АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Артериальный висцеральный окольный круг кровообращения брюшной полости, соответствующий по зоне распределения ветвей воротному (венозному) кругу кровообращения.

В состав указанного окольного круга кровообращения входят a. coeliaca, a. mesenterica superior и a. mesenterica inferior. Все эти три артерии связаны между собою анастомозами. В свою очередь в краниальном отделе брюшной полости система a. coeliaca (aa. gastrica sinistra, gastroepiploica sinistra и aa. gastricae breves) анастомозирует с артериями пищевода, а в каудальном отделе система ветвей a. mesenterica inferior анастомозирует с системой ветвей a. hypogastrica (a. perinealis, отдающей a. haemorrhoidalis inferior).

Указанной зоне ветвления всего висцерального артериального окольного круга кровообращения соответствует система ветвей v. portae, которая в краниальном отделе в стенках нижней трети пищевода анастомозирует с системой v. cava superior, в каудальном отделе анастомозирует с системой ветвей v. cava inferior (анастомоз vv. haemorrhoidales superiores medii и inferiores), а основной ствол ее отдает кровь через систему вен печени через w. hepaticae тоже в систему v. cava inferiores. Все три артерии висцерального окольного артериального круга кровообращения связаны между собой анастомозами. A. coeliaca анастомозирует с a. mesenterica superior через a. pancreaticoduodenalis superior (и системы a. coeliaca) и a. pancreaticoduodenalis inferior (из системы a. mesenterica superior). A mesenterica superior анастомозирует с системой a. mesenterica inferior в пределах arcus Riolani, проходящей в mesocolon transversum, где a. colica dextra или a. colica media (в зависимости от варианта) из системы a. mesenterica superior анастомозирует с a. colica sinistra из системы a. mesenterica inferior.

Указанный анастомоз имеет большое практическое значение в питании colon transversum при резекции этого отдела кишечника, а также при удалении опухоли желудка, проросшей в mesocolon transversum. Большое практическое значение имеют не только описанные нами анастомозы между системами трех артерий, но также и между ветвями одной артерии. Так, при резекции нижней трети пищевода, кардиального и субкардиального отделов желудка с последующим анастомозом пищевода с оставшейся частью желудка даже при перевязке a. gastrica sinistra и gastroepiploica sinistra кровообращение в желудке хорошо сохраняется за счет a. gastrica dextra (из a. hepatica) и a. gastroepiploica dextra (из a. pancreaticoduodenalis superior).

При резекции расположенных дистально отделов желудка от кардии и верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки даже при перевязке аа. gastrica dextra и sinistra, gastroepiploica dextra и sinistra и в некоторых случаях при удалении селезенки оставшаяся культя желудка (кардия, субкардиальный отдел) остаются жизнеспособными.

В эксперименте на собаках при перевязке всех артерий, подходящих к желудку, сохраняется жизнеспособность его, и только в части случаев иногда наступает клиновидный некроз по большой кривизне желудка в препилорической части желудка. В таких случаях окольное кровоснабжение стенок желудка сохраняется за счет сосудов пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Самой опасной является перевязка a. hepatica; опасность усугубляется, если перевязана a. hepatica propria, так как в последнем случае невозможно восстановление окольного кровообращения печени через a. gastrica dextra из системы более мощной a. gastrica sinistra. При перевязке же a. hepatica такая возможность имеется. Кроме того, печень может иметь самостоятельные ветви и от a. gastrica sinistra, а в 18% случаев (Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов) она получает питание из a. hepatica accessoria, отходящей из a. mesenterica superior.

Окольное кровообращение двенадцатиперстной кишки при перевязке a. pancreaticoduodenalis superior возможно из a. pancreaticoduodenalis inferior, идущей из a. mesenterica superior.

Судьба селезенки зависит от состояния сосудистой системы желудка при вынужденной перевязке a. lienalis. Эта перевязка менее опасна, если ее делать дальше от ворот селезенки, чтобы сохранить a. gastroepiploica sinistra, отходящую от a. lienalis и аа. gastricae breves. Тогда селезенка будет снабжаться из систем аа. gastrica sinistra и dextra и gastroepiploica dextra и обратным током через a. gastroepiploica sinistra.

Кровоснабжение головки pancreas происходит из аа. pancreaticoduodenalis superior (из системы a. coeliaca) и inferior (из системы а. mesenterica superior), а тело и хвост этой артерии питается из a. lienalis. Таким образом, в окольном кровообращении поджелудочной железы принимают участие a. gastroepiploica dextra с отходящей от нее а. pancreaticoduodenalis superior, a. mesenterica superior с отходящей от нее a. pancreaticoduodenalis inferior и a. lienalis с отходящими от нее rami pancreatici. Таким образом, окольное кровообращение для системы a. coeliaca возможно через rami oesophagei, отходящие от грудной аорты, и систему ветвей, отходящих от a. mesenterica sup. (a. pancreaticoduodenalis inferior и a. hepatica accessoria).

Окольное кровообращение системы a. mesenterica superior возможно со стороны a. coeliaca через описанные уже нами ветви. А со стороны a. mesenterica inferior через a. colica sinistra, принимающей участие в образовании arcus Riolani.

Этот анастомоз имеет большое практическое значение при резекции любого отдела толстого кишечника до S-образной кишки. A. mesenterica superior, отдавая вправо a. ileocolica, aa. colicae, dextra et media, в левую сторону отдает aa. intestinales, количество ветвей которой достигает до 16. A. ileocolica, как показывает самое название, имеет отношение к тонкому кишечнику, отдавая г. iliacus, и к толстому кишечнику, отдавая a. appendicularis и a. colica dextra. Следовательно, практическое значение этой артерии велико, так как через нее окольное кровообращение дистального отдела подвздошной кишки может восстанавливаться через сосуды проксимального отдела толстого кишечника, а окольное кровообращение последнего из сосудистой системы дистального отдела подвздошной кишки.

В окольном кровообращении всего тонкого кишечника принимает участие система аркад, образованных aa. intestinales. Количество аркад в начале и в конце тонкого кишечника меньше, чем в среднем отделе его. В начале и в конце кишечника имеется по одному ряду аркад, редко по два ряда, а в средней части кишечника, где брыжейка всегда значительно длиннее, количество рядов аркад увеличивается до трех, а иногда и четырех. Здесь же следует сказать о практическом значении более мягких сосудов брыжеечного и связочного аппарата всего желудочно-кишечного тракта. Эти сосуды впервые были описаны в Советском Союзе (Б. В. Огнев). Они не превышают в диаметре 100–150 (J, и расположены в жировой клетчатке брыжейки тонкой кишки в два слоя, каждый из которых лежит непосредственно над брюшиной. В тех случаях, где в брыжейке не выражена жировая клетчатка при взаимном перемещении листков брюшины брыжейки, перемещаются и эти две сети сосудов. Эти сосуды отходят от aa. intestinales, и их очень большое количество, они почти все одинакового диаметра, имеют множество анастомозов и направляются к брыжеечной, дорожке кишки. Эти сосуды имеют большое значение в восстановлении окольного кровообращения в кишечнике при блокаде основных стволов или ветвей aa. intestinales. Такие же сосуды имеются в большом количестве в брыжеечке appendix и брыжеечном аппарате толстой кишки, только здесь сосуды большего диаметра до 200–250 /г. Они гораздо длиннее и часто штопорообразно извиты. Для S-образной кишки от a. mesenterica inferior идут rr. sigmoidei. Окольное кровообращение этого отдела толстого кишечника может быть как со стороны arcus Riolani, так и со стороны a. haemorrhoidalis inferior из a. perinealis, через аркады, образованные ветвями a. haemorrhoidalis superiores.

Иннервация

В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.

Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости.

1. Plexus aorticus abdominalis – брюшное аортальное сплетение – в виде широкой сети располагается на брюшной

аорте и широко анастомозирует с прилежащими другими сплетениями.

2. Plexus Solaris – солнечное сплетение – представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями, ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. coeliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастомозирует.с лежащим ниже брыжеечным сплетением.

В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды:

1) plexus phrenicus – диафрагмальное сплетение – расположено в адвентиции a. phrenica inferior; в нем заключены маленькие грудобрюшные ганглии, ganglia phrenica;

2) plexus hepaticus – печеночное сплетение – непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями;

3) plexus gastricus superior – верхнее желудочное сплетение – также непарное; расположено вдоль малой кривизны и связано с ветвями блуждающего и диафрагмального нервов;

4) plexus gastricus inferior – нижнее желудочное сплетение – сопровождает артерии большой кривизны желудка;

5) plexus lienalis – селезеночное сплетение – сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе, ко дну желудка и к селезенке.

3. Plexus suprarenalis – надпочечное сплетение – парное; сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники.

4. Plexus renalis – почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное, анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior.

В него также вступает ramus renalis n. splanchnici minoris.

5. Plexus spermaticus internus – внутреннее семенное сплетение – парное, заключено в адвентиции одноименных сосудов.

6. Plexus mesentericus superior – верхнее брыжеечное сплетение – непарное; представлено весьма обширной нервной сетью и является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; разветвляется по ходу одноименной артерии и ее ветвей.

7. Plexus mesentericus inferior – нижнее брыжеечное сплетение – также непарное. Его ветви, сопровождая одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, S-образную и частично верхний отдел прямой кишки.

8. Plexus hypogastricus – подчревное сплетение – обширное симпатическое сплетение малого таза.

Рефлексогенные (шокогенные) зоны брюшной полости

Подобно грудной – в брюшной полости также имеются особо чувствительные анатомические образования, вызывающие шоковое состояние у больных во время операции. Поэтому во избежание возникновения шока у больного в настоящее время особое внимание уделяется тщательной анестезии основных шокогенных зон.

К ним относятся:

1. Пристеночная брюшина – она должна быть тщательно анестезирована по ходу разреза, а в конце операции в настоящее время в окружности разреза производят дополнительные обкалывания брюшины, что полностью снимает послеоперационные боли.

2. Брыжейка кишки (mesenterium, mesocolon, mesosigmoideum, mesenteriolum processus vermiformis) – анестезирующий раствор подводится к корню брыжейки.

3. Солнечное сплетение – по образному выражению оно является «мозгом брюшной полости». Для его выключения вводят 100–150 см³ раствора новокаина через plica duodenojejunalis.

4. Внутренностные нервы (nn. splanchnici majores и minores) выключаются с помощью так называемой спланхникус-анестезии.

5. Аортальное симпатическое сплетение – здесь для перерыва проводимости нервной сети подводится анестезирующий раствор к брюшной аорте.

6. Блуждающие нервы – анестезия достигается введением анестезирующего раствора по малой кривизне ближе к кардии.

7. Симпатические пограничные стволы – непосредственно анестезии не подвергаются, а выключаются путем блокады nn. splanchnici и солнечного сплетения.

Отток лимфы

Брюшная полость содержит наибольшее количество лимфатических узлов. Особенно их много в брыжейке тонких кишок.

Лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости можно подразделить на две группы.

1. L-di mesenterici – брыжеечные лимфатические узлы – в количестве около 100 залегают в брыжейке тонких кишок. Они расположены в несколько рядов. Ближайший ряд к кишке содержит самые маленькие и немногочисленные лимфатические узелки. По направлению к корню брыжейки величина их постепенно увеличивается. У самого корня залегают, почти вплотную прилегая друг к другу, круглые лимфатические узлы брыжейки.

Лимфатические сосуды кишечных стенок получили название млечных сосудов, vasa chylifera, так как по ним из кишечника всасываются жиры и молоко. Поэтому цвет млечных сосудов после принятия пищи (особенно молока) молочно-белый.

Vasa afferentia кишечных стенок вливаются в брыжеечные узлы первого порядка, далее их vasa efferentia изливают лимфу в узлы второго порядка и т. д.

В дальнейшем лимфа кишечника (resp. нижнего этажа брюшной полости) вливается в общий брыжеечный ствол, truncus mesentericus, который, соединившись с чревным лимфатическим стволом, truncus coeliacus, под названием кишечного ствола, truncus intestinalis, вливается в truncus lumbalis (чаще – в левый).

Если расправить петлю кишечника больного, незадолго до операции принявшего молоко и сливочное масло, обычно хорошо бывают заметны лимфатические сосуды, в радиальном направлении сходящиеся к корню брыжейки.

2. L-di mesocolici – лимфатические узлы брыжейки ободочной кишки – менее многочисленны и располагаются чаще всего в один ряд между листками брыжейки. Они собирают лимфу от толстого кишечника и червеобразного отростка и также вливаются в truncus mesentericus и далее – в truncus intestinalis.

Сфинктеры толстой кишки

Круговые мышечные волокна в толстом кишечнике распределены неравномерно. В некоторых отделах они хорошо представлены и многими авторами расцениваются как настоящие мышечные жомы или сфинктеры. Они представляют собой усиленные круговые волокна мышечного слоя толстой кишки. Некоторые из этих сфинктеров имеют хирургическое значение при резекции толстого кишечника по поводу злокачественных новообразований, так как при длительном воспитании и тренировке они своими тоническими сокращениями способствуют до некоторой степени удержанию кишечных масс.

1. Sphincter ileocolicus – подвздошно-ободочный сфинктер Варолиуса – расположен на месте перехода тонкой кишки в толстую, залегая вблизи баугиниевой заслонки.

2. Sphincter coecocolicus – слепокишечноободочный сфинктер Бузи (Busi) расположен в самой начальной части восходящей ободочной кишки на границе слепой и восходящей ободочной.

3. Сфинктер Гиршa (Hirsch) – находится в восходящей ободочной кишке ниже flexura coli dextra s. hepatica.

4. Сфинктер Кэнона–Бежа (Canon–Воет) – залегает на границе между правой и средней третью поперечноободочной кишки. В этой области часто встречается добавочная связка – lig. cystocolicum от желчного пузыря к поперечноободочной кишке.

5. Сфинктер Пайра–Штрауса (Payr–Strauss) – расположен в области flexura coli sinistra на границе между поперечноободочной и нисходящей ободочной кишками. Этому сфинктеру придается особо важное значение при операциях резекции нисходящей ободочной и S-образной кишок, при создании искусственного заднепроходного отверстия (anus praeternaturalis).

6. Сфинктер Балли (Balli) – находится при переходе нисходящей ободочной кишки в S-образную.

7. Сфинктер Росси (Rossi) – на границе между pars abdominalis и pars pelvina intestini sigmoidei.

8. Сфинктер Мутье (Mutier) расположен при переходе S-образной кишки в прямую.

9. Sphincter am tertius – третий анальный сфинктер – расположен несколько ниже, при переходе супраампулярной части прямой кишки в ампулярную.

10. Sphincter ani internus – внутренний анальный сфинктер.

11. Sphincter ani externus – наружный анальный сфинктер.

Последние два сфинктера залегают в анальной части прямой кишки.

Гнойники и флегмоны живота

В брюшной полости при перитонитах гной скапливается в боковых каналах или в брыжеечных синусах. При пельвеоперитонитах у женщин скопление гноя происходит в excavatio rectouterina или, реже, в excavatio rectovesicalis; у мужчин – в excavatio rectovesicalis. Наличие гнойных скоплений определяется методом перкуссии с изменением положения тела больного для наблюдения за перемещением патологического выпота.

В забрюшинном пространстве, по данным Г. Г. Стромберга, наблюдаются ретроперитониты с локализацией гноя в textus cellulosus retroperitonealis, паранефриты с распространением гноя в capsula adiposa renis, т. е. в околопочечной клетчатке, и параколиты, т. е. развитие гнойного процесса в пределах paracolon.

Ретроперитониты возникают или при воспалении клетчатки малого таза, или в околоплевральной. клетчатке. Паранефриты развиваются в результате заболевания почек.

При воспалительных процессах в мочеточниках возникают парауретериты.

Рис. 163. Синтопия забрюшинных органов.

1–ХII ребро; 2–плевра; 3 – поясничный позвонок; 4 – m. quadratus lumborum; 5 – IV поясничный позвонок; 6 – толстая кишка; 7 – почка.

Параколиты являются осложнением при заболеваниях или повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки с червеобразным отростком или восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 404 | Нарушение авторских прав