АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ 6 страница

56.вопрос. Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструа­ции и первого шевеления плода.

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, про­шедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими —- примерно на 2 нед раньше. Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности. В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели­чины головки новорожденного. Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком. В конце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка. В конце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупка. В конце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95—98 см, головка плода опускается. Эхографическое определение срока беременности. В I триместре беремен­ности, основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5—6 нед беременности, когда с по­мощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона, основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчи-ко-теменной размер эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед бере­менности. Продолжительность беременности и определение даты родов. Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля.. А Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273—274 дня. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу­чают предполагаемый срок родов..Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина). Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

57.вопрос. РАЗРЫВЫ МАТКИ — нарушение ее целости во время беременности или в родах. Классификация предложенная Л.С.Персианиновым, в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.I.По времени происхождения:1) разрывы во время беременности; 2)разрывы во время родов. II. По патогенетическому признаку:1.Самопроизвольные разрывы матки:1)механические; 2) гистопатические; 3)механогистопатические. 2Насильственные разрывы матки:1) травматические; 2)смешанные. III. По клиническому течению: 1)угрожающий разрыв; 2)начавшийся разрыв; 3)совершившийся разрыв.IV.По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2)неполный разрыв; 3) полный разрыв. V. По локализации: 1)разрыв в дне матки; 2)разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища. Клиническая картина угрожающего разрыва матки. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмен­та, при его пальпации появляется болезненность. При угрожающем разрыве матки пальпация плода затруднена из-за напряжения матки. определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля­ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятствии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой ро­довой деятельности. Клиническая картина начавшегося разрыва ма­тки та же, что и при угрожаю­щем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сла­бые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из вла­галища появляются кровянистые выделения и в моче обнаруживается кровь. Возникают симпто­мы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз. В первую очередь следует прекра­тить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения бета-адреномиметиков. Когда наступит полное рас­слабление матки, больную можно перекладывать на каталку и транспортировать в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера­цией кесарева сечения. Клиническая картина совершившегося разрыва матки сопровождает­ся ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее стано­вится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат­кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Клиническая картина разрывов матки по рубцу в нижн­ем сегменте после перенесенного кесарева сечения отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах, произвести ручное обследование стенок матки. Главной причиной разрыва матки во время беременности яв­ляются гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесен­ных оперативных вмешательств на матке, реже после тяжелых воспалительных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время беременности жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объективном об­следовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда пониже­ние артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнару­живает локальную болезненность в области старого рубца. При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания.. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют бере­менных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделе­ние. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естествен­ные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1)с рубцом на матке; 2)многорожавшие с осложненным течением родов; 3)с большим числом абор­тов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4)с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

58.вопрос. Токсикозы беременных — патологические состояния, возни­кающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний токсикоз.Ранний токсикоз обычно наблюдается в I триместре беременности и прохо­дит ко II триместру. Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота бере­менных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беремен­ных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покро­вов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными. II степень — рвота средней тяжести. Больные жалуются на слабость, иногда головокруже­ние. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная темпера­тура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормаль­ной. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++). III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки.. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более). Беременные женщины не удержи­вают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кож­ные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается по­ложительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилиру-бинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беремен­ных встречается в настоящее время очень редко. Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре. Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггес-тивная терапия. рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В_1. применяют инфузионную терапию в количестве 2—2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в количестве 100-150 мл). При нарушении КОС рекомендуется внутривенное вве­дение натрия гидрокарбоната (5% раствор).. Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных вклю­чают коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекторы (эссенциале). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вво­диться парентерально. Показаниями для прерыва­ния беременности являются:1) непрекращающаяся рвота;2)нарастание уровня ацетона в анализах мочи;3)прогрессирующее снижение массы тела;4)выраженная тахикардия;5)нарушение функций нервной системы;6)желтушное окрашивание склер и кожи;7)изменение КОС, гипербилирубинемия. Слюнотегение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слю­нотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику. Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, ра­створом ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно раствор Рингера—Локка, 5% раствор глюкозы. При значительной ги­попротеинемии показано вливание раствора альбумина. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара. Дерматозы беременных — редкие формы раннего токсикоза. дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызы­вать раздражительность, нарушение сна. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препара­ты, витамины В₂ и В₆, общее ультрафиолетовое облучение. Редко встречается экзема (eczema gravidarum), заболевания, вызываемые герпетигескими вирусами редко встречается герпетиформное импетиго. Оно проявляется пустулезной сыпью. Для лечения используют препараты кальция, витамин D₂, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманга-ната, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или не­достаточной эффективности лечения беременность следует прервать. Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога бале­рины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпа­дение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беремен­ности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лече­ния применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D. Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопо­казана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Основными проявлениями симфизиопатии явля­ются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляе­мость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Стертая форма остеомаляции — проявление гиповитаминоза D. лечение заболевания применение вита­мина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона. Острая желтая атрофия пегени (atrophia hepatis flava acuta) наблюдает­ся чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных. происходит уменьшение размеров печени, появ­ляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погиба­ет. Беременность нужно немедленно прервать. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) причиной является гипофункция паращи­товидных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства.

