АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром поликистозных яичников.

Синдром склерокистозных яичников (поликистозные яичники) – синдром, в совокупность симптомов которого входят: аменорея, гирсуитизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников.

Выделяют следующие клинические и патогенетические формы синдрома склерокистозных яичников:

1. Первичные склерокистозные яичники:

- яичниковая форма;

2. Вторичные склерокистозные яичники:

- надпочечниковая форма;

- гипоталамо-гипофизарная форма.

1. Яичниковая форма (первичные поликистозные яичники, синдром Штеина-Левенталя).

Ведущую роль в развитии яичниковой формы играют нарушения ритмичного (цирхорального) выброса гонадотропного рилизинг-гормона в медиобазальных структурах гипоталамуса вследствие инфекции, интоксикации, возможно, генетической природы. Эти изменения формируются в препубертатном и пубертатном периоде, вследствие чего циклическая секреция гонадотропинов не устанавливается. Опосредовано нарушается процесс созревания фолликулов и формируется хроническая ановуляторная дисфункция яичников. Эти функциональные изменения вызывают ряд морфологических изменений в яичниках: кистозную атрезию фолликулов, гиперплазию клеток тека и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофические процессы в клетках гранулёзы, утолщение белочной оболочки. Нарушается гормональная секреция – усиливается образование андрогенов и уменьшается образование эстрогенов в яичниках.

Хроническая ановуляция с периода полового созревания обусловливает кардинальный симптом яичниковой формы склерокистозных яичников – первичное бесплодие; постоянным симптомом является ациклические редкие менструации (олигоменорея), реже вторичная аменорея, умеренный гипертрихоз и ожирение универсального характера с равномерным распределением жировой ткани. Все эти симптомы появляются с пубертатного возраста.

Нередко отмечаются гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы) как результат постоянного действия эстрогенов при отсутствии влияния прогестерона, вызывающего секреторную трансформацию слизистой оболочки матки.

Основным патогномоничным симптомом первичных склерокистозных яичников является двухстороннее увеличение яичников (в 2-6 раз). Макроскопически (при лапароскопии или лапаротомии) яичники имеют характерный вид: гладкая, утолщённая капсула перламутрового цвета с мелкими, древовидно ветвящимися сосудами по поверхности; множественные мелкие кисточки (атрезирующиеся фолликулы) около 5-8 мм в диаметре обычно не просвечивают через утолщённую капсулу яичника, но хорошо видны на разрезе.

Диагностика:

1) Анамнез – первичное бесплодие, олигоменорея, ожирение и гипертрихоз с периода менархе;

2) Ультразвуковое исследование (изменения особенно хорошо видны при использовании влагалищных датчиков);

3) Увеличение тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче;

4) При проведении пробы с дексаметазоном содержание 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови снижается на 30-40%;

5) Лапароскопия.

Лечение:

1) Консервативное:

- стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день от начала менструальных выделений, самостоятельных или индуцированных приёмом синтетических эстроген-гестагенных препаратов. До этого в течение 3-х мес. рекомендуется провести курс приёма синтетических прогестинов. После приёма кломифена необходимы контрольные исследования: измерения базальной температуры, регистрация величины фолликула с помощью УЗИ, определение эстрадиола на 10-12-й день и прогестерона на 22-24-й день в крови;

- при стимуляции секреции прогестерона при недостаточности лютеиновой фазы после кломифенотерапии рекомендуется хорионический гонадотропин на 13-й, 14-й и 15-й дни цикла;

2) Оперативное:

- двухсторонняя клиновидная резекция яичников – производится при неэффективной терапии кломифеном в течение 6 мес., наличии аденоматозных изменений в эндометрии, длительности бесплодия более 5 лет и у женщин, впервые обратившихся к врачу в возрасте старше 30 лет. В день операции производится выскабливание слизистой оболочки матки с обязательным патоморфологическим исследованием эндометрия с целью удаления патологически изменённой слизистой оболочки и исключения предраковых изменений эндометрия;

- термо- и электрокаутеризация яичников, лазеропунктура во время лапароскопии.

Профилактика гиперпластических процессов эндометрия проводится с помощью синтетических прогестинов (типа однофазных оральных контрацептивов). Препараты назначают в течение 6-8 мес. с последующим контролем состояния эндометрия. Эта терапия способствует уменьшению гипертрихоза и уменьшению размеров яичников.

II. Надпочечниковая форма (поликистозные яичники надпочечникового генеза) – развивается на фоне постпубертатного андрогенитального синдрома. При этой форме повышение синтеза андрогенов в коре надпочечников подавляет выделение гонадотропных гормонов аденогипофизом, секреция гонадотропина приобретает монотонный характер. В результате подавляется процесс овуляции, нарушается процесс фолликулогенеза в яичниках и формируется кистозная атрезия фолликулов. Увеличение яичников не столь выражено (в 1,5-2 раза), иногда увеличение имеет асимметричный характер. Макроскопически (при лапароскопии) капсула яичников сглажена, белесоватого цвета, утолщена, через неё просвечивают множественные кистозные фолликулы диаметром до 5-8 мм.

При надпочечниковой форме склерокистозных яичников отсутствует ожирение, гипертрихоз имеет более выраженный характер, сочетается с акне, жирной себореей, телосложение имеет нерезко выраженные вирильные черты (широкие плечи, узкий таз). Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи; как правило, имеет место ановуляция, реже – недостаточность лютеиновой фазы. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом при сроке до 8-10 недель.

Диагноз:

1) Анамнез (прерывание беременности ранних сроков);

2) Осмотр (выраженный гипертрихоз, отсутствие ожирения);

3) УЗИ яичников;

4) Увеличение концентрации тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче её снижение на 50-75% после проведения пробы с дексаметазоном.

Лечение:

1) Терапия дексаметазоном под контролем характера менструального цикла, базальной температуры, выделения 17-кетостероидов с мочой;

2) Стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии её в течение 2-3 мес. глюкокортикоидной терапии);

3) Для уменьшения гипертрихоза – верошпирон (обладает антиандрогенными свойствами), препарат «Диане»;

4) Если женщина не заинтересована в беременности, регулировать менструальный цикл и уменьшить гипертрихоз можно с помощью гормональных контрацептивов.

III. Гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники центрального генеза) – развивается у женщин на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического или диэнцефального синдрома.

Нарушение функционального состояния гипоталамических структур при этой форме происходит под влиянием осложнений беременности и родов, инфекции, интоксикации, стрессов, травмы мозга. При отсутствии лечения развивается хроническая ановуляция с формированием морфологических и функциональных нарушений яичников, что приводит к развитию вторичных склерокистозных яичников.

Клиническая картина характеризуется множественными проявлениями гипоталамических нарушений: вегетососудистой дистонией; нарушениями аппетита, сна и бодрствования, жаждой; раздражительностью, плаксивостью; нарушениями жирового обмена, углеводного обмена (гипергликемия), что приводит к значительному увеличению массы тела (отложение жира на плечевом поясе, «климактерический горбик»). Характерно наличие полос растяжения на коже и усиленной пигментации в области складок кожи. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, редко аменореи. Нередко отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения из гиперплазированного эндометрия. Бесплодие при этой форме чаще вторичное. Гипертрихоз имеет умеренный характер, возникает одновременно с ожирением и по мере прогрессирования ожирение усиливается.

Диагноз:

1) Анамнез;

2) УЗИ яичников;

3) Лапароскопия.

Лечение:

1) Коррекция метаболических нарушений (для снижения массы тела) – редукционная диета с ограничением жиров и углеводов, умеренные физические нагрузки;

2) Лекарственные препараты, регулирующие нейромедиаторный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел);

3) Стимуляция овуляции кломифеном (при отсутствии овуляции после снижения массы тела);

4) Синтетические прогестины типа оральных контрацептивов (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии);

5) Клиновидная резекция яичников (женщинам с гиперпластическими процессами в эндометрии, при длительности заболевания более 5 лет, в течение которых стимуляция овуляции была неэффективна.

15.1.РАК ШЕЙКИ МАТКИ:

Злокачественные новообразования в шейки матки чаще всего локализуются в месте (стыка) цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал и многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки (это так называемая «зона бурь»)

Группа риска по развитию рака шейки матки:

• Вмешательства на шейку матки в анамнезе;

• Рецидивирующие заболевания шейки матки;

• Старые разрывы шейки матки;

• Начало половой жизни до 17 лет;

• Большое количество половых партнеров;

• Заболевания с гормональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

• Большое количество абортов;

• Более 3 родов;

• Воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

Классификация рака шейки матки:

По стадиям:

0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста):

Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм; диаметр опухоли не превышает 1см (микроинвазивный рак);

Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3мм;

IIа стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

IIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

IIIа стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

IIIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;

IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Классификация по системе TNM:

T - первичная опухоль:

Tis – преинвазивный рак;

T1 – рак, ограниченный шейкой матки;

T2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на стенку матки;

T3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

T4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

N – регионарные лимфатические узлы таза:

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

N1 – выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенки таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью;

Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

М – отдаленные метастазы:

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Клиническая картина рака шейки матки:

• Боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро;

• Кровотечения (чаще контактные);

• Бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью;

• Частые позывы к мочеиспусканию(при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

• Упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполном его опорожнении при мочеиспускании);

• Гидро- и пионефроз (вследствие сдавления мочеточника);

• Запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

• Осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

• При микроинвазивном раке шейки матки определяются на шейки матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

• При экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

• При эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева;

• Кольпоскопия:

• При микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;

• При клинически выраженном раке шейки матки определяются образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;

• Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым некротическими массами;

• Цитологическое исследование;

• Цервикоскопия;

• Гистологическое исследование биоптатов.

Лечение рака шейки матки:

Преинвазивный рак (0 стадия):

• При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2-лазера;

• При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой;

• Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии.

Микроинвазивный рак шейки матки (Iа стадия):

• экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин;

• при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию.

• клинически выраженный рак шейки матки (Iб и более стадии)

Iб стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах:

• Дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки;

• Расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.

• При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.

• Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке.

II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство.

III стадия – сочетанная лучевая терапия;

IV стадия – симптоматическая терапия;

Противоопухолевые лекарственные средства (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения;

• Хирургический;

• Комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического).

• Сочетанный лучевой;

• Химиотерапия;

• Комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при Iб стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%.

Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.

Миома матки.

МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Симптомы, течение. Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукозного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеро-сальпингофафию. Дифференциальную диагностику проводят ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до «12 нед беременности») без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнинахлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3—4 раза вдень в течение 12—14 дней, на 24—26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5—6 раз. Показания кхирургическомулечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной.(ампутация или экстирпация матки).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав