отека яичка и придатка.

Наиболее специфическими и имеющими большую роль при установлении диагноза перекрута яичка являются симптомы Прена (усиление болевых ощущений при поднятии яичка) и Брунцеля (подтянутое и горизонтально расположенное яичко).

Тщательно проведенная пальпация также помогает отличить заворот от опухоли яичка. Опухоль при тератоме обычно каменистой плотности и состоит из нескольких узлов. При распаде опухоли наблюдаются участки размягчения и флюктуации. При злокачественных опухолях отмечаются быстрый рост опухоли, присоединение симптомов интоксикации. У ряда больных могут наблюдаться эндокринные поражения: гинекомастия, раннее половое созревание. Диагностическую помощь может оказать пункция яичка толстой иглой.

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки (абсцесс, флегмона, рожистое воспаление) не представляет трудностей. Воспалительный процесс поражает только кожу мошонки при абсолютно интактных яичке и придатке. Они не увеличены, а пальпация их не вызывает болезненных ощущений.

Дифференциальная диагностика паротитного орхита основывается на данных анамнеза (эпидемический паротит), клинической картине (высокая температура тела, интоксикация).

Дифференцировать нозологии, требующие оперативного пособия, необходимо и от аллергического отека мошонки. В пользу последнего свидетельствуют: неблагоприятный аллергологический анамнез, бурное развитие отека и такой же быстрый регресс заболевания, распространение отека на другую половину мошонки, промежность, паховую область, появление геморрагий на коже мошонки, зуда. Органы мошонки при аллергическом отеке не увеличены и не болезненны. Иногда ложное впечатление об их болевой чувствительности возникает в связи с болезненностью самой кожи мошонки при ее поражении.

В дифференциальной диагностике ОЗОМ следует обращать внимание на изменения в общих анализах мочи и крови. Они наиболее характерны для острых орхоэпидидимитов. Так, имел место выраженный лекоцитоз, увеличенная СОЭ, умеренная лейкоцитурия. Для паротитных орхитов также характерна и эозинофилия. Хотя умеренный лейкоцитоз наблюдается и при перекрутах яичек, и при поражениях гидатид.

Лечение острых заболеваний органов мошонки:

В последнее время является признанным факт необходимости оперативного лечения ОЗОМ.

В связи с однотипностью клинической картины правильный диагноз в большинстве случаев ставится интраоперационно, поэтому от оперативного доступа зависит объективная оценка состояния гонады, подвесок и элементов семенного канатика, что в полной мере позволяет предпринять необходимый объем оперативного пособия. Единственно верным доступом, позволяющим наиболее объективно оценить состояние органов мошонки и избежать нераспознанных патологий, является паховый.

Даже при сомнительном диагнозе перекрута яичка должна производиться срочная операция. Во время операции производят ревизию органов мошонки, раскручивают семенной канатик и восстанавливают нормальное анатомическое положение яичка. Если при ревизии перекрут яичка не обнаружен, но имеются признаки ишемии, то необходима ревизия семенного канатика до места пульсации сосудов, чтобы выявить экстравагинальную форму перекрута. В тех случаях, когда заворот не обнаружен, следует предполагать идиопатический инфаркт яичка. После раскручивания яичка необходимо наблюдать за ним в течение 15–20 минут с целью выявления признаков восстановления кровообращения. Рекомендуется обогревать яичко салфетками с теплым фурацилином в течение 10–15 минут, производить новокаиновую блокаду семенного канатика с гепарином (100 ЕД/кг). При сомнении в жизнеспособности яичка производят насечки на белочной оболочке яичка в нескольких местах. Отсутствие кровотечения из раны свидетельствует о гибели яичка.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, витамины, десенсибилизирующие препараты, анальгетики; местно назначают ношение суспензория, новокаиновые блокады, УВЧ-терапию. В комплексе терапии целесообразным считается назначение пентоксифиллина, активно влияющего на реологические свойства крови.

Сторонники активной хирургической тактики при поражениях гидатид считают, что операция избавляет от болей, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждает рецидивы и осложнения заболевания, позволяет не пропустить более грозного заболевания — перекрута яичек.

Операция заключается в ревизии органов мошонки и удалении пораженной гидатиды.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав