АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Прежде всего кардиоспазм и ахалазию кардии с другими нейро-мышечными заболеваниями пищевода (различными видами эзофагоспазма) и органическими поражениями:

Прежде всего кардиоспазм и ахалазию кардии с другими нейро-мышечными заболеваниями пищевода (различными видами эзофагоспазма) и органическими поражениями: опухоли, дивертикулы, рубцовые стриктуры пищевода. Дифференцировка нервно-мышечные заболевания от опухолей, дивертикулов, стриктур пищевода обычно не вызывает существенных сложностей и осуществляется на основании типичной клинико-рентгенологической картины и данных фиброгастродуоденоскопии.

Таблица №1. Дифференциальная диагностика ахалазии и кардиоспазма

Лечение

Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время признана ступенчатая баллонная пневмокардиодилатация. Метод был предложен впервые H.Plummer в 1906г. Современный прибор состоит из резинового зонда (диаметром 25, 35, 45мм.), с многослойным баллоном грушевидной формы на конце. Зонд соединен с манометром для измерения создаваемого давления и грушей. Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, нато­щак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациен­там иногда приходится вводить седативные препараты, однако после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо нака­нуне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пи­щевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод ди­лататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии. На­чинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от 180 до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчез­новение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давле­ния до нормальных цифр, появление газового пузыря желудка. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дилатаций; больным с градиентом пищеводно-желудочного давления выше 20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 про­цедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как при этом может развиться недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. При пневматической дилатации достигаются хорошие краткосрочные результаты, а положительная динамика в течение первого года после проведения процедуры сохраняется у 70 - 90% пациентов. Вмешательство повторяют каждые 1-2 года, и у 70% пациентов положительная динамика сохраняется на протяжении 10 лет.

В качестве дополнения к пневмокардиодилатации используется комплексная консервативная терапия, включающая диету (частое дробное питание 5-6 раз в день, пища должна быть термически, механически щадящей, богатой белками, витаминами; последний прием за 3-4 часа до сна), психо-эмоциональный покой, седативную терапию.

Показания к оперативному вмешательству можно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся обоснованное подозрение на кардиоэзофагеальный рак, невозможность проведения кардиодилататора через кардию и неэффективность проводимого лечения пневмокардиодилатацией (так называемый феномен «резиновой кардии»).

К относительным показаниям относят сочетание кардиоспазма с гастродуоденальными язвами, лейомиомами и дивертикулами пищевода, требующими хирургического вмешательства, и неэффективность трех курсов пневмокардиодилатации.

Операция Геллера (эзофагокардиомиотомия) в классическом виде не используется, применяют различные ее варианты: пластика кардии диафрагмальным лоскутом по Б.В.Петровскому, эзофагокардиогастропластика по Т.А.Суворовой, оментопластика кардии и т.д. Наилучшим в функциональном отношении и наиболее распространенным в настоящее время является вариант операции, разработанный в РНЦХ РАМН, который включает: селективную проксимальную ваготомию (СПВ), эзофагокардиомиотомию с неполной фундопликацией по А.Ф.Черноусову.

Подобная операция, несмотря на все ее преимущества, показана только больным со II – III стадиями заболевания, при I стадии рекомендовано консервативное лечение, а при IV стадии она малоэффективна, так как пищевод представляет собой атоничный мешок, не обладающий пропульсивной моторикой. При IV стадии заболевания, а также у больных ранее перенесших неудачные операции на кардии (как следствие эзофагит, язва, рубцовая стриктура пищевода) используется трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной пластикой изоперистальтической (более предпочтительна) или антиперистальтической желудочной трубкой.

Лечение ахалазии кардии аналогично лечению кардиоспазма, однако пневмокардиодилатацию следует проводить более осторожно, из-за возможности развития недостаточности кардии. В комплексной консервативной терапии используются седативные средства, спазмолитики, антихолинергические препараты; хорошо зарекомендовал себя у данной категории больных метод ГБО, иглорефлексотерапия. В настоящее время ведутся научные разработки по применению ботулотоксина в лечении ахалазии кардии.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 446 | Нарушение авторских прав