АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туберкулёз половых органов.

Туберкулёз – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов.

В половые органы инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из очагов первичного туберкулёза (лёгкие, кишечник).

Попадание в организм человека возбудителя инфекции ещё не означает развитие туберкулёзного процесса. В патогенезе туберкулёза значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма: состоянию нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикулоэндотелиальной и др. систем. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации. Часто туберкулёз половых органов сочетается с инфантилизмом. Возникает туберкулёз половых органов обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется заболевание в основном у женщин репродуктивного возраста (20-35 лет).

Туберкулёзный процесс чаще локализуется в маточных трубах, реже – в эндометрии, остальные отделы половых органов поражаются значительно реже. Истинное поражение туберкулёзом яичников – явление редкое. Чаще при туберкулёзе наблюдается параспецифические и неспецифические изменения, развивающиеся в результате нарушения гормональной функции яичников, вызванного туберкулёзной инфекцией, или воспаление носит характер периоофорита.

Туберкулёзная язва шейки матки мало отличается от истинной эрозии, и только путём биопсии можно установить правильный диагноз. В тех случаях, когда туберкулёзный процесс шейки матки сопровождается распадом ткани, эрозия при осмотре может напоминать раковую язву.

Туберкулёз влагалища проявляется в виде поверхностных язв слизистой оболочки, расположенных преимущественно в области сводов. Поражение вульвы проявляется в виде небольших язв, расположенных на отдельных участках внутренней поверхности малых половых губ. Специфические туберкулёзные язвы наружных половых органов очень болезненны.

Классификация туберкулёза половых органов:

1. Туберкулёз придатков матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- с незначительными анатомо-функциональными изменениями;

- с выраженными анатомо-функциональными изменениями;

- с наличием туберкуломы.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения – острый, подострый, хронический;

- по распространённости – поражение матки, шейки, влагалища, вульвы, вовлечение в процесс брюшины и прилегающих органов;

- по фазам – инфильтрация, рассасывание, обызвествление. Рубцевание;

- по бацилловыделению – БК+, БК-;

2) Перенесённый туберкулёз придатков матки (VВ группа диспансерного учёта):

- рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения в области внутренних половых органов и между органами малого таза).

2. Туберкулёз матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- очаговый эндометрит;

- тотальное поражение эндометрия;

- метроэндометрит.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения;

- по распространённости – изолированный туберкулёз матки или в сочетании с туберкулёзом придатков, шейки. Влагалища, вульвы;

- по бацилловыделению – БК+, БК-.

2) Перенесённый туберкулёз матки, влагалища, вульвы (язвенная форма).

Течение болезни определяет воспалительный процесс в придатках матки. Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

(62) Диагностика туберкулеза:

1) Анамнез (контакт с туберкулёзными больными, перенесённые в прошлом туберкулёзные заболевания);

2) Рентгенологические методы исследования:

- рентгенография лёгких;

- томография средостения;

- обзорная рентгенография органов брюшной полости;

- гистеросальпингография – выявляет признаки, характерные для туберкулёза (ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах, туберкуломы; при туберкулёзных эндометритах – деформацию или облитерацию полости матки);

- прямая лимфография – с целью уточнения распространения процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов туберкулёзным процессом на лимфограмме выявляются: густая сеть извитых лимфатических сосудов и коллатералей вокруг не заполнившихся лимфатических узлов; увеличенные и спаенные между собой в конгломераты лимфатические узлы, краевые и центральные дефекты наполнения в них; не заполненные контрастным веществом отдельные группы лимфатических узлов, в том числе частично кальцинированных;

3) Туберкулиновые реакции:

- подкожная туберкулиновая проба с 20 или 50 ТЕ (туберкулиновыми единицами). На фоне туберкулиновой пробы делают общий анализ крови в течение 5 дней, исследуют белковые фракции крови, С-реактивный белок, измеряют аксиллярную температуру. Обращают внимание на общую реакцию и очаговую реакцию внутренних половых органов;

4) Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки – производят за 2-3 дня до менструации больным с подозрением на туберкулёз половых органов. Материал соскоба исследуют Гистологически, посылают для посева на БК, им заражают морских свинок;

5) Бактериологическое исследование менструальной крови, отделяемого половых путей на фоне туберкулиновой пробы, промывных вод влагалища у девушек, пунктатов придатковых образований;

6) Гистологическое, бактериологическое и биологическое исследование органов, удалённых при операции;

7) Лапароскопия, при которой можно обнаружить:

- наличие распространённого спаечного процесса;

- кальцинаты на поверхности маточных труб, на брюшине, в лимфатических узлах;

- наличие туберкулом;

- наличие типичных изменений маточных труб (укорочение, утолщение, сегментированность, отсутствие перистальтики);

- просовидные высыпания на брюшине.

Специфическое лечение проводят при активном туберкулёзном процессе. К которому относят:

1) Гистологически доказанные впервые выявленные туберкулёзные эндометриты и аднекситы;

2) Случаи выделения микобактерий туберкулёза (БК+);

3) Очаговую реакцию в ответ на подкожное введение туберкулина;

4) Увеличение придатков матки с зоной перифокального воспаления;

5) Процессы, протекающие с туберкулёзной интоксикацией.

