АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Двенадцатиперстная кишка

Начальная часть тонкого кишечника получила название двенадцатиперстной кишки, duodenum, в связи с тем, что ее длина в среднем обычно равняется 12" поперечникам пальцев человека, что составляет около 25–30 см.

Этот отдел тонкой кишки в основном является органом ретроперитониальньм, т. е. большая ее часть расположена позади пристеночного листка брюшины, выстилающего заднюю стенку брюшной полости.

Деление

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие четыре отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior duodeni, нисходящую часть, pars descendens duodeni, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior duodeni, и восходящую часть, pars ascendens duodeni.

На месте перехода верхней горизонтальной части в нисходящую двенадцатиперстная кишка образует верхний изгиб, flexura duodeni superior; нисходящая часть кишки в свою очередь при переходе в нижнюю горизонтальную часть образует нижний изгиб, flexura duodeni inferior; наконец, при переходе нижней горизонтальной части в восходящую часть кишки образуется третий изгиб, flexura duodeni tertia.

Угол, образуемый верхней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки, именуется верхним углом, angulus superior duodeni. Аналогичный угол образуется при переходе нисходящей части кишки в нижнюю горизонтальную, angulus inferior duodeni.

Верхняя горизонтальная часть является самым коротким отделом кишки – 4–5 см. Нисходящая часть равняется 8–10 см. Нижняя горизонтальная часть имеет также длину около 10 см и последняя восходящая часть – около 5 см.

Форма

Чаще всего встречается подковообразная форма двенадцатиперстной кишки. Реже наблюдается кольцевидная либо углообразная форма.

Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы имеет отчетливо выраженные все четыре отдела. При кольцевидной форме границы между отделами кишки выражены не так отчетливо. При углообразной форме нисходящая часть кишки практически не существует: идущая косо слева направо и сверху вниз верхняя горизонтальная часть кишки под острым углом переходит в нижнюю горизонтальную часть, вследствие чего нисходящая часть и не образуется. Точно так же не всегда бывает выражена при этом и восходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Местоположение

Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагаясь позади желудка, петлеобразно охватывая головку поджелудочной железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Вся нисходящая часть кишки располагается справа от позвоночника, а обе горизонтальные части пересекают серединную его плоскость. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки прилежит к позвоночнику уже с левой стороны.

Скелетотопия

Подобно большинству органов, по отношению к скелету двенадцатиперстная кишка может располагаться на различной высоте позвоночного столба. Чаще всего наблюдается следующая скелетотопия (рис. 152). Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне I поясничного позвонка (реже XII грудного). Эта часть кишки пересекает серединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от valvula pylorica.

Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям тел II–III поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего края III поясничного позвонка.

Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне III поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость.

Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня II поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно-тощего перегиба, flexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinus jejunum.

Синтопия

При изучении синтопии двенадцатиперстной кишки необходимо рассмотреть взаимоотношение ее с окружающими органами для каждой части двенадцатиперстной кишки раздельно.

Рис. 152. Скелетотопия duodeni.

Pars horizontalis superior duodeni – к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху – lobus dexter hepatis, ramus dexter venae portae, ductus hepaticus communis и collum vesicae felleae; снизу – caput pancreatis и часть colon transversum; спереди – lobus dexter hepatis; сзади – lig. hepatoduodenale с заключенными в ней сосудами – справа налево– ductus choledochus, vena porta, a. hepatica propria - в порядке атомического шифра ДВА.

Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди – mesocolon transversum, сзади – ren dexter с частью мочеточника, ureter dexter.

На задней поверхности нисходящей части у левого ее края проходят ductus choledochus и ductus pancreaticus (Wirsungi), которые, сливаясь вместе на середине или на границе между средней и нижней третями нисходящей части, открываются в двенадцатиперстную кишку на особом возвышении – papilla duodeni major (s. papilla Vateri).

Изнутри (слева) – caput pancreatis с образованием между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки желобка, sulcus pancreaticoduodenalis, в котором располагается одноименная артериальная дуга, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.

Снаружи (справа) – петли тонких кишок.

Pars horizontalis inferior duodeni – нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет следующие отношения к окружающим органам: сверху – margo inferior pancreatis, снизу – петли тонких кишок, сзади – aorta abdominalis (слева) и vena cava inferior (справа), спереди – петли тонких кишок.

Помимо этого, в левом отделе передней стенки нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки располагается желобок, лежащий в пределах flexura duodenojejunalis. Этот желобок, получивший название поджелудочно-двенадцатиперстной щели, fissura pancreaticoduodenalis, ограничен справа головкой поджелудочной железы при переходе ее в тело, а слева – петлей, образованной нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной частью тощей кишки. Через эту щель проходят верхние брыжеечные сосуды, vasa mesenterica superior, причем артерия располагается правее вены. Эти сосуды выходят из-под нижнего края поджелудочной железы и по описанному желобку опускаются вниз по передней поверхности горизонтальной части duodeni.

Pars ascendens duodeni – эта часть кишки окружена: справа – vasa mesenterica superiora, сверху – margo inferior corporis pancreatis, с остальных сторон – петли тонких кишок.

Связки

Различают три связки двенадцатиперстной кишки.

1. Lig. hepatoduodenale – печеночно-двенадцатиперстная связка – является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Связка эта тянется от ворот печени до верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Правый ее край заканчивается свободно и принимает участие в ограничении спереди сальникового отверстия Винслова. Слева она непосредственно переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum.

2. Lig. suspensorium duodeni – подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки – идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощему изгибу, flexsura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная мышца, m. suspensorius duodeni.

3. Lig. duodenorenale – двенадцатиперстно-почечная связка – натянута между pars descendens duodeni и правой почкой.

Брюшинный покров

Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Однако не все ее отделы расположены полностью забрюшинно. Из четырех ее частей только две – нисходящая часть, pars descendens duodeni, и нижняя горизонтальная, pars horizontalis inferior duodeni, покрыты брюшиной только спереди. Верхнюю же горизонтальную часть кишки, а также восходящую ее часть следует отнести к органам мезоперитонеальным, так как эти отделы кишки являются промежуточным звеном между органами, полностью покрытыми брюшиной (желудок, тощая кишка), и органами, лежащими забрюшинно (нисходящая и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки).

Рис. 153. Артерии органов верхнего этажа брюшной полости.

Фиксация

Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно. Из трех ее связок наибольшее фиксирующее значение имеют печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, и подвешивающая связка, lig. suspensorium duodeni. Помимо этого, имеют значение сращения забрюшинных отделов кишки с прилегающими к ней фасциальными элементами и клетчаткой.

При ряде хирургических операций на желудке и двенадцатиперстной кишке приходится с целью высвобождения ее от связей с окружающими тканями, например при необходимости подтянуть эту кишку к желудку для наложения соустья после резекции привратника, производить так называемую мобилизацию двенадцатиперстной кишки.

Кровоснабжение

Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии, a. coeliaca, и верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis и желудочно-двенадцатиперстную артерию, a. gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenalis superior.

Из системы верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenalis inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную дугу, arcus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior (рис. 153).

Венозный отток по одноименным парным венам, vv. pancreatico-duodenal s superiores et inferiores, осуществляется через систему верхней брыжеечной и селезеночной вен в воротную вену.

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы интимно связаны между собой, поэтому описание лимфатической системы обоих органов следует проводить одновременно.

Вся система лимфатических оттоков от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может быть представлена приводимой ниже таблицей.

I. L-di pancreaticoduodenales – поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы:

1) 1-di pancreaticoduodenales superiores anteriores – верхние передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы (3–5 узлов);

2) 1-di pancreaticoduodenales superiores posteriores – верхние задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы (6–10 узлов);

3) 1-di pancreaticoduodenales inferiores anteriores – нижние передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы (3–4 узла);

4) 1-di pancreaticoduodenales inferiores posteriores – нижние задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы (4–8 узлов).

