АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ 1 страница

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимос­ти для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим при­знакам относятся:1.Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе).2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму.).3.Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение.4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности.5Учащение мочеиспускания.6.Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки беременности. К данной группе относят:Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­дуктивного возраста.Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.Изменение величины, формы и консистенции матки.Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.▲ Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.▲с имптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка.Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации. ▲ Признак Снегирева характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию.А Признак Пискачека характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. А Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.А Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Признак Геншера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio. Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех на­правлениях, не передающейся на тело матки.К достоверным признакам, которые с несомненностью свидетель­ствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. чтобы безусловно установить диагноз беременности, необходи­мо обнаружить:1) плод или его части;2) сердечные тоны;3) двигательную активность плода.К достоверным признакам беременности относят движения плода, определя­емые рукой акушера или другими объективными методами. Лабораторные диагностические методы к ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его /3-субъединицы (/3-ХГ), ультразвуковой. определение срока беременности мо­жет проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструа­ции, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода). Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12—16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож­но во второй ее половине.шевеление плода первородящие жен­щины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины — с 18 нед. беременности.Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма­лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед.. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднега женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до разме­ров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюш­ную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориен­тирам: пупок, мечевидный отросток. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед. беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18—20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпи­руется на 24—26 см выше лобка. В 32 нед. дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28—30 см. В 36 нед. дно матки находится под мечевидным отрост­ком, или на 34—36 см выше лобка.В 40 нед. дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34—35 см.Срок доношенной беременности дифференцируют от 32-недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диамет­ру головки плода. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 80— 85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода — 9—10 см; в 40 нед. окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером, — около 12 см.Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагали­ще и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую — на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:X = L + С.М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:(Lx2)-5.Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструа­ции прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

2) по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих — 22 нед.; 3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности; 4) по данным ультразвукового исследования; 5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.

21.вопрос. ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности до 28 нед. Аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. К самопроизвольным относятся спонтанные аборты, т. е. произошедшие без специального воздей­ствия, направленного на прерывание беременности. Искусственными назы­ваются аборты, произведенные в медицинских учреждениях, а аборты, явля­ющиеся следствием внебольничного вмешательства, рассматриваются как криминальные.Для прерывания беременности вI триместре применяются выскабливание матки, вакуум-аспирация и аборт, ин­дуцированный простагландинами и антипрогестероном мифепристоном. ВоII триместре для прерывания беременности используется интраамниальное, экстраамниальное введение гипертонического раствора, абдоминальное малое кеса­рево сечение, влагалищное кесарево сечение, расширение цервикального канала и вскрытие плодного пузыря, наиболее часто — экстра- и интраамниальное введе­ние простагландинов.При сроке до 12 нед. искусственное прерывание беременности выполняется по желанию женщин при отсутствии противопоказаний для этой операции. Противопоказаниями для выполнения искусственного аборта являются острые и подострые воспалительные заболевания женской половой сферы специ­фической и неспецифической этиологии, острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы любой локализации. Медицинскими показаниями для искусственного прерывания бе­ременности являются следующие: 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы. 2. Гематологическая патология.3. Заболевания легких.4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические па­ренхиматозные поражения печени.5.Заболевания почек.6.Патология эндокринной системы.7.Туберкулез.8.Перенесенные тяжелые полостные и другие операции.9. Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилоартрит, остеохондропатия.10. злокачественных опухолей, опухо­ли головного и спинного мозга. 11.Отслойка сетчатки при миопии и после травмы, перенесенные операции по поводу отслойки сетчатки, глаукома, 12. Полная двусторонняя глухота, глухонемота.13.Сифилис.14.Эпилепсия, травматическая энцефалопатия.15. Полиневрит, миопатия, рассеянный склероз.16.Несовершеннолетие беременной (возраст до 16 лет).17.Перенесенные во время беременности заболевания 18. Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины.Немедицинскими (социальными) показаниями для пре­рывания беременности являются многодетность (при наличии более 5 детей), смерть мужа во время беременности, лишение материнских прав, развод во время беременности, инвалидность у ребенка.В поздние сроки (от 13 до 28 нед.) прерывание беременности производят только по медицинским или социальным показаниям. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе врача акушера-гинеколога, врача той специ­альности, к профилю которой относится заболевание беременной, и руководи­теля учреждения. Немедицинские (социальные) показания должны быть подтверждены со­ответствующими документами. Для прерывания беременности во II триместре могут быть использованы разные методы:Интраамниальное введение гипертонического раствора осуществляется трансцервикальным или трансабдоминальным способом. При трансцервикальной методике в канал шейки матки вводится стерильная трубка с металличес­ким стержнем, который затем заменяется длинной иглой. У нерожавших жен­щин перед введением трубки может потребоваться расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 6. Иглой производится пункция плодного пузыря, амниотическая жидкость выводится из расчета 6 мл на каждую неделю беременности. Затем в полость амниона вводится гипертонический раствор на­трия хлорида в коли­честве, равном выведенной жидкости. Противопоказаниями к применению ги­пертонического раствора натрия хлорида являются гипертензионный синдром и заболевания почек различной этиологии.Применение трансабдоминального способа введения гипертонического рас­твора возможно только после ультразвукового определения расположения пла­центы. Расположение плаценты по передней стенке матки является противопо­казанием для его применения. Пункция передней брюшной стенки и матки выполняется под местной или внутривенной анестезией. Количество выводимой и вводимой жидкости определяется также из расчета 6 мл на каждую неделю беременности можно ускорить, применяя внутривенное капельное введение окситоцина и простагландинов. Экстраамниальное введение гипертонического раствора описан для прерывания беременности сроком 13—15 нед., имеет недо­статочную эффективность и опасен тяжелыми осложнениями (острая почечная недостаточность, некроз миометрия, трансплацентарное кровотечение) метод практи­чески не применяется.Расширение цервикального канала и вскрытие плод­ного пузыря: использовано расширение шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором и вскрытие плодного пузыря. На предлежащую часть, если возможно, накладываются щипцы Мюзо и подвешивается груз мас­сой 200—500 г в зависимости от срока беременности назначает­ся родовозбуждающая терапия нередко на­блюдаются осложнения в виде затяжного течения аборта, развития восходящей инфекции, разрывов шейки матки. Абдоминальное кесарево сечение. Малое кесарево сечение — в сро­ки беременности до 28 нед., т. е. в сроки, когда плод не достиг жизнеспособно­сти. Кесарево сечение с целью прерывания беременности применяется только у больных, имеющих показания к срочному родоразрешению.Операция проводится под пери-дуральной анестезией или эндохеальным наркозом.Влагалищное кесарево сечение, в результате которого влагалищным доступом производят рассечение передней стенки шейки матки и нижнего маточного сегмента или только вскрытие матки выше внутреннего зева, использовалось при необходимости срочного родоразрешения. Применение простагландинов. С целью прерывания беременности простагландины вводят интраамниально, экстраамниально, внутримышечно, внутривенно и вагинально. Интра- и экстраамниальное введение простагландина F является наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. При возникновении брадикардии, бронхоспазма, гипотензии применяются бета-адреномиметики, ад­реналин, атропин, глюкокортикоиды. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются спазмолитическими, анальгетическими и нейро­лептическими средствами. Чрезмерная сократительная активность матки регулируется токолитическими препаратами.

