АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА – ДИАФРАГМА.

Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной.

Деление

Диафрагма подразделяется на две части: мышечную, pars muscularis diaphragmatis, и сухожильный центр, centrum tendineum.

В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы в свою очередь делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Грудинная часть начинается от задней поверхности грудины, реберная часть – от нижней поверхности шести нижних ребер и поясничная часть, представленная тремя парами диафрагмальных ножек, – от поясничного отдела позвоночника.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale – медиальная ножка – самая длинная, начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше.

На уровне I поясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аорты и грудного протока.

2. Crus intermedius – промежуточная ножка – начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

3. Crus laterale – латеральная ножка – начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга – начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга – является прямым продолжением предыдущей и начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к XII ребру.

Сухожильный центр диафрагмы расположен приблизительно в горизонтальной плоскости, мышечная часть – в вертикальной.

Сухожильный центр имеет форму трилистника и состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister. На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях – легкие.

Отверстия

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия: 1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие – заключено между медиальными диафрагмальными ножками в их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus oesophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus oesophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы.

Таким образом, в поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее – аортальное (сухожильное) и верхнее – пищеводное (мышечное).

3. Foramen quoadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехугольное отверстие нижней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена.

Дефекты

Помимо перечисленных крупных отверстий, в диафрагме наблюдаются следующие щелевидные промежутки, через которые имеются сообщения между грудной и брюшной полостями.

1. Spatium sternocostale – грудино-реберное пространство или пространство Ларрея – представляет собой маленький парный треугольной формы дефект по бокам от грудины (между pars sternalis и pars costalis diaphragmatis). Через это пространство проникают лимфатические сосуды, чем' и осуществляется формирование анастомозов лимфатической системы грудной и брюшной полостей. По этой причине нередко воспалительные процессы брюшной полости могут распространяться лимфогенным путем в грудную полость и обратно.

2. Spatium lumbocostale – пояснично-реберное пространство или пространство Бохдалека – представляет собой аналогичный предыдущему треугольный дефект между pars costalis и pars lumbalis diaphragmatis.

Здесь также наблюдаются анастомозы лимфатических сосудов грудной и брюшной полостей, имеющие также некоторое клиническое значение.

3. Fissura intercruralis medialis – медиальная межножковая щель – расположена между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы.

Через правую медиальную межножковую щель проходят:

1. V. lumbalis ascendens dextra – правая восходящая поясничная вена, превращаясь в грудной полости в v. azygos.

2. Nn. splanchnici, major et minor dextri– правые большой и малый внутренностные нервы. Через левую медиальную щель проходят:

1. V. lumbalis ascendens sinistra – левая восходящая поясничная вена – ее продолжение в грудной полости – v. hemiazygos.

2. Nn. splanchnici major и minor sinistri – левые большой и малый внутренностные нервы.

3. Fissura intercruralis lateralis – латеральная межножковая щель – между промежуточной и латеральной ножками диафрагмы. Через эту щель проникает на той и другой стороне симпатический пограничный ствол, truncus sympathicus.

Уровень стояния

Высота стояния купола диафрагмы различна у живых людей и на трупах.

У живых вследствие акта дыхания диафрагма описывает широкую амплитуду движений вверх и вниз.

На трупах диафрагма стоит справа – на уровне IV ребра; слева – на одно ребро ниже, т. е. на уровне V ребра.

У молодых диафрагма стоит выше – на уровне III реберного хряща; у стариков купол диафрагмы стоит обычно ниже, достигая уровня прикрепления V реберного хряща к грудине.

Отношение к серозным оболочкам

Верхняя поверхность диафрагмы выстлана внутригрудной фасцией, fascia endothoracica; нижняя ее поверхность покрыта диафрагмальной фасцией, являющейся частью fascia endoabdominalis.

На верхней поверхности диафрагмы имеется три поля, выстланных серозной оболочкой: два из них боковые – плевральные поля, покрытые диафрагмальной плеврой, pleura diaphragmatica, и среднее перикардиальное поле, на котором расположена диафрагмальная часть перикарда, pericardium diaphragmaticum.

Нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной, за исключением печеночного поля, area hepatica. Это зависит от прирастания задней поверхности печени к диафрагме. Вся поясничная часть диафрагмы, pars lumbalis diaphragmatis, также не покрыта брюшиной (на позвоночнике – крупные сосуды, по бокам – почки и надпочечники).

Кровоснабжение

Эмбриологически диафрагма развивается из двух миотомов (мышечных зачатков) – дорсального и вентрального. Первый из них питается за счет аа. phrenicae, inferiores dextra et sinistra, а также за счет шести нижних аа. intercostales с каждой стороны. A. phrenica inferior sinistra идет позади пищевода, a. phrenica inferior dextra располагается позади v. cava inferior; у сухожильного центра диафрагмы каждая артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь анастомозирует с мышечно-диафрагмальной артерией, a. musculophrenica, задняя – соединяется с ветвями нижних межреберных артерий.

A. phrenica inferior снабжает кровью диафрагму и брюшину; левая, кроме того, конечную часть пищевода, а правая – стенку нижней полой вены.

Вентральный миотом развивается на шее, иннервируется nn. phrenicae (из С₄), питается из аа. pericardiacophrenica (ветвь аа. mammariae internae), после опускания до уровня нижней трети грудины получает вторичное питание из аа. intercostales.

Таким образом, всю диафрагму можно разделить на ряд полей с различными источниками кровоснабжения.

Задний отдел питается из аа. phrenicae inferiores и аа, intercostales.

Переднебоковые отделы периферии диафрагмы снабжаются кровью за счет аа. intercostales и передний отдел ее из аа. pericardiacophrenicae и аа. intercostales. Таким образом, в окольном кровообращении диафрагмы принимает участие система ветвей нисходящей аорты грудного и брюшного отделов и подключичные артерии.

Лимфатическая система

Лимфооттоки от диафрагмы осуществляются в основном в двух направлениях: от передней половины диафрагмы вперед в загрудинные лимфатические узлы; от задней половины в систему чревных лимфатических узлов.

1. L-di retrosternales – загрудинные лимфатические узлы – располагаются в различном числе по бокам от задней поверхности грудины. Оттуда лимфа следует по truncus mammarius (dexter et sinister), сопровождая vv. mammariae internae. Сосковые протоки впадают: правый – в truncus bronchomediastinalis, а левый – непосредственно в ductus thoracicus.

2. L-di coeliaci – чревные лимфатические узлы – расположены вокруг одноименной артерии.

Лимфа этих узлов следует по truncus coeliacus → truncus intestinalis → truncus lumbalis sinister → cisterna chyli, далее – в ductus thoracicus.

Иннервация

Диафрагма иннервируется за счет диафрагмальных и межреберных нервов.

N. phrenicus – диафрагмальный нерв – отходит из передних ветвей III–IV шейных нервов.

Левый диафрагмальный нерв пронизывает диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы.

В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов. Этим объясняются хорошо известные клиницистам факты пареза диафрагмы при травматических повреждениях межреберных нервов. В настоящее время доказано, что ранение только двух межреберных нервов нередко вызывает длительный парез диафрагмы на стороне повреждения.

Двойная иннервация диафрагмы объясняется развитием диафрагмы из двух зачатков: переднего и заднего миотомов. Передний миотом развивается на шее, задний – в поясничной области.

По мере развития передний миотом постепенно опускается вниз, увлекая за собой нервы и сосуды. Таким образом, длина диафрагмальных нервов и сосудов свидетельствует о том пути, который был пройден передним миотомом в процессе опускания вниз.

Спустившись, оба миотома приходят в соприкосновение, срастаются и постепенно формируют диафрагму.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденные, hernia diaphragmatis congenita, и приобретенные, hernia diaphragmatis acquisita.

Если по каким-либо причинам срастание переднего и заднего миотомов диафрагмы не произойдет (например, вследствие задержки переднего миотома при своем опускании), развиваются врожденные Диафрагмальные грыжи. Так как внутрибрюшное давление обычно превалирует над внутригрудным, то чаще наблюдается выпадение через диафрагмальный дефект внутренних органов брюшной полости в грудную и в первую очередь – поперечноободочной кишки. В редких случаях наблюдается и обратная картина, когда сердце может сместиться через упомянутый дефект в брюшную полость.

В результате огнестрельных или колотых ранений может произойти нарушение целости диафрагмы с последующим развитием приобретенной диафрагмальной грыжи.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав