АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс гениталий)

Причины пролапса гениталий

Пролапс генталий — заболевание полиэтиологичное и в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы.

Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелую физическую работу и повышение внутрибрюшинного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание.

1. Посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее в процессе родов).

2. Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (проявляющаяся наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов).

3. Нарушение синтеза стероидных гормонов.

4. Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Классификация смещения влагалища и матки

• Смещение влагалища книзу:

1. опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;

2. частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа;

3. полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.

• Смещения матки книзу:

1. опущение матки или ее шейки — шейка матки опущена до уровня входа во влагалище;

2. частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чиханье, поднятие тяжестей и др.);

3. неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;

4. полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.

Симптомы пролапса гениталий

Течение опущения и выпадения влагалища и внутренних половых органов характеризуется медленным прогрессированием процесса, хотя может наблюдаться сравнительно быстрое его течение. В последнее время отмечается некоторое «омоложение» больных.

Почти во всех случаях имеются функциональные нарушения практически всех органов малого таза, что в обязательном порядке требует их выявления и лечения.

При опущении половых органов часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, которые и заставляют больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (к урологам, проктологам). Но основным симптомом выпадения матки или ее шейки, стенок влагалища и соседних органов является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.

Поверхность выпавшей части половых органов принимает вид матово-блестящей, сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем у ряда больных появляются глубокие изъязвления (пролежни). Происходит это вследствие постоянного травмирования, которому подвергается при ходьбе выпавшая стенка влагалища.

При наличии трофических язв возможно инфицирование прилегающей клетчатки с вытекающими отсюда последствиями. При смещении матки книзу нарушается нормальное кровообращение в малом тазе, возникают застойные явления, затем развиваются боли, чувство давления внизу живота, дискомфорт, боли в пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы. Застойные явления характеризуются изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, отеком подлежащих тканей.

Характерным являются изменение менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным.

При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа.

Крайним разнообразием отличаются сопутствующая урологические нарушения, которые охватывают практически все виды нарушений мочевыделения. При выраженных степенях опущений и выпадений половых органов с образованием цистоцеле наиболее характерным является затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и, как следствие, — инфицирование сначала нижних, а при прогрессировании процесса — верхних ее отделов. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза, гидроуретера. Особое место занимает развитие недержания мочи при напряжении. Чаще развиваются, уже вторично, пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Урологические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной.

Достаточно часто болезнь проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Наиболее частые из них — запоры, причем в одних случаях они являются причиной заболевания, в других — следствием и проявлением болезни. К характерным симптомам относятся нарушения функции толстой кишки в основном по типу колита. Тягостным проявлением болезни является недержание газов и кала, которые возникают или в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких функциональных нарушений тазового дна.

У данной группы больных часто встречается варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей, что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой — нестаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как «системная» недостаточность.

Чаще, чем при других гинекологических болезнях отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон.

Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

Обязательным является кольпоскопическое исследование.

Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например при кашле).

Исследования должны включать:

• общий анализ мочи;

• бактериологическое исследование мочи;

• экскреторную урографию;

• уродинамическое исследование.

Больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

В тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию, а также при наличии сопутствующей патологии матки в комплекс исследования нужно включать специальные методы:

• гистероскопия с проведением диагностического выскабливания,

• УЗИ,

• гормональные исследования,

• исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток,

• анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

Профилактика пролапса гениталий

1. Рациональный режим труда и воспитания, начиная с детского возраста, особенно пубертатного.

2. Рациональная тактика ведения беременности и родов. Известно, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение опущений и выпадений внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении. В родах происходят различные внутритазовые повреждения пояснично-крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и, как следствие, недержание мочи и кала. Следует стремиться к применению такой методики родоразрешения, при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов. Нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода. Анатомо-физиологически обосновано своевременное производство медио-латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней, при которой сохраняется целостность пудендального нерва и, следовательно, в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна. Вторым важным моментом является восстановление целостности промежности с правильным сопоставлением тканей.

3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза в послеродовом периоде - специальные физические упражнения, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна с применением анального электрода.

Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Консервативное лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При опущениях внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища и при отсутствии нарушения функций соседних органов возможно консервативное ведение больных, включающее:

• упражнения Кегеля,

• лечебную физкультуру по Юнусову (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи),

• смазывание слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, метаболиты,

• использование пессариев, лечебного бандажа.

Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Наиболее распространенные варианты хирургического вмешательства.

• I группа. Операции, направленные на укрепление тазого дна — кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.

• II группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований. Наиболее типичным и часто используемым является укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки. Укорочение круглых связок с их фиксацией к задней поверхности матки по Вебстеру — Банди — Дартигу, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру — Адамсу, вентросуспензия матки по Долери —Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др.

• III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Операция травматична, так как лишает больных репродуктивной функции.

• IV группа. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).

• V группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они недостаточно себя оправдали, поскольку не уменьшили число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, а также привели к развитию свищей.

• VI группа. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора —Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис — операция Лабгардта).

• VII группа. К радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав