АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия — обязательное исследование, позволяющее выя­вить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в желудок свидетельству­ет об отсутствии врождённого или вторичного стеноза, связанного с рефлюкс-эзофагитом или другими причинами.

Применение манометрии в диагностике этого заболевания у детей в настоящее время ограничено. Однако усовершенствование этого диагностического метода может позволить в дальнейшем диф­ференцировать ахалазию и кардиоспазм, что в свою очередь мо­жет позволить дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика

Ахалазию пищевода необходимо дифференцировать от врождён­ного стеноза пищевода, возникшего после рубцевания пептической язвы или ожога, дивертикула пищевода, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода.

Лечение

Существуют консервативные и оперативные методы лечения аха- лазии. К консервативным относят медикаментозную терапию, фор­сированное бужирование и кардиодилатацию (в детской практике применяют баллонную дилатацию пневмо- и гидродилататорами). При их применении наступает непосредственное улучшение, но эф­фект лечения нестойкий.

Наиболее распространённый вариант лечения ахалазии пищево­да у детей — хирургическая коррекция. Широкое применение полу­чила внеслизистая кардиомиотомия, сочетающаяся с эзофагокардио- фундопликацией, выполняемой при лапароскопии.

Больные с ахалазией пищевода должны находиться на диспансер­ном наблюдении, особенно в послеоперационном периоде. После ра­дикального (оперативного) лечения их обследуют через 6-12 мес, а больных, не лечившихся радикально, — 3—4 раза в год.

Поскольку лечение ахалазии пищевода направлено на устранение основных симптомов заболевания, его нельзя считать патогенетичес­ким; больные должны соблюдать основные условия труда и отдыха и периодически проходить обследование, даже при отсутствии клини­ческой картины рецидива заболевания.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс

Термин «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) был введён для обозначения патологических синдромов, характеризующихся несос­тоятельностью антирефлюксного барьера.

Этиология и патогенез

Пищеводно-желудочный переход — основная анатомическая структура, препятствующая забросу желудочного содержимого в пи­щевод.

днтирефлюксный механизм

Для предотвращения заброса кислого желудочного содержимого в пищевод необходим функционирующий антирефлюксный меха­низм. На него влияют шесть факторов и физиологических механизмов:

• сжимающее действие диафрагмы;

• длина брюшного отдела пищевода;

• угол Гиса;

• клапан Губарева;

• зона высокого давления;

• внутрибрюшное давление.

Пищевод проходит через диафрагму в кольце, образованном во­локнами правой ножки диафрагмы. Анатомические особенности этой области не препятствуют смещению пищевода вправо и вниз с суже­нием его просвета в момент вдоха. Нижний отдел пищевода соеди­няется с диафрагмой с помощью диафрагмально-пищеводной фас­ции (мембраны) Лаймера. Эта мембрана служит наружной границей перехода внутригрудного отдела пищевода в брюшной. За счёт со­кращения правой ножки диафрагмы и мембраны Лаймера происхо­дит увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинк­тера (НПС).

Достаточная длина брюшного отдела пищевода необходима для нормального функционирования антирефлюксного барьера. Если при рентгенологическом исследовании этот отдел пищевода отсут­ствует, то существует угроза возникновения ГЭР. Важный фактор - протяжённость этого отдела. Чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем выше эффективность замыкательного аппарата. В норме длина этого сегмента превышает 2 см. Этот показатель необходимо учиты­вать при выборе хирургического метода лечения.

Угол Гйса образован дном желудка и стенкой пищевода. У детей с нормальной длиной брюшного отдела пищевода этот угол острый, что повышает эффективность запирательного барьера в 2 раза. Если угол Гиса тупой (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или после опе­рации по поводу атрезии пищевода), желудочное содержимое беспре­пятственно попадает в пищевод.

При нормальном угле Гиса существуют извилистые складки сли­зистой оболочки в форме розетки в области пищеводно-желудоч- ного перехода, образующие анатомический клапан Губарева. При по­вышении внутрижелудочного давления эти складки прижимаются Друг к другу, образуя мягкий антирефлюксный клапан.

Зона высокого давления в области желудочно-пищеводного перехода — самостоятельный фактор антирефлюксного меха­низма. Её длина составляет 1 см у новорождённых и 2—4 см — у взрослых.

Для поддержания состоятельности НПС, выражающейся смыка­нием внутрибрюшного отдела пищевода, внутрибрюшное давление должно составлять 6—8 см вод.ст. Его снижение (при омфалоцеле, га- строшизисе или мышечной дистонии по гипотоническому типу) при­водит к ГЭР.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или врождённый корот­кий пищевод, приводящие к несостоятельности брюшного сегмента пищевода, тупой угол Гиса, слабый клапан Губарева и уменьшение длины НПС приводят к развитию ГЭР.

При атрезии пищевода ГЭР развивается у 18—35% детей. При этой патологии выявляют нарушения перистальтики нижних отделов пи­щевода, приводящие к дисфагии. ГЭР при этом может приводить к стриктурам в области анастомоза.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 441 | Нарушение авторских прав