Лечение:

1) Антибактериальная терапия:

- При незначительных анатомо-функциональных изменениях и сохранённой проходимости маточных труб продолжительность антибактериальной терапии составляет 6-12 мес. Используют двойные комбинации препаратов: изониазид + этамбутол (или этионамид, протионамид, ПАСК). Стрептомицин и его аналоги не используют введу их выраженного склеротического действия на ткани в очагах специфического воспаления;

- При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы инфильтрации (придатки матки утолщены с зоной перифокального воспаления) ежедневный приём препаратов продолжается 10-12 мес. На первые 1-2 мес. назначают антибиотики (изониазид + стрептомицин, изониазид + бенемицин);

- При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы уплотнения антибиотики не назначают. Используют комбинации: изониазид + этионамид (или ПАСК, этамбутол, циклосерин). Препараты принимают ежедневно в течение 12 мес.;

- Туберкулёз придатков матки с выраженными анатомо-функциональными изменениями требует непрерывного приёма препаратов в течение 12-24 мес. В течение 4-6 мес. применяются три препарата (из них 2-3 мес. – с включением антибиотиков: стрептомицина, канамицина, бенемицина). Используют комбинации: изониазид + стрептомицин + ПАСК (или этионамид, протионамид); изониазид + этамбутол + бенемицин (или этионамид, протионамид); изониазид + стрептомицин + бенемицин (или этамбутол). Затем переходят на приём двух препаратов;

- При наличии туберкуломы применяют препараты, хорошо проникающие в казеозные очаги (изониазид, бенемицин, пиразинамид, этамбутол). Используют двойные или тройные комбинации препаратов в зависимости от степени выраженности воспаления вокруг туберкуломы. Антибактериальную терапию проводят до рассасывания перифокального воспаления. Что составляет в среднем 1,5-3 мес. Затем туберкуломы удаляют оперативным путём;

- При туберкулёзе эндометрия ежедневно Энтерально вводят двойную комбинацию антибактериальных препаратов (изониазид + этамбутол или бенемицин, этионамид, стрептомицин);

- При туберкулёзе шейки матки, влагалища, вульвы, помимо энтерального приёма препаратов, обкалывают края и дно язв 10% раствором тубазида или стрептомицином, к месту изъязвления подводят тампоны с 10% тубазидовой мазью;

2) Биостимуляторы (лидаза, стекловидное тело) – вводят при незначительных анатомо-функциональных изменениях в придатках с первых дней антибактериальной терапии, при выраженных изменениях – через 1,5-2 мес. после её начала;

3) Физиотерапия (в те же сроки, что и применение биостимуляторов):

- электрофорез сульфата цинка, тиосульфата натрия, лидазы ил стекловидного тела;

- синусоидально-модулированные токи;

- фонофорез гидрокортизона;

- гипотермические грязи (их температура 34-36оС);

4) Оперативное лечение – проводится только тем больным, у которых ежедневное консервативное лечение, проводимое в течение не менее 3-5 мес. эффективной комбинацией препаратов, не привело к положительным результатам.

Показания к операции: туберкуломы в придатках матки, тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой, сактосальпинксы, свищи, сочетание туберкулёза половых органов с симптомной миомой матки, эндометриозом, кистами яичников, требующими хирургической коррекции.

Если в удалённых органах найдены активные проявления туберкулёзного процесса (продуктивные очаги, казеозный некроз маточных труб, пиосальпинкс), противотуберкулёзные препараты назначают в течение не менее 6 мес. после операции. Используют двойные комбинации: изониазид + бенемицин (или этамбутол, этионамид, протионамид, тибол, ПАСК);

5) Санаторно-курортное лечение – в специализированных санаториях после основного курса лечения в стационаре (Алупка, Одесса, Башкирия – «Глуховская», местные санатории).

Всех женщин, больных туберкулёзом половых органов, необходимо ставить на учёт в районных противотуберкулёзных диспансерах и учитывать по V группе (внелёгочный туберкулёз);

- группа учёта VА – больные с активным туберкулёзным процессом в половых органах (свежевыявленный специфический процесс, после операции, с обострением туберкулёзного процесса в половых органах, бацилловыделители). Такие больные нуждаются в лечении в течение 1-2 лет. Больные считаются бацилловыделителями в течение года с момента последнего положительного анализа, подтверждающего их бациллярность;

- группа учёта VБ – больные, переведённые из группы VА, после того, как клинически и лабораторно доказано затихание (но не излечение) туберкулёзного процесса (абацилирование, полное рассасывание воспаление в придатках матки и слизистой оболочке матки, нормализация менструации, отсутствие признаков туберкулёзной интоксикации). Всем больным данной группы проводится лечение прерывистым методом (2 раза в неделю или через день) в течение 1-2 лет;

- группа учёта VВ – больные с клинически излеченным туберкулёзом (подтверждённым – отсутствие общей и очаговой реакции в половых органах после введения 100 ЕД туберкулина, отсутствие микобактерий в отделяемом половых органов, менструальной крови, данные гистеросальпингографии). У больных этой группы отсутствуют изменения в половых органах, имеются лишь следы перенесённого ранее воспаления в виде рубцов и спаек. Лечение таких больных проводят с профилактической целью только в период интеркуррентных заболеваний. Наблюдение длится в среднем 2 года. Если за это время рецидив туберкулёза отсутствует, больных снимают с диспансерного учёта как излеченных.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 499 | Нарушение авторских прав