II. L-di praeaortici retropancreatici – предаортальные позадиподжелудочные лимфатические узлы (1–2 узла) (Д. А. Жданов, 1945).

III. L-di pancreaticolienales – поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы (3–6 узлов) (Г. М. Иосифов, 1930).

IV. L-di pancreatici superiores – верхние поджелудочные лимфатические узлы (1–2 узла).

V. L-di pancreatici inferiores – нижние поджелудочные лимфатические узлы (2–3 узла).

Наиболее обширной группой является поджелудочно-двенадцатиперстная группа лимфатических узлов. Эти узлы заключены в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior, между головкой поджелудочной железы и петлей двенадцатиперстной кишки, а также в заднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis posterior.

Первая и четвертая подгруппы поджелудочно-двенадцатиперстных лимфатических узлов разыскиваются у верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы (передние узлы) и в соответственных же местах на задней поверхности головки. Эти узлы являются основными для оттока лимфы от двенадцатиперстной кишки.

I. Из передних поджелудочно-двенадцатиперстных лимфатических узлов лимфа оттекает в систему подпривратниковых лимфатических узлов, 1-di subpylorici, следовательно, лимфа передней группы лимфатических узлов движется в направлении снизу вверх от двенадцатиперстной кишки к привратнику. Напротив, лимфа задней поверхности двенадцатиперстной кишки и головки движется в обратном направлении, сверху вниз в систему брыжеечных лимфатических узлов у основания верхней брыжеечной артерии, 1-di mesenterici superiores.

II. Предаортальные позадиподжелудочные лимфатические узлы, 1-di praeaortici retropancreatici, в числе 1–2 располагаются позади тела железы по средней линии. В них поступает лимфа с задней поверхности поджелудочной железы.

III. Поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, 1-di pancreaticolienales, заключены за листком левой желудочно-поджелудочной связки у верхнего края поджелудочной железы, сопровождают селезеночные сосуды.

IV. Верхние поджелудочные лимфатические узлы, 1-di pancreatici superiores, подобно предыдущим располагаются у верхнего края поджелудочной железы, но отличаются от них тем, что залегают вне желудочно-поджелудочной связки и не имеют отношения к селезеночным сосудам. Обычно они располагаются у верхнего края поджелудочной железы в пределах желудочно-поджелудочного отверстия, foramen gastropancreaticum.

V. Нижние поджелудочные лимфатические узлы, 1-di pancreatici inferiores, в числе 2–3 располагаются у передненижнего края тела поджелудочной железы.

Как видно из описания, поджелудочная железа окружена со всех сторон в различном количестве лимфатическими узлами: сверху, снизу, позади и в поджелудочно-двенадцатиперстных желобках.

Необходимо помнить еще об одном лимфатическом узле, имеющем отношение к двенадцатиперстной кишке. Этот узел заключен в дубликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки, lig. hepatoduodenale, и носит название лимфатического узла сальникового отверстия, 1-dus foraminis epiploici (узел Клермона).

Иннервация

Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesentericus superior. Эти ветви содержат симпатические, парасимпатические (от n. vagus), а также спинальные волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales superior et inferior, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.

Морфологические вариации

Двенадцатиперстная кишка различается нескольких морфологических вариаций.

1. Подковообразная двенадцатиперстная кишка – встречается наиболее часто. При этой форме все отделы кишки выражены вполне отчетливо.

2. Кольцевидная двенадцатиперстная кишка – части кишки не имеют отчетливых между собой границ и постепенно переходят одна в другую без образования перегибов – flexurae duodeni superior, inferior et tertia.

3. Углообразная форма двенадцатиперстной кишки, при которой верхняя и нижняя горизонтальные части duodeni сходятся справа под более или менее острым углом, благодаря чему при этой форме кишки нисходящая ее часть, pars descendens duodeni, не образуется.

4. Складчатая форма двенадцатиперстной кишки характеризуется наличием дополнительных перегибов, что ведет к извилистости форм кишки (по Валькеру).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав