 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Поджелудочная железа. Являясь второй по величине железой пищеварительного тракта человека, поджелудочная железа, pancreas
Являясь второй по величине железой пищеварительного тракта человека, поджелудочная железа, pancreas, имеет отчетливо выраженное дольчатое строение. Она имеет сёровато-зеленоватую окраску и довольно мягкую консистенцию.
Деление Поджелудочная железа подразделяется на три части: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Головка от тела на задней поверхности отделяется вырезкой поджелудочной железы, incisura pancreatis. Тело железы без заметной границы переходит в ее хвост. По передней поверхности она отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром, tuber omentale.
Форма Поджелудочная железа представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело ее чаще всего имеет отчетливо выраженные три поверхности: передняя, задняя и нижняя поверхности, fades anterior, facies posterior, facies inferior, и три края; верхний, нижний и задний, margo superior, margo inferior, margo posterior. Головка железы имеет только две поверхности – переднюю и заднюю, facies anterior et facies posterior. Подходя к хвосту, передний и задний края постепенно сливаются, благодаря чему хвост аналогично головке получает две поверхности – переднюю и заднюю. На нижней поверхности головки по верхнему краю нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis duodeni inferior, располагается крючковидный отросток, processus uncinatus. Этот отросток отделяется от головки упомянутой поджелудочной вырезкой, incisura pancreatis, в которой располагаются верхние брыжеечные сосуды, vasa mesenterica superiora. По верхнему краю тела и хвоста поджелудочной железы располагается селезеночная бороздка – sulcus arteriae lienalis, в которой залегает одноименная артерия. Посередине задней поверхности тела расположена глубокая вторая бороздка – suclus venae lienalis, в которой залегает также одноименная вена. Ближе к хвосту эта бороздка поднимается кверху, и здесь она формируется уже у верхнего края, ложась непосредственно за селезеночной артерией. Размеры поджелудочной железы достигают в длину 15–20 см; ширина ее, т. е. вертикальный размер тела, около 4 см, при толщине около 2 см. Вес железы достигает 70–80 г.
Местоположение Поджелудочная железа располагается позади желудка, в поперечном направлении, пересекая позвоночник, и залегает внебрюшинно. Ее головка заключена в петле двенадцатиперстной кишки. Тело лежит на позвоночнике, а хвост ее слева достигает селезенки.
Скелетотопия Тело поджелудочной железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Ее головка заключена в петле двенадцатиперстной кишки, как правило, лежит немного ниже. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне I поясничного позвонка.
Синтопия Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам: к желудку, позвоночнику, крупным сосудам–двенадцатиперстной кишке, селезенке, левой почке. Мы разберем взаимоотношения поджелудочной железы с соседними органами отдельно для каждой ее части. К головке железы прилежат: сверху – pars horizontalis superior duodeni; снизу – pars horizontalis inferior duodeni, снаружи – pars descendens duodeni, изнутри головка переходит в тело железы, спереди – привратниковая и предпривратниковая части желудка с отходящей от его большой кривизны желудочно-ободочной связкой, сзади – v. cava superior et v. renalis dextra. К телу железы прилежат органы: сверху – a. lienalis, снизу – flexura duodenojejunalis, спереди – paries posterior ventriculi, сзади – близ головки в incisura pancreatis – vasa mesenterica superior et v. portae, позади самого тела – v. lienalis.. К хвосту поджелудочной железы прилежат следующие органы: спереди – дно желудка, сзади – левая почка и левый надпочечник, слева – селезенка, справа – хвост переходит непосредственно в тело железы.
Брюшинный покров По отношению к брюшине поджелудочная железа может располагаться в двух вариантах. В одних случаях брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности ее тела, что ведет к мезоперитонеальному расположению тела железы. В других случаях при уплощенной железе брюшина покрывает тело железы только спереди – экстраперитонеальное расположение тела железы. Головка и хвост поджелудочной железы во всех случаях располагаются внебрюшинно. Таким образом, весьма часто мы встречаем мезоперитонеальное расположение тела железы, когда брюшина выстилает переднюю и нижнюю ее поверхности при экстраперитонеальном расположении ее головки и хвоста. Кровоснабжение Поджелудочная железа снабжается кровью из двух источников: из системы чревной артерии, a. coeliaca, и верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior (рис. 154). Желудочно-двенадцатипёрстная артерия, a. gastroduodenalis, подразделяется на две ветви – правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra, и верхнюю поджелудочно-
Рис. 154. Кровоснабжение поджелудочной железы. 1 – a. pancreaticoduodenalis superior; 2 – a. pancreaticoduodenalis interior; 3 – a. lienalis; 4 – rami pancreatic! a. lienalis.
двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenalis superior. Последняя ложится в желобок между двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы, sulcus pancreaticoduodenalis, направляется вниз и анастомозирует с аналогичной нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis inferior, являющейся первой ветвью верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior. Оба описанных сосуда образуют артериальную поджелудочно-двенадцатиперстную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, от которой уже в радиальном направлении отходят ветви как для двенадцатиперстной кишки, так и для головки поджелудочной железы. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии rami pancreatici a. lienalis. Венозный отток поджелудочной железы осуществляется по ходу описанных артериальных стволов. От тела и хвоста – в селезеночную вену, v. lienalis, от головки – в верхнюю брыжеечную вену, у. mesenterica superior, следовательно, венозный отток от поджелудочной железы осуществляется в систему воротной вёны, v. portae.
Лимфатическая система Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфатических узлов, окружающих поджелудочную железу со всех сторон. 1. L-di pancreaticolienales – поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы – расположены по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой. 2. L-di pancreatici superiores – верхние поджелудочные лимфатические узлы – в числе 1–2 расположены также по верхнему краю поджелудочной железы, близ желудочно-поджелудочного отверстия, foramen gastropancreaticum. 3. L-di lienales – селезеночные лимфатические узлы, залегающие в пределах ворот селезенки. К ним прилежит хвост поджелудочной железы, от которого и осуществляется отток лимфы в эти узлы. 4. L-di gastropancreatici – желудочно-поджелудочные лимфатические узлы – заключены в толще желудочно-поджелудочной складки, plica gastropancreatica. 5. L-di pyloropancreatici – привратниково-поджелудочные лимфатические узлы – непостоянные, заключены в одноименной привратнико-поджелудочной связке, lig. pyloropancreaticum. 6. L-di pancreaticoduodenales anteriores superiores – передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы – расположены в пределах flexura duodeni superior в числе 3–5 узлов. 7. L-di pancreaticoduodenales anteriores inferiores – передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы – в числе 6–10 расположены в нижнем отделе sulcus pancreaticoduodenalis anterior близ flexura duodeni inferior. 8. L-di pancreaticoduodenales posteriores superiores – задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы – в числе 3–4 расположены около flexura duodeni superior позади головки поджелудочной железы. 9. L-di pancreaticoduodenales posteriores inferiores – задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы в числе 4–8 заключены также сзади, но близ flexura duodeni inferior. 10. L-di pancreatici inferiores – нижние поджелудочные лимфатические узлы – расположены по нижнему краю поджелудочной железы в числе 2–3. 11. L-di praeaortici retropancreatici – предаортальные позадиподжелудочные лимфатические узлы – в числе 1–2 расположены между задней поверхностью поджелудочной железы и аортой (Д. А. Жданов, 1945).
Иннервация В иннервации поджелудочной железы принимают участие шесть следующих сплетений: 1. Plexus Solaris – солнечное сплетение. 2. Plexus hepaticus anterior – переднее печеночное сплетение. 3. Plexus hepaticus posterior – заднее печеночное сплетение. 4. Plexus lienalis – селезеночное сплетение. 5. Plexus mesentericus superior – верхнее брыжеечное сплетение. 6. Plexus renalis sinister – левое почечное сплетение. Отходящие от описанного сплетения ветви вступают в вещество поджелудочной железы и образуют здесь три сплетения. I. Plexus pancreaticus anterior – переднее сплетение поджелудочной железы – располагается в паренхиме железы кпереди от ее протока. II. Plexus capitis pancreatis posterior – заднее сплетение головки – образует густую сеть, куда вступают ветви от plexus Solaris, plexus mesentericus superior и plexus hepaticus posterior. Это сплетение иннервирует не только заднюю поверхность головки, но и двенадцатиперстную кишку. III. Plexus corporis et caudae pancreatis posterior – заднее сплетение тела и хвоста поджелудочной железы – образовано за счет веточек, отходящих от следующих четырех сплетений: plexus Solaris, plexus mesentericus superior, plexus lienalis и plexus renalis sinister. Все указанные сплетения сопровождают соответствующие артериальные стволы. Ветви солнечного сплетения вступают в паренхиму железы со стороны ее верхнего края в пределах tuber omentale. Ветви верхнего брыжеечного сплетения вступают в железу у ее нижнего края. Ветви селезеночного сплетения проникают в железу со стороны ее верхнего края левее tuber omentale. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы (по П. Евдокимову).
Морфологические вариации Поджелудочная железа встречается самых разнообразных форм. Разнообразие проявляется в различном количестве граней или краев тела железы, в образовании угла в области сальникового бугра, что приводит к развитию «углообразной» формы железы, в развитии утолщения в области тела железы, в дополнительном формировании паренхимы железы в виде приращенных к ней отростков и т. п. Различают следующие формы поджелудочной железы: 1. Pancreas triquetrum – трехгранная поджелудочная железа – характеризуется призматическим строением тела. Головка железы во всех случаях имеет только две грани – верхнюю и нижнюю. У таких желез брюшина покрывает как переднюю, так и нижнюю поверхности, и в этих случаях тело железы следует относить к мезоперитонеальным органам. 2. Pancreas planum – плоская поджелудочная железа – вторая по частоте форма железы, характеризуется тем, что не только головка и хвост, но и ее тело имеют только два края – верхний и нижний. Вся она представляет собой уплощенное удлиненное образование без резко выраженного, выпирающего кверху сальникового бугра. 3. Pancreas anguloideum – углообразная поджелудочная железа – характеризуется расположением головки и части тела железы под углом по отношению к ее хвосту. Этот угол открыт книзу. Железа перегнута посередине и имеет как бы надлом. Вершина угла соответствует сальниковому бугру. 4. Pancreas lanceatum – ланцетовидная поджелудочная железа – отличается той особенностью, что все ее тело по направлению от головки к сальниковому бугру постепенно расширяется, а от сальникового бугра к хвосту вновь суживается. По своим очертаниям она приближается к рыбообразной форме. Подобно плоской поджелудочной железе, ланцетовидная железа имеет только два края – верхний и нижний. 5. Pancreas elongatum – удлиненная поджелудочная железа – представляет собой длинное и узкое образование, тянущееся от петли двенадцатиперстной кишки вплоть до ворот селезенки. Имеет две поверхности и два края – верхний и нижний. Сальниковый бугор железы либо не выражен вовсе, либо представлен незначительным холмообразным возвышением. 6. Pancreas sigmoideum – S-образная поджелудочная железа – имеет форму горизонтально лежащей и вместе с тем перевернутой буквы. При этом головка железы направлена вниз, а хвост кверху. Степень изогнутости железы различна. В отдельных случаях можно наблюдать почти вертикальное расположение головки и хвоста. В подобных случаях железа занимает меньшую протяженность в поперечном направлении по отношению к задней стенке брюшной полости, но большую протяженность в вертикальном направлении.
Рис. 155. Situs viscerum abdominalis. 1 – ventriculus; 2 – vesica fellea; 3 – lobus dexter hepatis; 4 – lig. teres; 5 – lobus sinister hepatis.
7. Pancreas annulare – кольцевидная поджелудочная железа – встречается в двух формах: в одних случаях в кольце паренхимы железы заключены верхние брыжеечные сосуды, в других (реже) паренхима железы охватывает кольцом нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. 8. Pancreas bicaudatum – двухвостая поджелудочная железа – характеризуется развитием в области перехода тела в хвостовую часть дополнительного отростка паренхимы, что приводит к формированию раздвоенного хвоста железы. При этом верхний участок был направлен к воротам селезенки, а нижний – к нижнему ее полюсу.
Оперативные доступы Для обнажения поджелудочной железы обычно применяется верхний срединный разрез от мечевидного отростка вниз с обходом пупка слева. Далее возможны три варианта. 1. Обнажение железы путем пересечения lig. gastrocolicum. 2. Обнажение железы путем рассечения малого сальника. 3. Обнажение железы с рассечением mesocolon. Наиболее удобным из перечисленных доступов для обнажения задней поверхности головки применяется способ Кохера. При этом доступе производится срединный разрез, иногда в сочетании с разрезом по правому краю реберной дуги с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру (продольное рассечение брюшины по правому краю нисходящей части duodeni с отодвиганием двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы влево). В исключительных случаях применяется обнажение поджелудочной железы путем рассечения обеих стенок желудка. Этот способ показан лишь в тех случаях, когда типичные доступы вследствие наличия спаек невозможны.
Рис. 156. Situs viscerum abdominalis (печень оттянута). 1 – ventriculus; 2 – lobus dexter hepatis; 3 – vesica fellea; 4 – lobus sinister hepatis.
Печень. Печень, hepar, представляя собой самую крупную железу, относится к группе мезоперитонеальных органов, т. e. органов, с какой-либо одной стороны не покрытых брюшиной.
Положение Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей – в левой подреберной области, regio hypochondrica sinistra (рис. 155 и 156).
Форма Печень имеет клиновидную форму. На ней отмечаются три поверхности – верхняя, fades superior, нижняя, fades inferior, и задняя, fades posterior, а также три края, отграничивающие между собой три указанные поверхности – передний острый край, margo hepatis anterior, верхний край, margo hepatis superior, и нижний край, margo hepatis inferior. Верхняя поверхность печени гладкая (лишь справа здесь наблюдаются вдавления от прилежащих ребер – impressio costarum). В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка, расположенная в срединной плоскости живота. Эта поверхность на правой доле равномерно выпуклая; на левой доле печени вверху наблюдается углубление, зависящее от прилежащего здесь сердца, impressio cardiaca. Задняя поверхность печени лишена брюшинного покрова и приращена к диафрагме. Площадь этой поверхности, т. е. размеры так называемого внебрюшинного поля печени, area hepatis extraperitonaealis, бывает различна. Ниже описываются вариации этого внебрюшинного поля печени. Нижняя поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются две продольные и одна поперечная борозда, расположенные в виде буквы Н, а также целый ряд вдавлений, зависящих от прилегания нескольких органов. Правая продольная борозда, sulcus sagittalis dexter, подразделяется на две ямки. В передней ямке, fossa vesicae felleae, расположен желчный пузырь, vesica fellea. В задней половине этой борозды лежит ямка нижней полой вены, fossa venae-cavae inferioris. Левая продольная борозда, sulcus sagittalis sinister,, также подразделяется на две ямки. В передней ямке, fossa venae umbilicalis, залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis; в задней ямке, fossa ductus venosi (Arantii), лежит облитерированный венозный проток, ductus venosus (Arantii), превратившийся в связку аранциева протока, lig. ductus venosi (Arantii). В 2% случаев этот проток встречается незаращенным (Ф. И. Валькер).
Деление Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая или серповидная связка печени, lig. suspensorium s. falciforme hepatis. Кроме того, упомянутое расположение борозд на нижней поверхности печени в виде буквы Н отчетливо формирует еще две доли, в результате чего на печени различают всего четыре доли. Заключенная между передними отделами двух продольных борозд печени доля имеет четырехугольную форму и именуется квадратной доле и,, lobus quadratus. Ее границы: с боков – sulci sagittalis hepatis, сзади – porta hepatis. Между задними отделами сагиттальных борозд заключена хвостатая или спигелиева доля, lobus caudatus (Spigelii). Выдающийся книзу выступ этой доли именуется сосцевидным отростком, processus papillaris hepatis. Хвостатая доля ограничена: с боков – sulci sagittales; спереди – porta hepatis.
Скелетотопия При изучении скелетотопии печени необходимо рассматривать ее по отношению к скелету спереди (со стороны передней грудной и брюшной стенок) и сзади – со стороны спины. Различают верхнюю, нижнюю, левую и правую границы печени, проецирующиеся на переднюю стенку туловища. Верхняя граница различна справа, по средней линии тела и слева от нее. Справа печень расположена на уровне V реберного хряща и соответствует куполу диафрагмы; посередине уровень верхней границы печени проходит между corpus sterni и processus xiphoideus. Слева расположение верхнего края левой доли печени соответствует VI межреберному хрящу. Нижняя граница печени справа соответствует arcus costalis; направляясь влево, печень выходит из-под реберной дуги у места соединения хрящей VIII и IX ребер, посередине нижняя граница печени проходит между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка, слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения хрящей VII и VIII ребер. Левая граница печени определяется на середине между linea sternalis sinistra и linea parasternalis sinistra. Правая граница печени по linea axillaris media вверху соответствует VIII ребру и внизу – на уровне XI ребра. Сзади в области спины верхняя граница печени проецируется по уровню нижнего края IX грудного позвонка; нижняя граница – на середине XI грудного позвонка (К. Д. Есипов). Необходимо помнить, что при акте дыхания наблюдается смещение печени кверху и книзу. Так, при вдохе печень оттесняется книзу; при выдохе – приподнимается кверху, причем ее экскурсии достигают 3 см. Следует подчеркнуть также, что границы печени по отношению к скелету у отдельных субъектов колеблются в довольно значительных пределах.
Проекция Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и повреждения среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.
Брюшинный покров Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность печени брюшиной не покрыта и приращена к поясничной и частично к реберной части диафрагмы. Подойдя к желчному пузырю, брюшина выстилает его тело и шейку только с одной свободной поверхности; часть тела и шейки, прилежащая к печени, брюшиной не покрыта и приращена к паренхиме железы. Дно желчного пузыря или покрыто брюшиной полностью, или задняя его поверхность также неподвижно приращена к печени. Так как одна из поверхностей печени брюшиной не покрыта, эта железа относится к группе мезоперитонеальных органов.
Фиксация В укреплении печени имеют значение следующие факторы. 1. Приращение задним внебрюшинным полем печени, area hepatis extraperitonaealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы, и обратно: уровень диафрагмы связан со степенью ее оттягивания книзу печенью. 2. Внутрибрюшное давление, приводящее к подпиранию печени кверху содержимым брюшной полости и прежде всего вздувшимися кишечными петлями. 3. Приращение печени к нижней полой вене, которая своими ветвями прочно врастает в вещество печени и тем самым укрепляет ее. 4. Укрепление печени печеночными венами, поддерживающими печень. 5. Связки печени, из которых имеет значение в ее укреплении только венечная связка; «подвешивающая» связка, не имеет существенного значения в укреплении печени.
Синтопия Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. Справа от прилежащих ребер на правой доле образуются параллельные реберные вдавления, impressiones costarum. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов, от которых вследствие податливости железистой ткани печени остаются соответствующие вдавления. В пределах правой доли печени, идя спереди назад, расположены следующие три вдавления: impressio colica – вдавление поперечноободочной кишки; за ним располагается почечное вдавление, impressio renalis, образованное вдавлением верхнего полюса правой почки. Еще более кзади и выше расположено надпочечное вдавление – impressio suprarenalis, образованное прилежащим к этому участку правым надпочечником. К нижней поверхности левой доли печени прилежат в переднем отделе передняя стенка желудка, а сзади на небольшом участке – брюшная часть пищевода. На этой поверхности от прилегания указанных органов также образуются соответствующие вдавления: впереди – impressio gastrica – желудочное вдавление и сзади – impressio oesophagea – пищеводное вдавление. К заключенной между двумя продольными бороздами печени квадратной доле также прилежат некоторые органы. К переднему отделу квадратной доли прилежит привратник желудка, образуя привратниковое поле, area pylorica, а кзади, близ ворот печени, располагается верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, которая пересекает желчный пузырь и образует по бокам от него, т. е. на квадратной и правой долях печени, удлиненной формы двенадцатиперстное вдавление, impressio duodenalis. Таким образом, к нижней поверхности печени прилежат семь органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculus, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.
Кровоснабжение Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого, к печени могут подходить и добавочныё артерии От соседних артериальных стволов: от gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, воротах печени в большинстве случаев подразделяется: на две ветви – ramus dexter и ramus sinister для правой и левой долей печени. Правая ветвь печеночной артерии обычно крупнее левой; от нее отходит ветвь к желчному пузырю. Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь, веной является воротная вена, v. portae. Она проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени. Отток крови из печени осуществляется по 2–3 печеночным венам, vv. hepatica, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь – левая принимает кровь из левой доли печени.
Лимфатическая система Лимфатические сосуды печени, vasa lymphatica hepatis, подразделяются на глубокие и поверхностные. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот, porta hepatis, и изливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, 1-di hepatici proprii, расположенные в толще lig. hepatoduodenale. Часть глубоких сосудов выходит из печени на задней ее поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа этих сосудов поступает в загрудинные лимфатические узлы, 1-di retrosternales, и следует далее по правому сосковому протоку, truncus mammarius dexter. Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими и впадают в собственные печеночные лимфатические узлы, 1-di hepatici proprii. От верхней поверхности печени лимфа направляется вверх по серповидной и венечной связкам к диафрагме, где проходит барьерную систему под- и наддиафрагмальных и далее позадигрудинных лимфатических узлов. От задней поверхности печени лимфа следует преимущественно в верхние желудочные лимфатические узлы, 1-di gastrici superiores, заключенные в толще малого сальника, и далее направляются в систему пред- и околоаортальных лимфатических узлов, 1-di prae- и paraaortici. Таким образом, можно принять три основных пути оттока лимфы от печени – трехбарьерные системы лимфоттока. 1. L-di hepatici proprii → 1-di hepatici communes → 1-di coeliaci в truncus coeliacus – основной путь оттока лимфы от ворот печени. 2. L-di subdiaphragmatici → 1-di supradiaphragmatici → 1-di retrosternales –x в truncus mammarius dexter и далее в truncus bronchomediastinalis – лимфатический путь от верхней поверхности печени. 3. L-di gastrici superiores → 1-di gastropancreatici → 1-di coeliaci et paraaortici – лимфатический путь от задней поверхности печени.
Иннервация В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от п. vagus), симпатические ветви (от п. sympathicus) и соматические волокна (от п. phrenicus). Эти нервы формируют переднее и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenale и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей: 1. Ramus hepaticus n. vagi sinistri – печеночная ветвь левого блуждающего нерва – вступает непосредственно в ворота печени. 2. Nervus vagus dexter – правый блуждающий нерв – посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени. 3. N. phrenicus dexter – правый диафрагмальный нерв – со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени. Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения: 1. Plexus hepaticus anterior – переднее печеночное сплетение – следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон. 2. Plexus hepaticus posterior – заднее печеночное сплетение – располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.
Типовая анатомия A) Морфологические вариации печени. 1. Гиполобарный тип – размеры левой доли меньше правой; наиболее частый вариант. 2. Гиперлобарный тип – обе доли развиты или равномерно, или левая доля превосходит по величине правую долю. Б) Вариации положения печени. 1. Дорсопетальное положение – печень запрокинута кзади, ее нижняя поверхность направлена вперед, желчный пузырь легко доступен. 2. Вентропетальное положение – печень наклонена кпереди, ее нижний острый край направлен книзу и несколько кзади, желчный пузырь скрыт за острым краем печени, для обнажения пузыря необходимо приподнять ее нижний (передний) край и несколько откинуть печень кзади (А. Мельников). B) Вариации внебрюшинного поля печени. 1. Широкое внебрюшинное поле наблюдается при широкой нижней апертуре. 2. Узкое внебрюшинное поле отмечается при суженной нижней грудной апертуре (А. Мельников).
Желчный пузырь.
Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря. Форма пузыря приближается к грушевидной. Размеры его: в длину 7–8 см, в поперечнике в области дна 2–3 см. Емкость пузыря достигает 40–60 см3. Подразделение пузыря осуществляется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum vesicae felleae. Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка прилежит и прирастает ко дну ямки желчного пузыря; нижняя стенка свободна, направлена в брюшную полость. Дно пузыря не приращено своей задней стенкой к печени: оно свободно, благодаря чему обладает некоторой подвижностью. Желчный пузырь залегает таким образом, что его шейка направлена назад – к поперечной борозде печени, а дно кпереди, почему оно чаще всего выстоит из-под острого переднего края печени. Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно его со всех сторон покрыто брюшиной; тело и шейка – только с трех сторон: снизу и с боков. Верхняя стенка тела и шейки, как сказано, прочно приращены соединительной тканью к ямке желчного пузыря. Таким образом, дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка – к мезоперитонеальным органам брюшной полости. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует пересечению двух линий: вертикальной – правой парастернальной линии и горизонтальной, соединяющей концы X рёбер linea bicostarum. Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra. Благодаря прилеганию перечисленных органов к желчному пузырю они приобретают желтовато-зеленоватую окраску, зависящую от диффузии желчи через стенку желчного пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomia. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательным треугольником Кайо, trigonum Callot. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева – ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосуда разыскивают вилку, образованную ductus cysticus и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд (рис. 157). Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Лимфоотток от желчного пузыря происходит по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, 1-di hepatic! proprii, а далее во второй барьер – общие печеночные лимфатические узлы, 1-di hepatici communes, и наконец в третий барьер – чревные лимфатические узлы, 1-di coeliaci.
Рис. 157. Схема желчевыводящих путей. 1 – ductus hepaticus dexter; 2 – ductus hepaticus sinister; 3 – trig. Callot; 4 – a. cystica; 5 – ductus hepaticus communis; 6 – ductus cysticus; 7 – pars supraduodenalis ductus choledochi; 8 – pars retroduodenalis ductus choledochi; 10 – pars intramuralis ductus choledochi; 11 – ductus pancreaticus (Wirsungii).
Топография желчевыводящих путей Желчевыводящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepatici, dexter et sinister, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Последний в толще lig. hepatoduodenale сливается с ductus cysticus с образованием желчного протока, ductus choledochus. Последний подразделяется на четыре части в зависимости от своего местоположения: первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenale над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars ligamentosa s. pars supraduodenalis; вторая часть залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars retroduodenalis; третья часть проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancreatica. Последняя, четвертая часть прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и называется pars intramuralis. Проток в косом направлении прободает двенадцатиперстную кишку и открывается на сосочке – papilla duodeni major (Vateri). В части случаев при своем соединении с вирсунговым протоком образуется особое расширение – diverticulum duodenale, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком. В области шейки желчного пузыря, а также в пределах ductus cysticus образуется особая, спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri). Желчевыводящие пути имеют четыре сфинктера, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации, которые своим сокращением или расслаблением регулируют подачу желчи в желчный пузырь из печени либо печеночной или пузырной желчи – в двенадцатиперстную кишку. 1. Сфинктер Мерици – залегает под местом слияния правого и левого желчных протоков. 2. Сфинктер Лютгенса – залегает ниже места слияния ductus hepaticus communis и ductus cysticus. Его сокращения приводит к поступлению печеночной желчи в желчный пузырь. 3. Сфинктер Одди – расположен во внутристеночной части желчного протока, является производным мускулатуры желчных ходов. 4. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим в пределах внутристеночной части желчного протока и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.
Селезенка. Селезенка, lien, splen, – весьма важный в патологии орган, несущий многогранные функции. Местоположение селезенки соответствует левому подреберью. В нормальных условиях она скрыта под левой реберной дугой и не прощупывается. При патологических процессах, а также при низком ее вариационном положении она может быть прощупана под левой реберной дугой. Форма селезенки приближается к ладьевидной. Она имеет наружную выпуклую – диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, и внутреннюю вогнутую – медиальную поверхность, facies medialis, а также два конца – верхний и нижний, extremitas superior et extermitas inferior, и два края – передний и задний, margo anterior et margo posterior. Внутренняя поверхность селезенки подразделяется на два поля: переднее называется желудочной поверхностью, facies gastrica; заднее – почечной поверхностью, facies renalis. Помимо этого, на медиальной поверхности у нижнего полюса почки имеется еще небольшое вдавление, зависящее от прилегания поперечноободочной кишки, facies colica. Брюшинный покров выстилает селезенку со всех сторон полностью, поэтому селезенка относится к интраперитонеальным органам. Покрывающая селезенку брюшина в трех местах, в области ворот, а также у двух ее концов, переходит на другие органы с образованием брюшинных связок селезенки. Размеры селезенки колеблются в довольно значительных пределах. В среднем ее длина равна 12 см, ширина – 7 см при толщине в 4 см. Вес ее около 150 г. В патологических условиях при острой или хронической инфекции наступает гиперплазия клеточных элементов селезенки, что приводит к значительному ее увеличению. При хронической малярии, белокровии, болезни Банти селезенка достигает огромных размеров, занимая значительную часть брюшной полости и нередко спускаясь в малый таз. Под влиянием переполнения кровью селезенка вследствие своей ломкости может разорваться от малейшей травмы или даже самопроизвольно, что вызывает большое кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства. Ворота селезенки, porta lienis, расположены на границе между желудочной и печеночной поверхностями селезенки. Селезеночная ножка представлена vasa lienalia, а также нервными вегетативными сплетениями, сопровождающими сосуды. Следует помнить, что в селезеночной ножке выше залегает селезеночная артерия, медиальнее расположенная над верхним краем поджелудочной железы, а ниже – селезеночная вена, уходящая далее на заднюю поверхность поджелудочной железы. Скелетотопия селезенки определяется по отношению к ребрам. Она расположена своим длинником параллельно ребрам и залегает между IX и XI ребром. Проекция Селезенки на переднюю и заднюю стенки грудной и брюшной полостей важна при решении вопроса о попутных повреждениях тех или иных органов при ранении селезенки. Ближе всего к поверхности -тела расположена селезенка сзади, проецируясь по лопаточной линии. Медиально она несколько не доходит до linea paravertebralis, латерально при нормальных условиях – не простирается за linea axillaris posterior. Здесь при прямом ее ранении сзади ближе к верхнему полюсу через десятый межреберный промежуток происходит попутное вскрытие плевральной полости с повреждением легкого и диафрагмы. При колотой ране в нижнем отделе проекционного поля селезенки повреждается лишь нижняя часть диафрагмы без вскрытия плевральной полости. Ранение в пределах среднего отдела проекционного поля влечет за собой вскрытие sinus phrenicocostalis без повреждения легкого. Следует учитывать, что при вдохе sinus phrenicocostalis частично заполняется нижним краем легкого. При ранении брюшной полости спереди на уровне левой реберной дуги по linea medioclavicularis обычно повреждается желудок, а за ним и прилегающая к нему селезенка. Следует помнить, что при вдохе нижний край легкого прикрывает позади диафрагмы верхние 2/3 селезенки.
Синтопия Селезенка имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. 1. Fades diaphragmatica – самая обширная поверхность селезенки – диафрагмальная – прилежит к pars costalis diaphragmatis сзади на уровне девятого и десятого межреберных промежутков. 2. Fades gastrica – желудочная поверхность селезенки – вне зависимости от степени наполнения желудка всегда прилежит ко дну желудка. 3. Fades renalis – почечная поверхность селезенки – прилежит к передней поверхности и наружному ребру левой почки. 4. Fades colica – ободочная поверхность – прилегает к поперечноободочной кишке вблизи от flexura coli sinistra. 5. Porta lienis – ворота селезенки – в их нижнем отделе прилежат к хвосту поджелудочной железы. Вариации положения селезенки выражаются главным образом в высоте ее расположения по отношению к скелету. Различают высокое, низкое и чаще всего среднее расположение селезенки. При высоком положении она достигает VIII ребра; при низком она спускается ниже XII ребра; при среднем положении селезенка располагается между IX и XI ребром (по В. Н. Шевкуненко, 1935). Вариации развития селезенки проявляются чаще всего возникновением добавочной селезенки (одной или нескольких). Такие одиночные или множественные добавочные селезенки, lienes accessorii s. lienculi, обычно залегают в толще lig. gastrolienale или у хвоста поджелудочной железы.
Лимфатическая система В пульпе селезенки лимфатических сосудов не найдено. В толще lig. gastrolienale в пределах ворот селезенки расположена группа селезеночных лимфатических узлов, 1-di Henales, из которых лимфа далее следует по ходу кровеносных селезеночных сосудов через поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы в систему чревных лимфатических узлов.
Нижний этаж брюшной полости.
Нижний этаж брюшной полости является вместилищем как тонкого, так и толстого кишечника. Толстый кишечник ограничивает, подобно раме или ободу, тонкие кишки. Относящиеся к отделу тонких кишок тощая и подвздошная кишки расположены внутрибрюшинно. Толстые кишки относятся к брюшине по-разному: слепая, восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезоперитонеально; поперечноободочная кишка залегает интраперитонеально; S-образная кишка в этом отношении может варьировать: при наличии брыжейки, mesosigmoideum, она расположена интраперитонеально; при отсутствии ее – мезоперитонеально.
Положение кишечника in situ. В связи с подвижностью петель тонкого кишечника положение их подвержено значительным колебаниям. Однако изучение этого вопроса привело к заключению, что кишечным петлям свойственно известное постоянство в порядке их расположения. Установлено, что петли тонких кишок, расположенные по бокам от позвоночника, имеют преимущественно продольное направление; петли же, лежащие ниже colon transversum, главным образом расположены либо в поперечном, либо в косом направлении. Для определения отделов тонкого кишечника пользуются схемой Монкса: корень брыжейки делится на три отрезка и на границе между левым и средним, а также между средним и правым отрезками брыжейки проводятся перпендикуляры, которые подразделяют отделы тонких кишок на три части; при этом влево от левого перпендикуляра расположена начальная з» между перпендикулярами – средняя 1/3 и вправо от правого перпендикуляра – нижняя 1/3 jejunoilii.
Тонкие кишки.
К тонким кишкам, intestinum tenue, относится двенадцатиперстная кишка, duodenum, тощая кишка, intestinum jejunum, и подвздошная, intestinum ilium.
Длина Средняя длина тонких кишок взрослого человека равняется 6 м, точнее от 5,5 до 6,5 м; однако колебания возможны в очень широких пределах: от 4,5 до 9,5 м. Новорожденные имеют тонкую кишку около 3 м длины. Отношение тощей кишки к подвздошной таково: 2/3 общей длины относятся к тощей и 3/5 – к подвздошной. Топография брыжейки В эмбриональном периоде дупликатура брыжейки залегает в сагиттальном направлении. В дальнейшем по мере удлинения тонкой кишки корень брыжейки, radix mesenterii, смещается и располагается в косом направлении. Его начало соответствует левой поверхности тела II поясничного позвонка, где. имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Между листками брыжейки залегают многочисленные артериальные, венозные и лимфатические сосуды, а также нервы и брыжеечные лимфатические узлы. Отличительные признаки тощей кишки от подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares (Kerkring). Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii и 1-di aggregati (Payeri). Количество пейеровых бляшек постепенно увеличивается по направлению к илеоцекальному углу. Больше всего их сосредоточено в последнем метре подвздошной кишки, а из этого метра – в последней его четверти. Поэтому, например при брюшном тифе, при котором наблюдается поражение лимфоидного аппарата, наибольшее количество брюшинотифозных язв располагается близ илеоцекального угла. Имеющиеся в обоих отделах тонкой кишки кишечные ворсинки, villi intestinales, в большом количестве обнаруживаются в тощей кишке и в меньшем – в подвздошной. Внешних отличительных признаков тощей от подвздошной кишки не имеется. Отличительные признаки приводящего и отводящего концов кишки должны быть хорошо известны хирургу, производящему операцию по поводу заворота кишок. В этих случаях определение должно быть произведено через операционный разрез брюшной стенки. Для определения хирург, стоящий справа от оперируемого, правой рукой проникает, следуя по брыжейке, до позвоночника. Если исследующая рука не встретит на пути к позвоночнику препятствия от завернувшейся спирально брыжейки и может свободно ощупать позвоночник, то извлеченная петля кишки стоит правильно: ее приводящий конец направлен к голове, а отводящий – к ногам. В случае перекрута брыжейки исследующая рука встречает препятствие в виде подвижной завернувшейся брыжейки, мешающей ощупать позвоночник.
Топография flexura duodenojejunalis Перегиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodenojejunalis, расположен на боковой поверхности II поясничного позвонка слева. Эта часть кишки является фиксированной. На месте прикрепления образуются две брюшинные складки (plicae duodenojejunales, superior et inferior), расположенные одна над другой. В верхней складке залегает v. mesenterica inferior. Между этими двумя складками формируется углубление – recessus duodenojejunalis, которое является местом образования забрюшинных грыж Трейца, herniae retroperitonaeales. Забрюшинными они называются потому, что грыжевое содержимое, попадая в указанное углубление, отслаивает пристеночную брюшину кпереди, а поэтому сам грыжевой мешок оказывается расположенным позади пристеночного листка брюшины.
Рис. 158. Подвздошно-слепокишечная область (по В. П. Воробьеву). 1 – processus vermiformis; 2 – haustra coli; 3 – taenia libera; 4 – mesenteriolum.
Топография илеоцекального угла Конечная часть подвздошной кишки, ileum terminate, расположена в правой подвздошной яме, fossa iliaca, и подходит к ободочной кишке в горизонтальном направлении и под прямым к ней углом. Местом своего впадения она отграничивает нижележащую слепую кишку от вышерасположенной восходящей ободочной кишки (рис. 158). Образованный между подвздошной и слепой кишками угол получил название подвздошно-слепокишечного угла, angulus ileocoecalis. Между верхней поверхностью ileum terminate и colon ascendens расположена подвздошно-ободочная складка, plica ileocolica, натянутая в виде треугольного паруса. Она ограничивает верхний подвздошно-слепокишечный выворот, recessus ileocoecalis superior. Между нижней поверхностью ileum terminate и coecum располагается аналогичная треугольной формы пластинка – подвздошно-слепокишечная складка, plica ileocoecalis. Она ограничивает нижний подвздошно-слепокишечный карман, recessus ileocoecalis inferior. Помимо этого, позади слепой кишки расположен третий карман – слепо кишечная яма, fossa coecalis. При своем впадении подвздошная кишка формирует заслонку, valvula coli (Bauhinii), препятствующую ретроградному проникновению кишечного содержимого из толстой кишки в тонкую. Она состоит из верхней и нижней губ, labium superius и labium inferius, сливающихся далее вместе с образованием уздечки заслонки, frenulum valvulae coli.
Толстые кишки.
Отличительные признаки тонких от толстых кишок Толстые кишки, intestinum crassum, отличаются от тонких следующими признаками: 1. Цвет нормальной тонкой кишки розоватый; цвет толстой кишки сероватый. При патологических условиях и толстая кишка может приобрести розовую или красную окраску. 2. Стенка тонкой кишки значительно толще стенки толстой кишки; по этой причине операцию ушивания раненой кишки легче произвести на тонкой кишке, чем на толстой. Ранение толстой кишки значительно опаснее еще и потому, что содержимое толстого кишечника обладает гораздо более вирулентной флорой, чем содержимое тонкого кишечника. 3. В нормальных условиях просвет толстой кишки значительно больше просвета тонкого кишечника. Следует помнить, что в патологических условиях тонкая кишка при наполнении ее газами может значительно превышать поперечник нормальной толстой кишки. 4. Толстая кишка имеет многочисленные бухтообразные выпячивания – haustra coli, чего нет на тонкой кишке. 5. Толстая кишка имеет особые соединительнотканные и гладко-мышечные плотные ленты, taeniae, идущие по ходу длинника кишки, чего нет на тонкой кишке. Различают три вида указанных лент: а) taenia libera – свободная лента – располагается на передней поверхности ободочной кишки и направлена в брюшную полость; б) taenia mesocolica – брыжеечная лента – расположена вдоль прикрепленного края на поперечноободочной кишке, а у colon ascendens и colon descendens – по медиально-заднему их краю; в) taenia omentalis – сальниковая лента – расположена у colon ascendens и colon descendens по латеральнозаднему краю, а у colon transversum – по месту прикрепления omentum majus. Эти ленты своим натяжением способствуют формированию описанных выше haustra coli. Последние отделены друг от друга поперечными бороздами – sulci transversi, которым в просвете кишки соответствуют идущие циркулярно полулунные складки, plicae semilunares coli. 6. Толстая кишка вдоль taenia libera и taenia omentalis имеет особые жировые подвески, appendices epiploici, которые представляют собой выпячивания висцерального листка брюшины с отложением в них жировой ткани. Длина толстой кишки от ее начала до места, где S-образная кишка теряет свою брыжейку и переходит в rectum, на уровне III крестцового позвонка в среднем равняется 1,5 м. Колебания наблюдаются в пределах от 1 до 2 м. Отдельные отрезки толстой кишки имеют среднюю длину: coecum et colon ascendens – 25 см, colon transversum – 50 см, colon descendens – 25 cm, colon sigmoideum – 50 см; всего 150 см. Поперечник толстой кишки в начале, т. е. в пределах слепой кишки, равняется приблизительно 6 см, а поперечник S-образной кишки не превышает 4 см. Таким образом, поперечник толстой кишки по направлению от слепой к прямой постепенно уменьшается.
Слепая кишка. Слепой кишкой, intestmum coecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки. 1. Конусовидная или воронкообразная форма – характеризуется постепенным уменьшением диаметра по направлению к червеобразному отростку, в который непосредственно слепая кишка и переходит. 2. Мешкообразная форма – отвечая своему названию, представляет собой широкий складчатый, растянутый мешок. 3. Бухтообразно-симметричная форма характеризуется равномерными симметрично расположенными выпячиваниями (эктазиями), отделенными друг от друга симметричными перехватами. 4. Бухтообразно-асимметричная форма – характеризуется в связи с неравномерным ростом стенок кишки асимметричным расположением бухтообразных выпячиваний и различным количеством перехватов с той и другой стороны. Последняя форма слепой кишки объясняется неравномерностью роста отдельных частей ее стенок. Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Однако в этом отношении могут наблюдаться вариации. В настоящее время различают высокое положение слепой кишки, когда ее начальный отдел расположен на уровне или выше crista iliaca; низкое положение, при котором наблюдается залегание ее полностью или частично в малом тазу, и обычное среднее положение при залегании ее в пределах подвздошной ямы. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см. Брюшинный покров слепой кишки может представлять два варианта: в одних случаях слепая кишка полностью со всех сторон покрыта брюшиной, следовательно, расположена интраперитонеально; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой брюшиной, что приводит к мезоперитонеальному ее расположению. В этих случаях брюшина покрывает слепую кишку только спереди и с боков. При интраперитонеальном расположении слепой кишки нередко развивается длинная брыжейка, что приводит к значительной ее подвижности (coecum mobile).
Синтопия слепой кишки Сзади coecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит с canalis lateralis dexter, слева – с петлями тонких кишок.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав |
