АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие.

К этой форме бесплодия относят:

1. Функциональную патология маточных труб, которая характеризуется нарушением сократительной активности (дискоординация, гипо- и гипертонус). Причиной этого принято считать психо-эмоцианальную неустойчивость, гипофункцию яичников, гиперандрогению, гипер- и гипопростагландинемию.

2. Органическая патология маточных труб, которая включает нарушение проходимости, спаечный процесс, возникшие, как правило, после воспалительных процессов в органах малого таза или после оперативных вмешательств на матке, придатках или кишечнике, как осложнение абортов или родов.

Диагноз трубного бесплодия устанавливают на основании данных анамнеза и специального обследования. Применяют пертубацию или кимопертубацию в дни, соответствующие овуляции, с целью уточнения функционального состояния труб; гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами на 6-7-й день цикла, т. к. во вторую фазу цикла эндометрий, подвергшийся секреторным изменениям, может препятствовать проникновению контрастного вещества в маточные трубы. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия с одновременной хромопертубацией.

При наличии в малом тазу спаечного процесса его оценивают следующим образом:

-I степень – единичные тонкие спайки;

-II степень – спайки плотные, от спаек свободно более 50% яичника;

-III степень – спайки множественные и плотные, от спаек свободно менее 50% яичника;

-IV степень – поверхность яичников не видна, спайки плотные, пластинчатые.

При лечении функционального трубного бесплодия, причиной которого являются психо-эмоциональные нарушения, применяют седативные средства, психотерапию, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландинов (индометацин и др.) – в преовуляторном периоде, рекомендуется применение ультразвука в импульсном режиме на область придатков. В течение менструального цикла проводят 10-12 процедур электростимуляции с целью восстановления функциональной активности маточных труб. Обычно лечение продолжают в течение двух менструальных циклов. Усилению функции маточных труб способствуют также проведение гинекологического массажа, сероводородные и мышьяковистые ванны и др.

Лечение трубного бесплодия воспалительного генеза должно начинаться с ликвидации явлений воспаления в зависимости от стадии процесса. Наряду с антибактериальной терапией необходимо применять физические методы лечения, десенсибилизирующие средства и адаптогены. При наличии явлений экссудации во время острой и подострой стадии заболевания вместе с антибиотиками целесообразно применение адаптогенов и физических факторов (магнитное поле, электрофорез цинка, инфракрасный лазер). При хроническом рецидивирующем воспалительном процессе лечение следует начинать с применения препаратов типа продигиозана и пирогенала с последующим добавлением антибактериальных средств широкого спектра действия, десенсибилизирующих средств, физиотерапии, спазмолитиков.

Следующим этапом лечения с минимальным интервалом должно быть грязелечение и бальнеотерапия. После окончания противовоспалительной терапии женщинам с непроходимыми маточными трубами или при затруднённой их проходимости можно применять гидротубацию (не более 2 курсов, т. к. при большом количестве гидротубаций травмируется эпителий маточных труб, который в дальнейшем не регенерирует). Лечебные гидротубации не показаны при хронических рецидивирующих воспалительных процессах придатков длительностью более 2 лет. В связи с этим показано своевременное оперативное лечение трубного и трубно-перитонеального бесплодия, объём и характер которого устанавливают при лапароскопии.

Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является туберкулёз половых органов, относительным противопоказанием считают возраст старше 35 лет, длительность трубного бесплодия более 5 лет, частые обострения воспалительного процесса в придатках матки, острый воспалительный процесс, перенесённый в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу (IV степень).

При операции на маточных трубах используют микрохирургическую технику. Основные виды хирургических вмешательств:

1) Фимбриолизис – освобождение фимбрий трубы из сращений;

2) Сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;

3) Сальпингостоматорафия – создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом;

4) Сальпинго-сальпингоанастамоз – резекция части трубы с последующим соединением концов;

5) Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальных отделах;

В послеоперационном периоде показаны: рассасывающая терапия, электрофорез цинка и меди, магнитотерапия, ультразвук, рекомендуются также ранние гидротубации без применения глюкокортикоидных препаратов, способствующих образованию спаек.

В течение 4 мес. после операции назначают контрацепцию с применением оральных гормональных контрацептивов (ригевидон, тривистон и др.).

При возможности осуществления оперативного лечения консервативное проводится лишь при I степени распространения спаек и начинают его с ультразвуковой терапии желательно в импульсном режиме. В последующем показано грязелечение и гинекологический массаж.

Профилактика трубного и трубно-перитонеального бесплодия включает предупреждение и рациональное лечение воспалительных заболеваний половых органов, проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций у молодых женщин, своевременную диагностику и лечение аппендицита.

5.1.Маточная аменорея:

1. Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

2. Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

- лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

- форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

- тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит – Пр

Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

5 .2Разрыв беременной трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, ока и острой анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации беременности в истмическом или интерстициальном ее отделе. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интерстициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, адинамичной, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, больная щадит его при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечаются резкая болезненность по всему животу положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровяные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и смешения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Лечение:

• Консервативное лечение (при отсутствии признаков трубного аборта или разрыва трубы, сроке беременности до 4 недель):

o метотрексат

• Хирургическое лечение:

o консервативно-пластические операции на трубах - проводятся с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной;

o удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, возрасте больной 35-40 лет, наличие у нее детей;

o резекция яичника – при локализации плодного яйца в яичнике;

o удаление рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой - при локализации беременности в рудиментарном роге матки;

o до операции и во время операции проводится противошоковая терапия;

o после вскрытия брюшной полости можно производить реинфузию крови. Реинфузия противопоказана при большой давности пребывания внематочной беременности и гемолизе крови;

o в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная гиповолемия, анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение;

o реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают неспецифическую терапию - общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, а затем применяют физиотерапию, гидротубацию. Всего проводят 3 курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использование эстроген-гестагенных контрацептивов не только для контрацепции, но с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно санитарно-курортное лечение (грязе- и водолечение).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав