 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТАГЛABA VIII ЖИВОТ Живот, abdomen, ограничен сверху processus xiphoideus, arcus costarum, costa XII et corpus vertebrae XII, снизу – symphysis ossium pubis, ligamenta inguinalia, cristae iliacae et vertebra lumbalis V. В этом разделе рассматриваются стенки живота, parietes abdominis, и полость живота, cavum abdominis. Последняя в свою очередь делится на брюшную полость, cavum peritonaei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitonaeale.
Типовая анатомия По своей конфигурации живот мужчин может встречаться следующих трех морфологических типов. 1. Овальной или цилиндрической формы – у лиц мезоморфного телосложения. 2. Грушевидной формы с широким основанием вверху – наблюдается преимущественно у широкотелых – лиц брахиморфного телосложения. 3. Грушевидной формы с широким основанием внизу – у лиц долихоморфного телосложения (узкотелых). Определение формы живота производится путем проведения следующих измерений: 1) Distantia symphysoxiphoidea – расстояние от мечевидного отростка до лобка. 2) Distantia costarum – расстояние между нижними точками X ребер (на средней подмышечной линии). 3) Distantia spinarum – расстояние между обеими spinae iliacae anteriores superiores. Овальная форма живота характеризуется длинной продольной дистанцией, при коротких distantia costarum et spinarum приблизительно одинакового размера. Грушевидному животу с широким основанием вверху свойственны большие размеры distantia costarum, чем distantia spinarum. Животу грушевидной формы с широким основанием внизу, напротив, свойственны большие размеры distantia spinarum, чем distantia costarum (В. Н. Шевкуненко). Женская форма живота характеризуется постепенным расширением его книзу, что зависит от больших размеров женского таза по сравнению с мужским.
СТЕНКИ ЖИВОТА
Различают переднюю стенку, заднюю или поясницу, верхнюю стенку – диафрагму и нижнюю стенку – подвздошные ямы, ограничивающие вход в малый таз.
ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, arcus costarum, и мечевидным отростком, processus xiphoideus; снизу – паховыми складками, plicae inguinales, верхним краем симфиза и гребешками подвздошных костей, cristae iliacae; снаружи от поясницы брюшная стенка отделена условно задней подмышечной линией, linea axillaris posterior. Деление Передняя брюшная стенка подразделяется двумя горизонтальными линиями – linea costarum и linea spinarum на три этажа: надчревье, epigastrium, среднечревье, mesogastrium, подчревье, hypogastrium. Верхняя линия, linea costarum, соединяет нижние края X ребер; нижняя линия, linea spinarum, проводится между передневерхними остями подвздошных костей, spinae iliacae anteriores superiores той и другой стороны. Двумя вертикально проведенными линиями, являющимися продолжением парастернальных линий lineae parasternales, и проходящих через tuberculum pubicum, каждая из перечисленных областей дополнительно подразделяется на три области, благодаря чему на передней брюшной стенке можно различать следующие девять областей (рис. 114).
Regiones.
Осмотр У худощавых мускулистых мужчин осмотром передней брюшной стенки можно определить некоторые анатомические образования, помогающие в топографо-анатомической ориентировке. Так, по средней линии живота располагается продольная борозда, sulcus medianus abdominis, соответствующая ходу белой линии живота, linea alba abdominis. Приблизительно на середине этой линии залегает пупочная ямка, fovea umbilicalis. Кнаружи от прямых мышц с каждой стороны можно отметить аналогичную продольную бороздку, sulcus pararectalis, вместе со срединной бороздкой контурирующую прямую мышцу живота. В верхнем отделе живота отчетливо вырисовываются реберные дуги, arcus costarum, а внизу – подвздошные гребни, crista iliacae.
Рис. 114. Деление передней брюшной стенки на области. I – epigastrium – надчервье. 1 – regio hypochondrica dextra; 2 – regio hypochondrica sinistra; 3 – regio scrnbiculi cordis. II – mesogastrium – среднечревье; 4 – regio lumbalis dextra; 5 – regio umbilicalis; 6 – regio lumbalis sinistra. III – hypogastrium – подчревье; 7 – regio inguinalis dextra; 8 – regio suprapubica; 9 – regio inguinalis sinistra.
Рис. 115. Проекция расположения червеобразного отростка. 1 – точка Монро; 2 – точка Мак Бурнея; 3 – точка Лянца; 4 – точка Абражанова; 5 – точка Кюммеля; 6 – точка Певзнера; 7 – точка Синаневича.
У женщин в связи с большим развитием подкожножировой клетчатки срединный и параректальный желобки либо не выражены, либо представлены недостаточно рельефно. Напротив, хорошо выраженной, как правило, является особая дугообразная складка, отделяющая у женщин лобковый мост, mons pubis (Veneris), от несколько нависающего живота. Складка эта именуется надлобковой складкой, plica suprapubica.
Прощупывание Прощупывание костных образований, ограничивающих переднюю брюшную стенку, не представляет затруднений. Processus xiphoideus, arcus costarum, costa XII, crista iliaca, spina iliaca anterior superior прощупываются вполне хорошо. Внутренние органы брюшной полости в нормальных условиях не прощупываются. В патологических условиях прощупываются увеличенные печень, селезенка, спастически сократившаяся ободочная кишка и другие органы.
Аппендикулярные точки На передней брюшной стенке имеется несколько болевых аппендикулярных точек, имеющих существенное значение в диагностике хронического рецидивирующего аппендицита (рис. 115). 1. Точка Певзнера проецируется у медиального края слепой кишки. 2. Точка Абражанова расположена на середине прямой, проведенной из точки Монро (см. ниже) к симфизу. 3. Точка Синакевича расположена под XII ребром справа; при прощупывании, если исследующие пальцы спускаются с XII ребра, больные ощущают боль вследствие раздражения п. subcostalis. 4. Точка Мак Бурнея расположена на границе наружной и средней трети линии, проведенной от umbilicus к spina iliaca anterior superior dextra. 5. Точка Монро расположена на середине вышеуказанной линии. 6. Точка Ланза отмечается на границе правой и средней 1/3 Linea bispinarum. 7. Точка Кюммеля располагается на один поперечный палец правее и ниже пупка. Болезненность в той или иной из описанных аппендикулярных точек в ряде случаев с некоторой долей вероятности позволяет судить о типовом положении червеобразного отростка.
Слои передней брюшной стенки А. Кнаружи от прямой мышцы живота 1. Derma – кожа. 2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка. 3. Fascia superficialis – поверхностная фасция. 4. Fascia Thompsoni – томсонова фасция. 5. Fascia propria m. obliqui abdominis externi – собственная фасция наружной косой мышцы живота. 6. M. obliquus abdominis externus – наружная косая мышца живота. 7. Stratum fasciale intermusculare – межмышечный фасциальный слой. 8. M. obliquus abdominis internus – внутренняя косая мышца живота. 9. Stratum fasciale intermusculare – межмышечный фасциальный слой. 10. M. transversus abdominis – поперечная мышца живота. 11. Fascia transversa – поперечная фасция. 12. Stratum adiposum praeperitonaeale – предбрюшинный жировой слой. 13. Peritonaeum parietale – пристеночная брюшина. Б. В пределах прямой мышцы живота выше полукружной линии 1. Derma – кожа. 2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка. 3. Fascia superficialis – поверхностная фасция. 4. Fascia propria m. obliqui abdominis externi – собственная фасция наружной косой мышцы живота. 5. Paries anterior vaginae m. recti abdominis – передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Составлена из полутора апоневротических листов: апоневроза наружной косой мышцы и полулиста апоневроза внутренней косой мышцы живота. 6. M. rectus abdominis – прямая мышца живота. 7. Paries posterior vaginae m. recti abdominis – задняя стенка влагалища прямой мышцы живота (также из полутора листков: полулиста апоневроза внутренней косой мышцы и целого листа поперечной мышцы живота). 8. Fascia transversa – поперечная фасция. 9. Stratum adiposum praeperitonaeale – предбрюшинный жировой слой. 10. Peritonaeum parietale – пристеночная брюшина. В пределах прямой мышцы живота ниже полукружной линии слои те же, разница заключается в строении влагалища прямой мышцы живота, передняя стенка которого составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц – наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. На задней поверхности прямой мышцы живота влагалище отсутствует.
Кожа При производстве хирургических разрезов передней брюшной стенки весьма желательно придерживаться направления «линий напряжения кожи» (лангеровских линий). Линейные тонкие рубцы образуются, как правило, только в тех случаях, когда разрез производится параллельно указанным линиям. Если разрез проведен под углом или перпендикулярно лангеровским линиям, формируются более грубые гипертрофированные рубцы. Нередко кожа является весьма чувствительной к таким нерациональным (по отношению к коже) разрезам и реагирует развитием выстоящих над поверхностью кожи гипертрофированных рубцов – келоидов. Топография этих линий такова: в надчревье лангеровские линии расположены параллельно рёберным дугам, в среднечревье, приблизительно вертикально; в подчревье, параллельно пупартовым связкам. Кожа живота обладает большой способностью к растяжениям как в нормальных, так и в патологических условиях (беременность, водянка живота и т. п.). При таких растяжениях наблюдаются надрывы кожи с образованием беловатых рубцовых полос – striae, при беременности – striae gravidarum. Передняя брюшная стенка имеет тонкую кожу, особенно в паховых областях. Кожа передней брюшной стенки весьма подвижна и только в пределах пупка припаяна к нижележащим тканям, благодаря чему она малоподвижна в этой области.
Подкожная жировая клетчатка Развитие подкожного жирового слоя бывает различным у отдельных субъектов. Нередко толщина этого слоя, в особенности у женщин, достигает 10 и даже 15 см. При операциях, производимых на таких тучных больных, часто приходится делать увеличенные по сравнению с обычными разрезы брюшной стенки. Операции на таких больных менее удобны еще и тем, что жировая ткань, являясь легкоплавкой, смачивает перчатки или руки хирурга, делая их скользкими. Поверхностные фасции 1. Fascia superficialis abdominis – поверхностная фасция живота – является продолжением общей поверхностной фасции тела. Представляет собой тонкую, легко рвущуюся, напоминающую кисею соединительнотканную пластинку. 2. Fascia Thompsoni – томпсонова фасция – начинается тонкой пластинкой на уровне пупка, глубже поверхностной фасции, направляется вниз, постепенно утолщаясь, и в паховых областях приобретает характер более плотной, почти фиброзной пластинки. Томпсонова фасция прикрепляется внизу к пупартовым связкам. При развитии воспалительных процессов разлитого характера под кожей распространение гноя или газов будет различным в зависимости от того, в каком слое локализуется патологический процесс. Если инфекция распространяется между поверхностной и томпсоновой фасциями, она может спуститься на бедро. В тех случаях, когда инфекция локализуется под томпсоновой фасцией, она задерживается над пупартовой связкой, так как томпсонова фасция прикрепляется к этой последней. 3. Fascia propria m. obliqui abdominis externi – собственная фасция наружной косой мышцы живота – выстилает наружную косую мышцу живота, идет вниз и прикрепляется к пупартовым связкам. Часть фасции, проникающая в мошонку, получила название куперовой фасции, fascia cremasterica (Cooperi). Описанная фасция представляет собой также тонкую соединительнотканную пластинку.
Поверхностные сосуды Кровоснабжение передней брюшной стенки представлено двумя системами: продольной и поперечной. Каждую из этих систем можно подразделить на поверхностную и глубокую систему кровоснабжения. Поверхностная продольная система кровоснабжения представлена следующими сосудами. 1. A. epigastrica inferior superficialis – нижняя поверхностная надчревная артерия – отходит от бедренной артерии, перекидывается над пупартовой связкой и направляется в толще подкожной жировой клетчатки кверху. 2. A. epigastrica superior superficialis – верхняя поверхностная надчревная артерия – более тонка, чем предыдущая, являясь ветвью или a. mammaria interna, или a. thoracalis lateralis; вокруг пупка широко анастомозирует с предыдущей артерией. К поперечной поверхностной системе кровоснабжения передней брюшной стенки относятся: 1) rami perforantes – прободающие ветви, отходящие от шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий; идут в сегментарном порядке сзади наперед; 2) a. circumflexa ilium superficialis – поверхностная окружающая подвздошная артерия – отходит от a. femoralis и направляется параллельно пупартовым связкам через паховые области к spina iliaca anterior superior той и другой стороны. Поверхностный венозный отток от передней брюшной стенки осуществляется по одноименным венам, сопровождающим поверхностные артерии. При тромбозе нижней полой вены с обтурацией ее просвета возникает компенсаторное расширение вен передней брюшной стенки с развитием вокруг пупка змеевидно извитых и переплетающихся между собой вен, что получило название головы медузы, caput medusae.
Поверхностные нервы Иннервация поверхностных слоев передней брюшной стенки осуществляется шестью нижними межреберными нервами. Эти нервы залегают сегментарно между внутренней косой и поперечной мышцами живота и на пути образуют следующие кожные ветви, 1. Rami cutanei abdominales laterales – боковые кожные ветви – расположены над косыми мышцами живота. 2. Rami cutanei abdominales anteriores – передние кожные ветви живота – расположены над прямой мышцей живота. Перечисленные тонкие кожные веточки выходят из глубины на поверхность под кожу и в ее толщу, прободая косые мышцы живота. Помимо указанных нервов, в иннервации нижнего отдела передней брюшной стенки принимают участие два нерва из поясничного сплетения: 1) n. iliohypogastricus – подвздошно-подчревный нерв – идет в косом направлении ниже XII межреберного нерва и проходит над пупартовой связкой; 2) n. ilioinguinalis – подвздошно-паховой нерв – расположен ниже предыдущего, проходит паховой канал, где ложится над семенным канатиком.
Мышцы брюшного пресса Мускулатура передней брюшной стенки представлена наружной и внутренней косыми, поперечной и прямой мышцами живота (рис. 116).
Рис. 116. Передняя брюшная стенка. 1 – m. obliquus abdominis externus; 2 – aponeurosis m. obliqui abdominis externa; 3 – funiculus spermaticus.
1. М. obliquus abdominis externus – наружная косая мышца живота (шестой слой) – широким пластом идет сверху вниз и снаружи внутрь. Начинается восемью зубцами от восьми нижних ребер, причем пять верхних зубцов входят между зубцами передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, и три нижних – между зубцами широкой мышцы спины, m. latissimus dorsi. Образовавшаяся на месте соединения зубцов трех перечисленных мышц зигзагообразная линия получила название линии Жерди. Направляясь вниз, наружная косая мышца живота своими нижними пучками прикрепляется к наружной губе подвздошной кости labium externum cristae ilii, и, сформировав пупартову связку, широким апоневрозом ложится на переднюю поверхность прямой мышцы живота и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, paries anterior vaginae m. recti abdominis, a также белой линии живота, linea alba abdominis. 2. M. obliquus abdominis internus (рис. 117) – внутренняя косая мышца живота – идет веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь; начинается от lamina superficialis fasciae lumbodorsalis, ниже – от linea intermedia cristae ilii и еще ниже от наружных 2/3 пупартовой связки. Прикрепляется своими верхними пучками к наружной поверхности трех нижних ребер, а остальной своей частью формирует влагалище прямой мышцы живота. 3. M. transversus abdominis – поперечная мышца живота – начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, ниже – от lamina profunda fasciae lumbodorsalis, еще ниже от labium internum cristae ilii. Волокна мышцы параллельными рядами идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой так называемой полулунной линии, linea semilunaris (Spigelii), в апоневроз, который участвует в образовании влагалища прямой мышцы живота. 4. M. rectus abdominis (рис. 118) – прямая мышца живота – берет начало от передней поверхности V, VI, VII реберных хрящей и от мечевидного отростка, processus xiphoideus, и прикрепляется к верхней ветви лонной кости, ramus superior ossis pubis. Имеет три поперечно идущие сухожильные перемычки, inscriptions tendinea. В этих перемычках проходят межреберные нервы и сосуды, почему и не рекомендуется при хирургических вмешательствах пересекать или чем-либо повреждать эти перемычки.