23.вопрос. Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед из­влекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является сочетанием двух слов: secare —ре­зать и caceelere — рассекать. Классификация показаний: А. Абсолютные показания: I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение: 1) сужение таза III и IV степеней;2)таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой 3)таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;4)камни мочевого пузыря;5)опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря;6) выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;7)полное предлежание плаценты. II Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3) поперечное и устойчивое косое положение плода;4) неполноценность рубца на матке;5)мочеполовые и кишечно-половые свищи;6)клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;7)эклампсия 8) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;9) угрожающий разрыв матки;10) рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;11) состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде. Б. Относительные показания: 1) анатомически узкий таз I и II степеней сужения;2)неправильные вставления головки;3)врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;4)рубец на матке после кесарева сечения;5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;6)аномалии родовых сил;7)тазовые предлежания плода;8)случаи неполного предлежания плаценты;9)поздний гестоз легкой или средней степени тяжести;10)переношенная беременность;11)угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;12) возраст первородящей свыше 30 лет;13)отягощенный акушерский или гинекологический анамнез;14)крупный плод;15)выпадение пуповины;16)пороки развития матки;17)экстрагенитальные заболевания. Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. По окон­чании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5—2 ч.В послеоперационном периоде, особенно в первые 6—8 ч после опера­ции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря. После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови). Вводят растворы, улучшающие реологи­ческие свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жид­кости варьирует примерно 1500 — 2000 мл. Применяют обезболивающие, утерото-нические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные пре­параты, по показаниям антикоагулянты.При необходимости переливают компоненты крови — эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесаре­ва сечения вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин.) и про­должают их введение через 12 и 24 ч после операции. антибиотикотерапию проводят в течение 5—7 дней. В первые 6—8 ч после операции у родильниц могут возникать кровоте­чения внутривенно вводят сокращающие матку средства, перелива­ют плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсут­ствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролит­ного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.После кесарева сечения по Джоелу—Кохену вставать можно через 5—6 ч.На 6—7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.На 8— 10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5—6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ).В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложне­ния: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субин­волюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит.

24.вопрос. различают два понятия: анатомически и клинически узкий таз. Анатомигески узким принято считать таз, в котором имеются явные анато­мические качественные или количественные (размеры) измене­ния. К клинигески узкому относят таз с нормальными размерами и формой, кото­рый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. А.Часто встрегающиеся формы: 1.Поперечносуженный таз.2.Плоский таз: а)простой плоский таз;б)плоскорахитический таз; в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полос­ти малого таза.3.Общеравномерносуженный таз. Б Редко встрегающиеся формы: 1.Кососмещенный и кососуженный таз. 2.Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.классификации степеней суже­ния таза:1. степень — истинная конъюгата от 10 до 9 см; II степень — истинная конъюгата от 9 до 8 см; III степень — истинная конъюгата от 8 до 7 см; IV степень —истинная конъюгата от 7 см и меньше. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. В класси­ческом акушерстве различают четыре степени сужения таза:

I степень — истинная конъюгата от 11 см до 9 см; II степень — истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см; III степень — истинная конъюгата от 7,5 см до 6,5 см; IV степень ~ истинная конъюгата 6,5 см и менее. Данные классификации характеризуют общеравномерносуженный и плоские тазы. При поперечносуженных тазах степени сужений классифицируют по размеру поперечного диаметра входа в малый таз, определяемому аппаратными методами:/ степень — поперечный диаметр входа в малый таз от 12,4 см до 11,5 см;2 степень — поперечный диаметр входа в малый таз от 11,4 см до 10,5 см; III степень — поперечный диаметр входа в малый таз от 10,4 см и менее.Для таза с уменьшенным размером прямого диаметра широкой части плоско­сти малого таза выделяют: I степень — прямой диаметр широкой части полости малого таза 12,5 —11,5 см; II степень — прямой диаметр широкой части полости малого таза менее 11,5 см. Причинами формирования анатомически узкого таза явля­ются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии.. У женщины может быть мужской тип телосложения, боль­шой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. При влагалищном обследова­нии можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол. головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разги­бание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (distantia spinarum — 25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-пояс-ничнойз ромба. При влагалищном обследовании легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины. Биомеханизм родов: Вставление головки происходит са­гиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выра­жено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера вхо­да головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариан­том. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки проис­ходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере. Плоскорахитический таз Уменьшается наружная конъюгата (distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади. Биомеханизм родов: Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоско­сти входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний пово­рот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальней­шие этапы биомеханизма происходят обычно. Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Биомеханизм родов: Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка со­вершает с запозданием. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех разме­ров (distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugata externa — 17 см). Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании оп­ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза. Биомеханизм родов следующий: с некото­рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод­ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед­ленном темпе.Течение родов. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Голов­ка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвиж­ная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода.Во 2 периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропор­ция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.Ведение родов. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи­рованы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.выявляют показания для пла­нового кесарева сечения:

1)сужение таза III—IV степени;2)наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу­холей;3)наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; 4) сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно­сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми­рованного ребенка, рубцом на матке. В I пери­оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель­ный режим в положении на боку,что способ­ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод.Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде­ния пуповины.Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна­ния. Роды могут закончить­ся благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления го­ловки и биомеханизма родов, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влага­лищном обследовании.Если в процессе наблюдения за ро­женицей появляются признаки абсо­лютного несоответствия, то роды не­обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея­тельности; 2) задержка мочеиспуска­ния или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко сто­ящей головке; 5) положительный при­знак Вастена. Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто­ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.

27.вопрос. Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются:• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки;• травмы мягких тканей родовых путей;• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Нарушение отделения плаценты при ее частичном отделении от плацен­тарной площадки независимо от этиологического фактора является причиной кровотечения, если доля плаценты отделилась, а остальная часть еще прикреплена к стенке матки.При частичном отделении плаценты и задержке последа не наступает полного сокращения маточной мускулатуры. Разорванные маточно-плацентарные сосуды плацентарной площадки в области отделившейся части пла­центы остаются открытыми, вследствие чего начинается кровотечение. нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений различных отделов матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.2.Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюст-нера—Чукалова, Альфельда).3.При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде—Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный мас­саж матки, правильное обхватывание матки. 4.При отсутствии признаков полного отделения последа следует все же применить прием Креде—Лазаревича, первоначально без наркоза, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза.5.При отсутствии эффекта необходимо произвести ручное отделение пла­центы и выделение последа. 6. Кровотечение, зависящее от разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища, останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Клинически кровотечение при раз­рыве мягких тканей родовых путей харак­теризуется следующими признаками: • кровотечение возникает сразу пос­ле рождения ребенка;• Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав