АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема организации неотложной помощи в поликлинике

В этой системе особое место занимают организация, содержание и качество врачебной помощи в поликлинике, за которую врач несет личную ответственность. Разнообразие ситуаций, в которых оказывается неотложная врачебная помощь, и их неожиданное возникновение в процессе работы врача требуют высокой профессиональной подготовки всего медицинского персонала, что достигается путем систематических занятий и контроля за состоянием медицинского оснащения поликлиники. В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необходимое врачу при выполнении следующих врачебных действий, которые он обязан осуществить в поликлинике:

– временная или окончательная остановка наружных кровотечений;

– иммобилизация и обезболивание переломов;

– устранение асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошивании и фиксации языка;

– наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе;

– пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови);

– непрямой массаж сердца;

– удаление инородных тел с конъюнктивы глаза;

– внутривенное введение лекарственных средств и инфузионных сред;

– первичная хирургическая обработка простых и малых по размерам кожно-мышечных ран;

– наложение швов на раны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям;

– наложение асептических повязок;

– тампонада носовых ходов при кровотечениях.

Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбулатории. Организация амбулаторного приема должна позволять выделение следующих групп больных:

1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи;

2) нуждающиеся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза;

3) подлежащие или продолжающие лечение в амбулатории;

4) нуждающиеся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии;

5) нуждающиеся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре.

Объем хирургической помощи в амбулатории должен включать:

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников – при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома, фиброма, папиллома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина). Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях стационара;

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) операции при вросшем ногте;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

При оценке возможности выполнения операции в поликлинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструментария и оборудования операционной.

Кроме тщательного изучения характера заболевания и истории его развития, хирург должен составить предоперационное заключение, включающее обоснование диагноза, показание к операции, план ее выполнения, а также вид обезболивания и запись о согласии больного на проведение операции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области оперативного вмешательства, предусмотреть возможность развития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.

Операция должна проводиться при строгом соблюдении правил асептики и антисептики Подготовка операционного поля, рук хирурга, обработка инструментов должна осуществляться методично, независимо от объема оперативного вмешательства.

В дневном стационаре проводится обследование и лечение больных, нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении на протяжении до 10 суток. К числу таких больных обычно относят пациентов, нуждающихся в проведении инфузионной терапии:

– облитерирующий атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно, тромбангиит;

– посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей (ПТФБ), трофические язвы нижних конечностей, хронический тромбофлебит, ХВН II, III ст.

Лечение в домашних условиях проводится неходячим хирургическим больным (престарелые, инвалиды, онкологические, после ампутации конечности, при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата), при ограниченных и неосложненных гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (за исключением фурункулов лица и волосистой части головы, карбункулов независимо от локализации и тяжести клинического течения). В домашних условиях может продолжаться лечение пациентов, выписанных из лечебных учреждений, но нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, которые они могут проводить в домашних условиях. Хирург оформляет на дому направления на МСЭК, как основной специалист при тяжелых инвалидизирующих хирургических заболеваниях и как член МСЭК при освидетельствовании больных терапевтического, неврологического и других профилей заболеваний. Хирург консультирует на дому сложных и неясных больных, не способных самостоятельно передвигаться, которых передает ему терапевт. Лечение в домашних условиях требует от врача широкой и систематизированной клинической подготовки, так как среди этого контингента могут быть люди с самыми различными заболеваниями.

Если в процессе лечения в домашних условиях наступило ухудшение состояния больного и возникла необходимость в госпитализации, то врач поликлиники направляет пациента в стационар. В случаях нетранспортабельности больного и необходимости постоянного медицинского наблюдения в домашних условиях или проведения неотложных реанимационных мероприятий на дому может быть организован медицинский пост. Одновременно с этим должны быть вызваны соответствующий специалист или бригада, способная осуществить необходимый объем диагностических исследований и лечебных действий.

Для выполнения такого объема медицинской помощи врач поликлиники должен:

– знать и уметь распознать симптомы острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов;

– путем венопункции, а при невозможности – веносекции, производить внутривенные капельные и струйные вливания лекарственных препаратов, инфузионных сред, в том числе коллоидов и кристаллоидов;

– производить новокаиновую инфильтрационную анестезию и новокаиновые блокады футлярные, мест переломов, семенного канатика;

– делать первичную хирургическую обработку поверхностных ран мягких тканей (кроме ран лица);

– производить транспортную иммобилизацию;

– останавливать наружное кровотечение тампонадой, перевязкой сосудов в ране, наложением зажима на кровоточащий сосуд, наложением жгута;

– проводить катетеризацию и капиллярную пункцию мочевого пузыря;

– производить пункцию плевральной полости и введение дренажа с клапаном при пневмотораксе;

– накладывать окклюзионную повязку при проникающем ранении грудной клетки;

– осуществлять искусственное дыхание различными способами;

– проводить непрямой массаж сердца;

– выполнять трахеостомию;

– оказывать первую врачебную помощь при ожогах, отморожениях, электротравмах, в поликлинике лечить ограниченные (до 10 %) ожоги и отморожения I-2 ст.;

– производить операции по поводу подкожных, подногтевых и околоногтевых панарициев, поверхностных абсцессов, вросшего ногтя, удалять некоторые доброкачественные образования подкожной клетчатки (атерома, липома и др.);

– проводить в поликлинике лечение пострадавших с поверхностными повреждениями (ссадина, подкожные гематомы), ушибами и несложными повреждениями связочного аппарата конечностей.

Широкий доступ к медицинской документации создает определенные трудности в обеспечении врачебной тайны. Поэтому все сведения больному о состоянии его здоровья должен сообщать только лечащий или хорошо осведомленный врач. Среднему медицинскому персоналу давать такую информацию запрещено.

Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом случае врач поликлиники обязан:

– определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации;

– оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки;

– определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования;

– оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение;

– определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.

Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:

– наружные и внутренние кровотечения;

– острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;

– проникающие ранения;

– переломы костей (кроме неосложненных переломов кисти, ребра, предплечья);

– сотрясения и ушибы головного мозга;

– шок;

– повреждения позвоночника;

– пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;

– повреждения мочеполовых органов;

– острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства даже в случаях обоснованного их подозрения (синдром острого живота);

– осложненные поверхностные и глубокие панариции;

– глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фурункулы лица;

– острые остеомиелиты и артриты;

– инородные тела любых органов;

– злокачественные новообразования любой локализации;

– дисфагию любого происхождения;

– гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;

– ожоги и отморожения III-IV ст.

Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь – через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь – в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Плановая госпитализация осуществляется для:

1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства;

2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования;

4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности применения ему хирургического вмешательства.

ЦЕНТРЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. В густонаселенных районах (200-400 тыс. населения) на базе поликлиник и стационарных лечебно – профилактических учреждений создаются центры амбулаторной хирургии по территориальному принципу, где больным хирургического профиля оказывается амбулаторная квалифицированная хирургическая помощь в расширенном объеме. В центре совместно с другими хирургическими отделениями территориальных поликлиник проводится активное выявление больных с хирургическими заболеваниями среди населения, отбор, определение показаний к операции, оперативное и консервативное лечение и их реабилитация.

При соответствующем оснащении, наличии анестезиолога в центрах проводятся расширенные диагностические манипуляции (фистулография, ангиография, пневмомедиастинография, различные виды биопсий и др.) и различные оперативные вмешательства:

– резекция щитовидной железы при верифицированном узловом зобе;

– пластика брюшной стенки при наружных грыжах живота;

– операции при варикоцеле и хронической водянке оболочек яичка;

– флебэктомия по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей;

– геморроидэктомия;

– удаление верифицированных доброкачественных образований молочной железы;

– операции при фимозе;

– иссечение эпителиальных кист и ходов копчиковой области;

– ортопедические операции по поводу контрактуры Дюпюитрена и вальгусного искривления большого пальца стопы;

– вскрытие межмышечных флегмон и постинъекционных абсцессов;

– операции при осложненных формах панариция (костном, сухожильном, костно-суставном, пандактилите) и др.

После операции больной переводится в палату дневного стационара, где находится (в зависимости от объема перенесенного вмешательства и состояния) от 1 до 6 часов.

Кроме того, в центрах проводится:

– разработка и внедрение в практическую деятельность хирургических отделений поликлиник прогрессивных патогенетически и экономически обоснованных методов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями;

– оценка возможности применения различных методов анестезиологического пособия в амбулаторно-поликлинических условиях и отработка наиболее оптимальных методик;

– оказание экстренной и консультативной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям района;

– повышение квалификации медицинских работников района.

Очень важным разделом хирургической работы является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативные вмешательства, и выявление в процессе медицинских осмотров заболеваний, подлежащих оперативному лечению (грыжа, новообразования и др.). Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно – профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии.

В основе организации работы кабинетов хирургического отделения важнейшим является принцип профилактики хирургической инфекции. В основе выполнения этого принципа лежат многочисленные приказы, инструкции, методические указания. До сих пор действующими являются приказы № 720 МЗ СССР от 1978 г. и № 215 МЗ СССР от 1979 г., ОСТ 42 – 21 – 2 – 85, а также последующие приказы по методам дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации хирургического инструментария, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, помещения, мебели, оборудования, аппаратуры, перевязочного материала, санитарно – технического оборудования, белья. Появление новых дезинфицирующих и стерилизующих химических препаратов вызывает к жизни новые инструкции по их применению в хирургической практике. Это особенно важно в поликлинике, т. к. наплыв больных очень большой. В настоящее время потоки чистых и гнойных больных разделены, для чистых больных имеются операционная, предоперационная, чистая перевязочная, для гнойных – гнойная перевязочная, где проводятся операции при гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки и перевязки больных с гнойной инфекцией. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья проводится в биксах в централизованной автоклавной, стерилизация инструментария – в сухожаровых шкафах воздушным методом при температуре 180 градусов в течение 60 минут (1 час) в стерилизационной, а при ее отсутствии в предоперационной для чистых больных и в гнойной перевязочной для гнойных больных. Все случаи нагноения чистых операционных ран подлежат учету, проведению служебного расследования.

Общее руководство по профилактике хирургической инфекции в хирургическом отделении осуществляет заведующий отделением, непосредственно – старшая операционная сестра. Регулярно проводится контроль на стерильность, на выявление патогенного стафилококка, кишечной палочки. Медицинский персонал 1 раз в 6 месяцев проходит диспансеризацию для исключения носительства патогенного стафилококка.

ГЛАВА 2
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Экспертиза трудоспособности хирургических больных является важнейшим разделом работы амбулаторного хирурга. Если в хирургическом стационаре больной получает лист временной нетрудоспособности за весь период пребывания, то в поликлинике хирург проводит экспертизу трудоспособности каждого больного индивидуально с учетом тяжести заболевания, состояния больных, выполнения предписанного режима, объема обследования и лечения, профессии больного. Во всех случаях выдачи листка временной нетрудоспособности необходимо обосновать выдачу больничного листа с записями в амбулаторной карте. При продлении листка временной нетрудоспособности необходимо учитывать средние сроки временной нетрудоспособности, при неблагоприятном трудовом прогнозе своевременно направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности, оформив направление установленного образца (форма № 088/у-97).

В своей работе по экспертизе трудоспособности хирург поликлиники руководствуется следующими документами: Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (Приложение к Приказу Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 № 206, к Постановлению Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 № 21), Приказом Минздрава РФ № 02-08/10-1977 П. от 21.08.00 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», Приложением к Приказу Минздрава РФ от 29.10.97 № 30 к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 29.10.97 № 1 «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 января 2007г. №79-ВС «Об использовании бланков листков нетрудоспособности», Федеральным законом от 29 декабря 2006г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».

В данной главе приводятся краткие извлечения из вышеперечисленных документов, которые необходимы для работы хирурга поликлиники в части экспертизы трудоспособности хирургических больных.

ИНСТРУКЦИЯ

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2307 | Нарушение авторских прав