Рис. 117. Передняя брюшная стенка. 1 – m. obliquus abdominis internus; 2 – funiculus spermaticus; 3 – fossa ovalis.
Влагалище прямой мышцы Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, сформировано за счет апоневрозов косых и поперечной мышц живота. Апоневрозы этих мышц подходят к прямой мышце с боков и, охватив последнюю, формируют ее влагалище. Выше полукружной линии, Linea semicircularis (Douglasi), влагалище спереди формируется за счет апоневроза наружной косой и полулиста апоневроза – внутренней, косой мышц и сзади – за счет полулиста апоневроза внутренней косой и целого апоневроза поперечной мышц живота. Ниже полукружной линии все три апоневроза ложатся на переднюю стенку прямой мышцы живота и, срастаясь, образуют на передней поверхности прямой мышцы более толстую и прочную апоневротическую стенку. Таким образом, в верхних 2/3 прямой мышцы имеется две стенки влагалища прямой мышцы, а в нижней трети только одна передняя стенка. Задняя же поверхность прямой мышцы живота непосредственно покрыта п о-перечной фасцией живота. Упомянутая выше полукружная линия, linea semicircularis (Douglasi) представляет собой свободный нижний край апоневротической стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот край с боков подкрепляется фиброзными волокнами, являющимися продолжением межьямковой связки, lig. interfoveolare (Hesselbachi). Из описания ясно, что полукружная линия расположена позади прямой мышцы и идет в поперечном направлении.
Белая линия живота Белая линия живота, linea alba abdominis, образована переплетением волокон апоневрозов брюшных мышц. Идущие с каждой стороны три апоневроза брюшных мышц после сформирования влагалища прямой мышцы живота переплетаются между собой с образованием особой сухожильной пластинки, тянущейся от мечевидного отростка до лобка. Это и есть белая линия. Внизу она образует расширение, adminiculum lineae albae abdominis. Здесь к ней присоединяются волокна небольшой пирамидальной мыш-ц ы, m. pyramidalis, которая при сокращении натягивает белую линию.
Рис. 118. Передняя брюшная стенка. 1 – m. obliquus abdominis interims; 2 – m. Rectus abdominis; 3 – inscriptiones tendinea; 4 – funiculus spermaticus.
При повышении внутрибрюшного давления (физическое напряжение, беременность и т. п.) весьма нередко переплетенные фиброзные волокна белой линии живота расходятся, что ведет к образованию грыж белой линии живота, herniae lineae albae abdominis. Чаще всего они образуются выше пупка, и здесь получили название надчревных грыж, hernia epigastrica. Типично появление в этой области так называемых предбрюшинных жировиков, lypoma praeperitonaealis. По современным воззрениям такие предбрюшинные жировики в надчревной области, постоянно раздражая определенный сегмент иннервации, вызывают не только резкие болевые явления со стороны желудка или смежных органов рефлекторного характера, но и могут вести к развитию язв желудка неврогенного происхождения. По этой причине многие авторы считают необходимым при наличии надчревных грыж или даже только предбрюшинных жировиков производить при операции попутную ревизию желудка.
Пупок Пупок, umbilicus, представляет собой ямку, fovea umbilicalis, окаймленную острым кольцом, annulus umbilicalis, с лежащим на дне сосочком, papilla umbilicalis. Различают три формы пупочной ямки: цилиндрическую, конусовидную и грушевидную. Слои в пределах пупка представлены только кожей, поперечной фасцией, именуемой здесь пупочной, fascia umbilicalis, и пристеночной брюшиной, вследствие чего пупок является слабым местом передней брюшной стенки и частыми грыжевыми воротами для пупочных грыж, в особенности у женщин. Изнутри к пупку подходят связки: lig. vesicoumbilicale medium (облитерированный первичный мочевой ход – urachus), lig. vesicoumbilicalia lateralia (облитерированные пупочные артерии) и lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis).
Глубокая система кровоснабжения Продольная глубокая система кровоснабжения передней брюшной стенки образована следующими сосудами: 1. A. epigastrica superior – верхняя надчревная артерия – является продолжением внутренней сосковой артерии. Она залегает позади прямой мышцы живота и, направляясь вниз, в пределах пупочной области широко анастомозирует с нижеописываемой нижней надчревной артерией. 2. A. epigastrica inferior – нижняя надчревная артерия – является ветвью наружной подвздошной артерии, a. iliaca externa. Залегает позади прямой мышцы живота, выпячивая брюшину с образованием надчревной складки, plica epigastrica. Поперечная глубокая система кровоснабжения осуществляется шестью нижними межреберными артериями, аа. intercostales, и четырьмя поясничными артериями, аа. lumbales, сегментарно отходящими от аорты. Указанные сосуды залегают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая мелкие ветви соседним слоям.
Окольные артериальный и венозный круги кровообращения грудной и брюшной стенок и соответствующих полостей. В кровоснабжении грудной и брюшной стенок и полостей принимают участие все пристеночные ветви, отходящие непосредственно от аорты, а также подключичные подмышечные артерии, наружная и внутренняя подвздошные артерии и начальные отделы бедренных артерий (рис. 119). Вены указанных областей впадают в систему верхней и нижней полых вен и в связывающие их звеньевые вены: v. azygos, v. hemiazygos и v. portae, а также в сегментарные вены грудной и брюшной стенок и систему поверхностных и глубоких вен передней брюшной стенки. От аорты непосредственно или от a. anonyma справа отходят подключичные артерии. Нисходящая аорта на всем протяжении отдает сегментарные артерии в виде аа. intercostales, по двенадцати с каждой стороны, которые идут по нижнему краю каждого ребра в sulcus subcostalis, а в забрюшинном пространстве пять сегментарных с каждой стороны аа. lumbales, в области крестца имеются a. sacralis media, aa. sacrales laterales. Все эти артерии проходят в области спины, а затем проходят в толще боковых стенок грудной и брюшной полостей, идут в переднебоковой и передней стенках этих полостей, располагаясь сегментарно. По срединной линии они всюду имеют мельчайшие анастомозы между собой, проходя с соответствующими нервами и венами. В области передней грудной и брюшной стенок проходит система продольных артериальных и венозных сосудов, связывающих анастомозами a. subclavia с a. iliaca externa и v. subclavia с v. iliaca externa. К числу этих продольных артериальных и венозных сосудов передней грудной и брюшной стенок принадлежат а. и v. mammaria interna, а. и v. epigastricae inferiores, а. и v. epigastricae superiores superficiales, а. и v. epigastricae inferiores superficiale. Эти сосуды являются связующими анастомозами между a. subclavia и a. iliaca externa и a. femoralis, а также между v. subclavia, v. iliaca externa и v. femoralis. Вся система описанных нами межреберных и поясничных артерий связана между собой косыми и вертикальными анастомозами, которых имеется большое количество в смежных сегментах. Система сегментарных сосудов грудной и брюшной стенок связана обильными анастомозами с продольно идущими глубокими и поверхностными артериями передних грудной и брюшной стенок. Окольными путями, наиболее близкими к аорте в брюшной полости, являются анастомозирующие между собой a. coeliaca, a. mesenterica superior, a. mesenterica inferior, a. ovarica, кроме того, в окольном кровообращении принимают участие a. hypogastrica и а. iliaca externa.
Рис. 119. Артерии передней грудной и брюшной стенок (вид сзади).
Большое практическое значение в восстановлении окольного артериального кровообращения имеют и vasa vasorum аорты, при блокаде ее просвета (Н. И. Пирогов). Большое практическое значение имеет восстановление окольного венозного кровообращения в области грудной и брюшной стенок и их полостей. Самыми крупными венами в грудной полости являются две vv. anonymae, составляющие v. cava superior, а также и v. cava inferior, которая идет сюда через диафрагму из забрюшинного пространства, где она принимает целый ряд пристеночных вен и вены от всех парных органов забрюшинного пространства, а v. portae принимает вены от всех непарных органов брюшной полости. Последняя вена является как бы вставочным звеном между системами ветвей vv. cavae superior и inferior (рис. 120). Забрюшинно и в области заднего средостения v. cava inferior связана пристеночными венозными анастомозами в виде v. azygos и hemiazygos. Обе эти вены начинаются в забрюшинном пространстве, имеют там обильные анастомозы с v. cava inferior, идут через отверстия диафрагмы и правая из них, v. azygos, принимая vv. intercostales dextri, перекидываясь сзади наперед, впадает в v. cava superior, а левая – v. hemiazygos – на уровне VIII грудного позвонка, перекидываясь через переднюю поверхность позвоночника, впадает в v. azygos. Как в v. azygos, так и v. hemiazygos впадают добавочные вены от вышележащих межреберий – vv. azygos или v. hemiazygos accessoria. Межреберные вены и поясничные являются связующими анастомотическими сегментарными венами в грудной и брюшной стенках с системой продольных поверхностных и глубоких вен передних грудной и брюшной стенок. К числу этих вен принадлежат vv. epigastricae inferiores superficiales и profundae.
Рис. 120. Анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. 1 – v. cava superior; 2 – v. cava inferior; 3 – v. portae; 4 – n. epigastricus superficialis; 5 – v. mesenterica interior; 6 – v. epigastrica superior; 7 – v. coronaria ventriculi; 8 – v. hemiazygos; 9 – v. azygos; 10 – анастомоз; 11 – vv. oesophageae; 12 – plexus haemorrhoidalis; 13 – vv. paraumbilicales.
Из них v. epigastrica superior superficialis впадает в v. thoracica longa, а последняя – в v. axillaris, v. epigastrica superior, продолжается в v. mammaria interna. Последняя впадает в вогнутую часть v. subclavia. V. epigastrica inferior superficialis впадает в v. femoralis, a v. epigastrica inferior в v. iliaca externa. Таким образом, зная всю систему продольных и сегментарных вен, легко в каждом отдельном случае представить восстановление окольного венозного кровообращения при выключении определенного звена их из числа анастомозов. Очень важным разделом в изучении окольного венозного кровообращения является система v. portae. Последняя состоит из всех вен, идущих от непарных органов брюшной полости. Основной ствол ее формируется из v. mesenterica superior и v. lienalis, а в последнюю впадает v. mesenterica inferior. Через анастомозы последней v. porta связана с v. cava inferior за счет vv. haemorrhoidales superior, media и inferior. Кроме того, системы ветвей v. portae и v. cava inferior анастомозируют под брюшиной и в толще самой брюшины в тазовой полости. При инъекции самых тончайших ветвей v. portae тушь легко проникает в систему сосудов v. cava inferior (Б. В. Огнев, Торкачева), так как v. portae клапанов не имеет. При инъекции взвеси туши через основной ствол v. mesenterica superior наполняются вены восходящей и нисходящей ободочной кишки, а также вены жировых капсул почек, впадающих в основные, добавочные, или перфорирующие сосуды этого органа. При инъекции взвеси туши через v. mesenterica superior и v. lienalis наполняются и все вены желудка, а также вены пищевода в пределах нижней трети его протяжения, а иногда и выше. Здесь через пищеводные вены происходит анастомоз системы ветвей v. portae с системой ветвей v. cava superior. Таким образом окольными венозными путями v. portae ниже диафрагмы являются система ветвей v. cava inferior, а именно vv. haemorrhoidales, вены надбрюшинного слоя области таза, вены жировой капсулы почек, вены диафрагмы, которые анастомозируют с венами желудка, а последние в толще нижней трети пищевода на грани с средней третью его анастомозируют с системой ветвей v. cava superior.
Рис. 121. Схема окольного кровотока при закупорке нижней полой вены. 1 – v. azygos; 2 – v. cava inferior; 3 – vena hemiazygos; 4 – место обтурации просвета вены 5 – v. lumbalis; 6 – почка; 7 – диафрагма.
При относительной или полной блокаде ствола v. portae, что бывает при гипертрофическом и атрофическом циррозе печени, все окольные пути системы v. portae расширяются и из начальных отделов ее кровь через эти анастомозы начинает оттекать в системы полых вен, тогда расширенные венозные сети, расположенные под кожей, делаются хорошо заметными как в области грудной, так и брюшной стенки. Такие обильные подкожные венозные анастомозы вокруг пупка носят название «головы медузы». При нарушении кровообращения между системами vv. haemorrhoidales наступают варикозные расширения таких вен и нередко кровотечения из заднего прохода. Нарушение кровообращения на грани средней и нижней третей пищевода, т. е. на месте анастомоза системы ветвей v. cava superior и v. portae, тоже могут появиться варикозные узлы с кровотечением. В таких случаях кровь, натекающая из пищевода в желудок, изменяется под влиянием желудочного содержимого, становится черной и при рвоте выводится из желудка («черная рвота»); такие явления бывают при гипертрофических и атрофических циррозах печени. В указанных случаях рекомендуется ряд операций, способствующих развитию большого количества анастомозов между системами ветвей v. portae, vv. cavae inferior и superior (рис. 121).
Вены пупка Область пупка у новорожденных представляет собой место анастомозов четырех крупных вен, а именно: v. umbilicalis, v. portae, v. cava inferior и v. cava superior. На основании последних исследований Е. Я. Выренкова стало известно, что у ребенка в утробе матери v. portae впадает в правую ветвь v. umbilicalis, после рождения ребенка кровь воротной вены идет через печень по системе ветвей пупочной вены. Таким образом область пупка является местом анастомозов четырех основных крупных вен плода. Каждая из указанных вен сопровождается соответствующим количеством лимфатических сосудов, которые имеют между собой анастомозы. Онкологи часто отмечают метастазы, злокачественных опухолей в пупок из органов брюшной и тазовой полостей. Так же опасен лимфогенный или гематогенный сепсис при недостаточной обработке области пупка у новорожденных.
Нервы мышечных слоев Глубокие нервы передней брюшной стенки иннервируют брюшину и мышцы брюшного пресса. Это те же нервы, дистальные участки которых описаны в разделе «Поверхностные нервы». Сюда относятся шесть нижних межреберных нервов, а также п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis. Низшие межреберные нервы в числе шести проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота. От них отходят: 1. Kami peritonaeales – брюшинные ветви – для иннервации брюшины. 2. Kami musculares – мышечные ветви – для иннервации мышц брюшного пресса. 3. Kami cutanei – кожные ветви. На передней брюшной стенке нервы распределяются посегментно. Это указано на рис. 122, на котором цифры соответствуют сегменту спинного мозга, от которого отходят нервы. N. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis также отдают мышечные ветви, rami musculares, для иннервации нижних отделов брюшных мышц.
Лимфатическая система Лимфооттоки от передней брюшной стенки осуществляются в систему поверхностных лимфатических узлов паховой и подкрыльцовой областей (рис. 123).
Рис. 122. Схема сегментарной иннервации передней брюшной стенки.
Рис. 123. Поверхностная лимфатическая система туловища. 1 – подмышечные лимфоузлы; 2 – паховые латеральные; 3 – паховые медиальные.
От нижней половины передней брюшной стенки лимфа оттекает по поверхностным лимфатическим сосудам, vasa lymphatica abdominalia superficialia, в группу медиальных поверхностных паховых лимфатических узлов, 1. inguinales superficiales mediales, расположенных в числе 3–5 вдоль пупартовой связки. Отсюда vasa efferentia этих узлов проникает через lamina cribrosa fossae ovalis в глубокие паховые лимфатические узлы, 1-di inguinales profundi, далее через системы нижних и верхних подвздошных лимфатических узлов, 1-di iliaci inferiores и superiores, по направлению к cisterna chyli. От верхней половины передней брюшной стенки лимфатические сосуды, vasa lymphatica abdominalia superficialia, направляются вверх, проходят через 1–2 надчревных лимфатических узла, 1-di epigastrici, лежащие выше и кнаружи от пупка, и вступают в переднюю группу поверхностных подмышечных лимфатических узлов, 1-di axillares superficiales anteriores, расположенных на поверхности m. serratus anterior. Далее лимфа следует через fascia axillaris в глубокие подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares profundi, оттуда – через системы подключичных, 1-di infraclaviculares, и надключичных, 1-di supraclaviculares, в truncus lymphaticus subclavius. Последний впадает справа в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, а слева – непосредственно в грудной проток, ductus thoracicus.
Паховая область Паховая область, regio inguinalis, имеет исключительно важное значение, так как в пределах этой области повседневно производятся хирургические вмешательства по поводу различных паховых грыж. В пределах паховой области расположены паховой треугольник, trigonum inguinale, имеющий постоянные границы (рис. 124) и паховой промежуток Венгловского, spatium inguinale, который бывает различной формы. Паховой треугольник ограничен снизу пупартовой связкой; сверху – условным перпендикуляром, опущенным из точки, находящейся на границе между наружной и средней третью пупартовой связки, на прямую мышцу; медиально – наружным краем прямой мышцы живота. Паховой треугольник–понятие статическое; он имеет постоянные не меняющиеся границы. Паховой промежуток (Венгловского), spatium inguinale, напротив, есть понятие динамическое: он может быть различной величины и формы (рис. 125). В настоящее время описаны четыре формы пахового промежутка: щелевидной, округлой, овальной и треугольной. Округлая и щелевидная формы пахового промежутка формируются в тех случаях, когда внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к пупартовой связке почти на всем протяжении. При этих формах паховых промежутков наблюдается прочный и хорошо укрепленный пах. При овальной форме пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к пупартовой связке уже выше, примерно в пределах верхних ее 2/3. При этой форме пахового промежутка пах уже слабее и более подвержен возникновению паховых (главным образом прямых) грыж. Паховой промежуток треугольной формы обусловлен высокой фиксацией внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке – примерно к верхней ее половине. При этой форме развивается так называемый слабый пах, у этих людей могут формироваться как настоящие прямые паховые грыжи, так и широкие выпячивания без образования грыжевого мешка (так называемые грыжи 3удека). Морфологический тип пахового промежутка может быть в большинстве случаев установлен еще до операции у больного с помощью определения угла Фергюссона, для чего больному в положении его лежа нужно положить палец над пупартовой связкой и при попытке больного сесть отчетливо прощупывается напрягающийся свободный край внутренней косой и поперечной мышц. Прощупывающийся при этом различно выраженный угол между упомянутым краем и пупартовой связкой соответствует определенному типу пахового промежутка. Естественно, что чем ниже фиксированы внутренняя косая и поперечная мышцы к пупартовой связке, тем меньше угол Фергюссона и паховой промежуток, тем прочнее пах. Чем выше (resp. латеральнее) прикреплены мышцы, тем больших размеров достигает паховой промежуток, тем больше угол Фергюссона.
Рис. 124. Паховой треугольник. 1 – m. obliquus abdominis ext.; 2 – lig. inguinale; 3 – m. rectus abdominis.
Паховой канал Паховой канал, canalis inguinalis, имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю и два отверстия: подкожное паховое кольцо, ahnulus inguinalis subcutaneus, и брюшинное паховое кольцо, annulus inguinalis abdominalis,
Рис. 125. Вариации паховых промежутков. А – щелевидная форма; Б – округлая; В – овальная; Г – треугольная (по Атанасьяну). 1 – m. obliquus abdominis ext.; 2 – m. rectus abdominis; 3 – lig. inguinale.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, aponeurosis m. obliqui abdominis externi. 3адняя стенка представлена, поперечной фасцией, fascia transversa, Верхняя стенка образована нависающим свободным краем внутренней косой и поперечной мышц живота, m. obliquus abdominis intern us и transversus abdominis. Нижняя стенка образована желобом пупартовой связки, lig. inguinale. Подкожное пуховое кольцо, annulus inguinalis subcutaneus, образовано двумя ножками расщепившегося апоневроза наружной косой мышцы: верхней, crus superius, и нижней, crus inferius. Верхняя ножка прикрепляется к передней поверхности симфиза противоположной стороны, нижняя – к tuberculum pubicum. Сверху подкожное паховое кольцо ограничено дуговыми межножковыми волокнами, fibrae intercruralis, и снизу особой связкой направляющейся от нижней ножки пупартовой связки в медиальную сторону к переднему листу влагалища прямой мышцы живота. Связка эта называется завороченной связкой lig. reflexum s. Cpllesi (рис. 126). Брюшинное паховое кольцо (рис. 127), annulus inguinalis abdominalis, соответствует наружной паховой яме, fossa inguinalis lateralis, и располагается между следующими образованиями: снаружи его ограничивает пупартова связка, изнутри – межьямковая связка, Hg. interfoveolare (s. Hasselbachii), за которой глубже расположена plica epigastrica (рис. 128).
Рис. 126. Паховая область. 1 – lacuna musculorum; 2 – lig. ileopectineum; 3 – lacuna vasorum; 4 – fibrae intercruralis; 5 – crus superius et crus inferius; 6 – annulus inguinalis subcutaneus; 7 – lig. reflexum (Collesi); 8 – lig. lacunare (Gimbernati) (по Корнингу).
Межьямковая связка начинается от средней части пупартовой связки, восходит кверху, разделяя fossa inguinalis medialis и lateralis и, достигнув полукружной линии, linea semicircularis (Douglasi), принимает участие в укреплении последней. Содержимое пахового канала у мужчин составляет семенной канатик, funiculus spermaticus, а у женщин – круглая маточная связка, lig. teres uteri.
Паховые ямы. Отчетливое представление о внутреннем отверстии пахового канала получается при осмотре подчревной области со стороны брюшной полости. Здесь расположены три паховые ямы: надпузырная яма, fossa supravesicalis, внутренняя паховая яма, fossa inguinalis medialis, и наружная паховая яма, fossa inguinalis lateralis, соответствующая брюшинному паховому кольцу. Надпузырная яма расположена между lig. vesicoumbilicale medium и lig. vesicoumbilicale laterale, внутренняя паховая яма залегает между lig. vesicoumbilicale laterale и plica epigastrica и наружная паховая яма лежит кнаружи от plica epigastrica.
Рис. 127. Паховая область. 1 – aponeurosis m. obliqui abdominis externi; 2 – fossa ovalis e выдающимися v. femoralis и v. saphena magna; 3 – funiculus spermaticus (по В. П. Воробьеву).
Рис. 128. Нижний отдел передней стенки живота изнутри. 1 – vesica urinaria; 2 – lig. umbilicale medium (у плода urachus); 3 – lig. umbilicale laterale.
Паховые грыжи Паховые грыжи, herniae inguinales, различают следующих трех видов: 1. Hernia inguinalis obliqua externa s. lateralis – наружная косая паховая- грыжа – проникает через внутреннее паховое кольцо и проходит в косом направлении через весь паховой канал. Часто спускается в мошонку. Семенной канатик при этой форме грыжи располагается медиальнее грыжевого мешка. 2. Hernia inguinalis directa – прямая паховая грыжа – выпячивается через медиальную паховую яму, fossa inguinalis medialis, из-под нависающего края внутренней косой и поперечной мышц. В мошонку, как правило, не спускается. Семенной канатик при этой грыже располагается снаружи от грыжевого мешка. 3. Hernia inguinalis obliqua interna – внутренняя косая грыжа живота – более редкая форма грыжи. Выпячивается через надпузырную яму, fossa supravesicalis, и продвигается в косом направлении изнутри кнаружи к подкожному отверстию пахового канала.
Рис. 129. Схема образования врожденной и приобретенной паховой грыжи. А – приобретенная паховая грыжа. 1 – заращенный влагалищный отросток; 2 – cavum serosum testis; 3 – полость грыжевого мешка. Б – врожденная паховая грыжа; 4 – незаращенный влагалищный отросток; 5 – testis.
Необходимо помнить анатомические различия между весьма нередко встречающейся врожденной паховой грыжей, hernia inguinalis congenita, от приобретенной паховой грыжи, hernia inguinalis acquisita (рис. 129). Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаращенный влагалищный отросток брюшины, processus vaginalis peritonaei, через который кишечные петли или сальник проникают в мошонку. В случае приобретенной грыжи влагалищный отросток является облитерированным, заращенным, и выпячивание грыжи осуществляется где-либо рядом с ним с формированием специального грыжевого мешка из выпяченной брюшины. Таким образом, при врожденной грыже на вершине грыжевого мешка всегда расположено яичко и его нельзя отделить от грыжевого мешка; при приобретенной грыже грыжевой мешок с легкостью отделяется от яичка.
Слои паховой области. 1. Derma – кожа. 2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка. 3. Fascia superficialis – поверхностная фасция. 4. Fascia Thompsoni – томпсонова фасция. 5. Fascia propria m. obliqui abdominis externi – собственная фасция наружной косой мышцы живота. Перечисленные три фасции во время операции грыжесечения не дифференцируются. 6. Aponeurosis m. obliqui abdominis externi – апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 130). 7. В верхнем отделе паховой области – m. obliquus abdominis internus et m. transversus. В нижнем отделе – непосредственно поперечная фасция, fascia transversa. 8. Stratum adiposum praeperitonaeale – предбрюшинный жировой слой. 9. Peritonaeum parietale – пристеночная брюшина.
Рис. 130. Паховой разрез. Нож рассекает апоневроз наружной косой мышцы живота.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 2035 | Нарушение авторских прав |
