АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 4: Клиника кровотечений.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль, боль в области сердца, удушье – эти жалобы больного являются результатом нарушения кровоснабжения внутренних органов и в первую очередь головного мозга.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, дыхание Чейна – Стокса, снижение венозного и артериального давления, возбуждение, эйфория, потеря сознания.

Клиника кровотечений из ЖКТ

1. Клиническиепроявлениякровотеченийизверхнихотделов ЖКТ

Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена).

Таблица. Клинические проявления кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Рвота с кровью (гематомезис): отмечается обычно при значительной по объему кровопотери (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Правда, при выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение бывает профузным, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена (обильный жидкий дегтеобразный стул) нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 500 мл может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 1000 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, холодный пот. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению. Утрата сознания, даже кратковременная, должна расцениваться как признак тяжелой кровопотери для данного больного независимо от относительного объема снижения ОЦК.

Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс - в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10-20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в мин и более.

Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Главными клиническими проявлениями геморрагического шока являются стойкая гипотония на фоне учащения сердечных сокращений, частичная или полная утрата сознания, снижение периферических рефлексов до полной арефлексии, снижение почасового диуреза ниже 20 мл/ч, появление выраженной бледности с серовато – цианотичным оттенком, вторичное нарушение функции внешнего дыхания вследствие развития синдрома «шокового легкого».

По характеру рвотных масс и стула нередко можно судить об источнике и степени кровопотери. Массивная рвота кровью, начавшаяся внезапно, обычно характерна для кровотечений из пищевода. Кровь при этом обычно бывает темно-красной, непереваренной, частично со сгустками. При обильных гастродуоденальных кровотечениях кровь в рвотных" массах может быть мало изменена, содержать сгустки, иметь вид "кофейной гущи". Дегтеобразный стул свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из нижних отделов толстой и прямой кишки, особенно геморроидальные, проявляются выделением алой крови.

Клинические проявления болезни в целом слагаются как из признаков остро развившегося малокровия, так и проявлений основного заболевания, послужившего причиной кровотечения (например, признаков заболевания печени, геморрагического синдрома при болезни Верльгофа, ангиом при болезни Рандю – Ослера и пр.).

2. КровотечениеизнижнихотделовЖКТ