АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ 5 страница

49.вопрос. В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе­ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен­ной плаценты. Этиология и патогенез. основной причиной считали механические факто­ры — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение корот­кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме­нения эндометрия. В настоящее время большое значение придают из­менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче­ской болезни или заболеваний почек. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в резуль­тате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макро­скопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнару­живаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки крови

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги­пертонус, гипоксия или гибель плода. ПОНРП бывает лег­кой и тяжелой. При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби­ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед­ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син­дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы. Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков, УЗИ дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы. Тактика ведения беременности и родов. необходимо предупреж­дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове­нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз­никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В зависи­мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс­ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций.

50.вопрос. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1)социально-биологические причины (возраст, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердце­биение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со сторо­ны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свиде­тельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе. Диагностика. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии. Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов включает в себя: 1)постельный режим; 2)легкую, богатую витамина­ми диету; 3)лекарственные препараты назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен, применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин), в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токолитического действия — (3-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент) в/в капельно; 4)физиотерапию (электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током); 5) рефлексо- и психо­терапию. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Для уменьшения сопро­тивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуще­ствляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

51.вопрос. Клиническая картина патологического п релиминарного периода ха­рактеризуется нерегулярными болями в низу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч., нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, появляются признаки гипоксии плода. Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании данных опроса беременной, результатов наружного и внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов исследования. При наружном акушерском обследовании беременной определяется повы­шенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. Сердцебие­ние плода нередко меняется, что связано с длительностью течения прелими­нарного периода и сопутствующей акушерской и соматической патологией. При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая», отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода раскрытия. Лечение. Применяют анальгетики (промедол), седативные и спазмолитические пре­параты (но-шпа, папаверин, апрофен, эстрогены, бета –адреномиметики). Если беременная не засыпает на фоне применения этих препаратов, добавляют натрия оксибутира. Эстрогенные препараты ускоряют процесс «созревания» шейки матки. бета-адреномиметиков (бриканил, партусистен), вводимых капельно в вену, снимает болезненные, дискоординированные сокращения матки, способствует подготовке шейки матки к родам.при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в течение 2 ч ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландинов. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ «Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла­галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха­низмами, достаточно хорошо изученными. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен­ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен­цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо­жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли­чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая». Окситоциновый тест. Перед проведением пробы обследуе­мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе­нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща­ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. положи­тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле­ния родов в течение ближайших 1—2 сут.Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). К недостатком теста относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода. Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче­том его реакции на схватку. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндоген­ного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам. I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме­стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней. II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко­личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Клетки начинают располагаться изолированно. Роды могут наступить через 4—8 дней. III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного и поверхностного слоев. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней .IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх­ностных слоев. Лейкоциты и слизь в виде скоплений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

63.вопрос. Септический шок — внезапно возникающие и прогрессирующие на­рушения функции жизненно важных систем, причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов.). Этиология и патогенез. Развитие септического шока в I или II триместре беременности может наблюдаться при инфицированном аборте (начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт). В конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) также возможно инфицирование родовых путей, приводящее в последующем к септическому шоку. Все инфекционные послеродовые осложнения — мастит, эндометрит, перитонит. — могут при тяжелом течении приводить к развитию сеп­тического шока. Клинические прояв­ления септического шока гипертермия до 39—40 °С, озноб. С первых часов отмечается частый, но ритмический пульс, в легких выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы. В более поздний период прогрессирует легочная недостаточность, сопровождающаяся развитием отека легких. Одновременно появляются парестезии, жесточайшие мышеч­ные боли, усиливающиеся при прикосновении постельного белья. С первых часов изменяется психика больных: возникающие вначале возбуждение, чувство беспокойства через 4—6 ч сменяются безразличием к окружающему, некритическим отношением к своему состоянию, эйфорией. В первые часы шока багрово-красный цвет кожных покровов резко контрастирует с си­нюшной окраской губ, ногтевых лож и кончиков пальцев. Через 6—12 ч на коже больных могут появиться высыпания геморрагического и гипертони­ческого характера. Артериальное давление в большинстве случаев бывает низким. Первоначально границы печени и селезенки могут быть не увеличены. По мере нарастания тяжести шока у этих больных появляются схваткооб­разные боли в животе, спустя 6—8 ч может появиться частый обильный стул с характером мелены. Моча кровянистая, с большим содержанием белка и разрушенных эритроцитов. Различают 3 фазы развития септического шока. 1.Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повыше­нием температуры тела до 38,4—40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД. Продолжительность этой фазы составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции. 2.Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнор­мальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влаж­ная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия, цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия. 3.Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респира­торный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый мета­болический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты. Диагностика:1) контроль артериального и центрального венозного давления, частоты дыхания каждые 30 мин; 2) измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки, 3) общий анализ крови, количество тромбоцитов;4) бактериологическое исследование крови; 5) ежечасный контроль за диурезом, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;6) определение концентрации электролитов в сыворотке, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН; 7) постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокра­щений;8) рентгенологическое исследование грудной клетки, 9) исследование показателей свертывания крови. Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дрени­рование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорож­нение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в ста­ционар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.2. Проведение антибактери­альной терапии, которую следует начинать с использования антибиотиков широкого спектра действия(цефалоспорины третьего — четвертого поколения (цгфотаксин, цефуроксин, цефпирон), карбеленемы (меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами или фторхинолонами). (метронидазол или клиндамицин) и противогрибко­вых препаратов (дифлюкан).3. использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, — растворов глюкозы, солевых растворов, синтетических кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюкан), препаратов крахмала (волекам), растворов аминокислот (аминазол, белковые гидролизаты), альбумина, сухой и нативной плазмы. 4. Коррекция дыхательной недостаточности, оксигенотерапия, кисло­родная маска, по показаниям трахеостомия.5.Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофа­гов; другие виды иммунотерапии (иммуноглобулин). 6.Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-ос­новного состояния в зависимости от лабораторных показателей. 7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (курантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов — гепа­рин (20 000—60 000 ЕД в сутки, либо внутривенно капельно в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000—10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови). 8. целесообраз­но проведение энтерального зондового. 9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстра-корпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция).

52.вопрос. В настоящее время основными задачами акушеров и гинекологов явля­ются:а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности; б)снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смерт­ности;в)работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия; г)профилактика злокачественных заболеваний женских половых орга­нов;д) снижение гинекологической заболеваемости;е) оказание социально-правовой помощи. Приказ №55 «Об организации родильных домов» Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, вклю­чающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, пере­носной аппаратуры. Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подвод­кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обез­боливания родов. В родильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицин­ского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест­ного пребывания. Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бере­менных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, экламп­сия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболе­вания, гипертоническая болезнь). Приказ №345 «Совершествование мероприятий по профилактики внутрибольночной инфекции в акушерских стационарах»

53.вопрос. АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ: Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, входит в структуру поли­клиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной. Женские консультации проводят профилактические мероприятия, на­правленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, санитарнопросветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин. женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осущест­влять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными (об­менная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, вене­ролога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам. В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или вы­деляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием. амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой, кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики, фи­зиотерапевтическим отделения. При первом обра­щении беременной в женскую консультацию на нее заводят "Индивидуаль­ную карту беременной и родильницы", куда заносят все анамнестические и текущие данные наблюдения. В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй — 2 раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача 1 раз в 10 дней.При первом обращении беременной в женскую консультацию необхо­димо определить степень риска развития акушерской и перинатальной па­тологии. Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные. К антенатальным факторам от­носятся; 1)социально-биологические (юный и пожилой возраст беремен­ных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей); 2)особенности акушерско-гинекологи-ческого анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4)осложнения насто­ящей беременности; 5)нарушение состояния плода. К группе беремен­ных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов. СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ: Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных район­ных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифициро­ванную и специализированную — в родильных отделениях многопрофиль­ных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах. Выделяют акушерские стационары 3 уровней. В отделение участковой больницы, сельской ЦРБ (I уровень) целесооб­разно направлять повторнорожающих (до 3 родов включительно) с неотягощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских ос­ложнений и экстрагенитальной патологии. В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II уровень) направляют беременных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей. В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уро­вень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тя­жело протекающим гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты.

54. 55вопрос. Роды (partus) — физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе — в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интероре-цепторов, передающих возбуждение с половых органов. Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирую-щих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в про­дольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадре-налин. Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренерги ческие влияния на миометрий, взаимодействуя с бета2 адренорецепторами гладких мышечных клеток. Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов (в ос­новном активной их фракции — эстрадиола) на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: • увеличивается кровоток в миометрий, повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К, Са Na⁺). В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрий синтезируется как ПГЕ, так и Т1ПГ_2а (материнские). Окситоцин является важным регулятором сократительной деятель­ности матки.. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Действие окситоцина связано со следующими процессами: усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­шечной клетки; угнетение активности холинэстеразы. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней. Гис­тамин, способствующий выработке гипофизом окситотических веществ. изменения гормональных взаимоотно­шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­шенностью процессов его роста и развития.. Снижение уровня мелатонина в крови матери приводит к освобождению лейкотриенов, что в свою очередь ведет к активации кейлонной активности и торможению дальнейшего увеличения массы плода. подавле­ние синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина приводит к усилению трансплантационного иммунитета и стимули­рует отторжение плода как аллотрансплантата. В основе сокращения мышц матки, как и других органов (сердца, сосудов), лежит процесс превращения химической энергии в механическую. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо­лагается в дне матки, ближе к правому углу. В результате изменений формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ: О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, "опущение живота", выпячивание пупка; повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); понижение двигательной активности плода; появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; выделение из половых путей густой тягучей слизи; шейка матки перед родами становится "зрелой". " "Зрелость" шейки матки определяется в баллах от 0-2. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов — "зрелой. Добавить в 55 вопрос. Клиническая картина патологического п релиминарного периода ха­рактеризуется нерегулярными болями в низу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч., нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, появляются признаки гипоксии плода. Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании данных опроса беременной, результатов наружного и внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов исследования. При наружном акушерском обследовании беременной определяется повы­шенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. Сердцебие­ние плода нередко меняется, что связано с длительностью течения прелими­нарного периода и сопутствующей акушерской и соматической патологией. При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая», отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода раскрытия. Лечение. Применяют анальгетики (промедол), седативные и спазмолитические пре­параты (но-шпа, папаверин, апрофен, эстрогены, бета –адреномиметики). Если беременная не засыпает на фоне применения этих препаратов, добавляют натрия оксибутира. Эстрогенные препараты ускоряют процесс «созревания» шейки матки. бета-адреномиметиков (бриканил, партусистен), вводимых капельно в вену, снимает болезненные, дискоординированные сокращения матки, способствует подготовке шейки матки к родам.при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в течение 2 ч ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландинов.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 351 | Нарушение авторских прав