59.вопрос. Рассечение промежности часто производится по показаниям, связанным с состоянием плода. К ним относятся: гипоксия плода, которая требует укорочения II периода родов; преждевременные роды, при которых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна.Техника рассечения промежности. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртовым раствором йода. Вне потуги одна бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предле­жащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выра­женности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см. В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности. Эпизиотомия — разрез, выполненный на 2—3 см выше задней спайки влага­лища по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы про­межности. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков. Перинеотомия — рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхно­стная и глубокая поперечные мышцы промежности. Протяженность разреза не должна превышать 3—3,5 см от задней спайки, так как при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности, кроме того, разрез может перейти на прямую кишку и привести к разрыву III степени. существует мето­дика срединно-латеральной перинеотомии, при которой разрез производится под углом 30—40° от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая попереч­ные мышцы промежности. Срединная перинеотомия является операцией выбора при высокой промежности.

60.вопрос. Ручное обследование матки. Показаниями к операции являются:1.Дефекты плаценты или плодных оболочек.2.Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, дли­тельных родов.3.Гипотонические и атонические кровотечения.Техника операции. После катетеризации и опорожнения моче­вого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложен­ную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацен­тарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла­центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

61.вопрос. Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. Самопроизвольным выкидышем (абортом) в отечественном аку­шерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед. беременно­сти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см. Преждевременными родами называют прерывание беременности от 29 нед. до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой 1000-2500 г, ростом 35-45 см. Причины самопроизвольных выкидышей:1)пато­логия матки; 2)аномалии хромосомного аппарата; 3)иммунологические наруше­ния; 4)эндокринная патология;5) инфекционные факторы; 6)соматические за­болевания и интоксикации; 7)психогенные факторы; 8)осложненное течение беременности. К патологии матки, способствующей самопроизвольному прерыванию, от­носят аномалии развития истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому. Аномалии хромосомного аппарата связанные со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом. Эндокринная патология приводит к бесплодию, чем к невынашиванию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. психо­генного фактора, нередко являю­щегося пусковым механизмом на фоне действия иных предраспола­гающих причин. Патогенез. При самопроиз­вольных выкидышах приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В клиническом течении самопро­извольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты. Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует. При нагавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к час­тичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются. Частой причиной невынашивания является инфекция материнского организма. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При вла­галищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и неболь­шое открытие наружного зева. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симпто­мом является кровотечение разной сте­пени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта яв­ляются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присое­диняется после рождения плода. Диагностика основывается на жалобах, предъявляемых больной; дан­ных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологи-ческого, гормонального и ультразвукового методов исследования. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3)немедикаментозные методы воздействия;4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые бета-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности. Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) недостаточности функ­ции желтого тела. В качестве эстрогенных средств используют этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или препа­раты 17-р-эстрадиола и эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем назначение малых доз кортикостероидов (преднизолон или дексаметазон). Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин, этамзилат.

физиотерапевтические процеду­ры: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек.

64.вопрос. ДВС-СИНДРОМ относится к вторичным нарушениям гемостаза.. Причины, приводящие к ДВС-синдрому следующие: повреждение клеток крови; поражение тканей и поступление за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина;поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация XII фактора; гемодинамические нарушения. Частыми клиническими проявлениями ДВС-синдрома являются кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизненно важных органов (печени, почек, легких, головного мозга), признаки микрогемолиза. различают следующие клинические формы: острую, подострую и хроническую.Острая форма: При массивных поступлениях тка­невых субстанций в кровоток развивается гемодинамический шок с появ­лением в последующем массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией.Клинически подострая и хроническая формы ДВС-синдрома проявляются микротром­бозами в органах, в частности в плаценте, почках с нарушением в них кровотока. Классификация:По распространенности выделяют локальную и генерализованную формы. При локаль­ной форме свертывание крови ограничено одним органом (плацента, почки) с нарушением их функции, а при генерализованной распространяется на целые системы или весь организм. В зависимости от интенсивности механизмов, вызывающих ДВС-син­дром, и от функциональной полноценности компенсаторных механизмов можно дифференцировать компенсированную и декомпенсированную фор­мы синдрома. Компенсированная форма характеризуется отсутствием клинических про­явлений и выявляется только лабораторными методами. Декомпенсированная форма развивается при преждевременной отслой­ке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии около­плодными водами. Клинически декомпенсированная форма может прояв­ляться кровотечением или нарушением функции органов: острой почечной недостаточностью, легочной и печеночной недостаточностью. В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии.Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связанная с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. Клинически при остром течении ей соответствуют явления шока, а при хроническом течении она проявляется нарушением функций органов. Стадия II — стадия потребления, характеризуется уменьшением уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Клинически эта стадия может проявляться кровотечениями. Стадия III — стадия патологического фибринолиза оценивается как поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, компенса­торный на начальных стадиях, становится патологическим. Развивается тяжелое кровотечение. Стадия IV — восстановительная. К числу наблюдаемых осложнений в этой стадии следует отнести острую почечно-печеночную недостаточность, пневмонию, нарушение мозгового кровообращения, тром-боэмболические осложнения. Диагностика. Для острой формы ДВС-синдрома характерны выраженные нарушения свертывания крови за счет коагулопатии и тромбоцитопении потребления, потенциальная гиперактивность системы гемостаза и снижение активности естественных антитромбинов крови. При подострой и хронической форме отмечаются положительные мар­керы тромбинемии, гиперфибриногенемия, наличие высоко- и низкомоле­кулярных фрагментов продуктов деградации фибриногена. При острой и подострой формах синдрома лечение начинается срочное родоразрешение или экстир­пация матки. проводить инфузионно-трансфузионную терапию на фоне искусственной вентиляции легких. введение свежеза­мороженной плазмы до 1 л и более в сутки. После согревания плазмы до 37 °С ее внутривенно струйно вводят в первоначальной дозе 600—800 мл с повторными инфузиями через каждые 2, 4, 6, 8 ч. введение контрикала (ра­зовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД), гордокса (разовая доза 50 000-100 000 ЕД, суточная -до 500 000 ЕД). При хронической форме ДВС-синдрома (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры). при хронической форме ДВС-синдрома, показан гепарин.

65.вопрос. СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПАОДА. Различают две формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП): симметричную и асимметричную. Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестаци-онного возраста, то имеется так называемая симметригная форма ЗВРП. При асимметригной форме ЗВРП имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возрас­та. Существует 3 степени тяжести ЗВРП: I степень — отставание на 2 нед., II сте­пень — от 2 до 4 нед., III степень — более 4 нед. Этиология и патогенез. Плод отстает в развитии при наличии следующих причин:1)хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена;2)врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофунк­ция щитовидной железы, гипофизарный нанизм;3)пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз). Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при: 1)позднем гестозе; 2)поражении сосудов плаценты; 3)много -плодной беременности; 4)небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении; 5) предлежании плаценты. Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке раз­вития плода,— это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия, гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль играют интоксикации, связан­ные с употреблением беременной алкоголя, наркотиков и с курением, а также возраст женщины, недостаточное питание и плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья. Клиническая картина и диагностика.. Женщинам с угрозой развития ЗВРП необходим регулярный контроль за ростом плода с помощью УЗИ, ультразвуковой плацентометрии (степень зрелости плаценты, маловодие), допплерометрическое исследование кровото­ка в сосудах плода, пуповины и маточных артериях. При угрожающем состоянии плода отдается пред­почтение кесареву сечению. У детей с гипотрофией наблюдаются нарушение трофики кожи (мацерация, сухость, пергаментный вид, желтушное окрашивание), истончение подкожного жирового слоя, лабильность температуры, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, изменение деятельности функциональных систем. Гипогликемия развивается в первые 24 ч жизни. Гипогли­кемия может быть симптоматической (вялость, цианоз, судороги) или бессимп­томной, может стойко сохраняться в течение нескольких дней. Полицитемия также является наиболее частым осложнением у детей с задерж­кой внутриутробного развития. Дети с задержкой внутриутробного развития нередко имеют в крови более низкое, чем в норме, содержание белка, кальция, магния, калия. У них отмеча­ются существенные изменения клеточного и гуморального иммунитета, выраже­на гипоплазия тимуса, отмечается более раннее созревание сурфактантной системы легких, отмечена задержка формирования биоэлектрической активности мозга и становление циклической организации сна.При тяжелых формах ЗВРП наблюдается отставание роста и массы тела до 5—6-летнего возраста. Лечение. Основные принци­пы выхаживания должны включать поддержание оптимальных условий окружаю­щей среды, чтобы предотвратить охлаждение ребенка, развитие ацидоза и гипогликемии. Кроме того, необходимо обеспечить раннее и адекватное питание для восполнения энергетических затрат, поэтому следует кормить ребенка по по­требности и как можно раньше прикладывать к груди матери. При улучшении общего состояния с конца первой недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты, апилак, комплекс витаминов группы В и С. При наличии заболевания (внутриутробная пневмония, нарушение мозгового кровообращения) проводится специфическое и симптоматическое лечение.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 365 | Нарушение авторских прав