АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Физическое и умственное развитие в детстве нормальное, от сверстников не отставала.

Физическое и умственное развитие в детстве нормальное, от сверстников не отставала.

В детстве – частые ангины. С 29 лет – ревматоидный артрит. В 45 – миома, киста шейки матки.

Перенесенные операции: удаление кисты шейки матки в 2007 году без последствий. Травм в прошлом не было.

Врожденные генетические заболевания отсутствуют.

Аллергологический анамнез не отягощен, непереносимость медикаментов отсутствует.

Акушерско-гинекологический анамнез: 3 беременности, из них одни роды и 2 аборта, без последствий. Характеристика менструального цикла: менопауза.

Гемотрансфузии больной в прошлом не проводились.

Профессиональный анамнез: работает начальником отдела реализации и сбыта на хлебокомбинате без выходных, тяжелый график работ.

Социально-бытовые факторы не повлияли на развитие заболевания.

Эпидемический анамнез: гепатитом, туберкулезом, малярией, венерическими заболеваниями не болела.

Вредные привычки отсутствуют.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Общие данные.

1.Состояние: удовлетворительное.

Выражение лица: обычное.

Хорошо вступает в контакт.

Положение больной: активное.

2.Сознание: ясное.

3.Рост – 175 см, вес – 72 кг, окружность грудной клетки – 102. Телосложение – гиперстеник. Внешний вид соответствует возрасту.

Индекс Пинье: 175 – (72+102) = 1

4. Температура тела больной на момент исследования = 36,7º С, частота пульса = 80 ударов в минуту и дыхания = 20, артериальное давление на момент осмотра: систолическое – 140 мм.рт.ст., диастолическое – 100 мм.рт.ст.

Б. Кожный и слизистый покров, подкожная клетчатка.

1.Цвет и влажность кожи нормальные. Сыпь, расчесы, язвы, кровоизлияния, пролежни отсутствуют. Тип оволосенения женский. Ногти не деформированы, овальной формы. Слизистые гладкие, блестящие, влажные, поверхность ровная.

2.Наличие рубцов на коже: отсутствуют.

3. Подкожно-жировая клетчатка выражена нормально, тургор кожи нормальный.

В.Лимфатическая система.

Передние шейные лимфатические узлы доступны пальпации, овальной формы, безболезненны, размер – 1,5 см. Затылочные, сосцевидные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, надключичные и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Г. Периферические сосуды.

1. Артерии, доступные пальпации – височные, сонные, локтевые,

лучевые, подкрыльцовые, подколенные, артерии тыла стопы,

плечевые артерии. Во всех вышеперечисленных артериях

удалось определить пульсацию.

2. Частота пульса 80 уд./мин. Симметричный, умеренного

наполнения, ритмичный, ненапряжённый, стенки эластичные.

3. При осмотре поверхностных вен - расширения и набухания их

не выявлено, видимой пульсации нет.

4. Сосудистый рисунок поверхностных вен слабо выражен.

Венозная стенка эластичная, уплотнений нет, болезненности

тоже нет. Вены не спаяны с окружающими тканями, цвет

кожного покрова над венами – розоватый, отёка нижних

конечностей не наблюдается.

5. Болезненности по ходу глубоких вен нет.

Д. Мышечная система.

1.Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации, судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон.

Е. Костно-суставная система.

1.Череп нормальной формы и размеров, симметричный, без деформаций, безболезненный при пальпации.

2. Исследование грудной клетки:

а) форма – коническая

б) при пальпации – грудная клетка симметричная, ригидная, безболезненная, голосовое дрожание – симметричное, не изменено. Межрёберные промежутки выражены нормально, боли при прикосновении – нет. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

3. Исследование позвоночника:

а) физиологические изгибы в шейном, грудном, поясничном отделах – без изменений.

б) объем движений в шейном и поясничном отделах – полный. Болей при движении не наблюдается.

4. Исследование таза:

а) при обследовании таза, деформаций не обнаружено, кости таза расположены симметрично.

б) пальпация костей таза безболезненная.

в) при боковом и передне-заднем сжатии – боли нет.

5. Исследование конечностей:

а) анатомических изменений формы или длины конечностей не обнаружилось.

б) измерение длины конечностей:

в) определение объёма конечности:

6. Исследование суставов:

а) контуры суставов сохранены.

б) кожные покровы над ними нормальной окраски, при пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

в) симптом баллотирования надколенника – отрицательный.

Измерение объёма активных движений в суставах конечностей:

Ж. Дыхательная система.

1. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. Одышки в покое не отмечается.

2. Пальпация: Грудная клетка ригидная, безболезненная, голосовое дрожание симметричное, не изменено. Межрёберные промежутки выражены нормально, боли при прикосновении нет.

3. Перкуссия: При сравнительной перкуссии во всех отделах лёгких выслушивается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Границы лёгких

Высота стояния верхушек спереди на 3см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

4. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

5. Функциональная проба Штанге – 40 сек.

Соабразе – 18 сек.

З. Сердечно – сосудистая система.

1. Пульсации и выбухания шейных вен не наблюдается, "сердечный

горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Сердечный толчок не определяется.

2. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная.

3. Перкуссия:

4.Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные.

Дополнительных тонов, побочных шумов не выслушивается.

ЧСС – 85 уд.в минуту. Аритмии в покое не наблюдается.

5.АД= 140/100мм/рт.ст.

И. Органы пищеварения.

1.Слизистая полости рта нормального цвета, влажная; трещины, сыпь отсутствуют. Язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая зева негиперемированна. Миндалины не увеличены, налетов нет. Зубы не кариозные. Протезов нет.

2.Живот нормальной формы, симметричен, не напряжен, мягкий, безболезненный. Величина эпигастрального угла = 97. Состояние пупочного кольца – удовлетворительное. Вздутие, западение, расширение подкожных вен отсутствует. Видимая перистальтика отсутствует. Стул без особенностей.

3.При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Опухолей, грыж не отмечается.

При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желудок и его привратник не пальпируется. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой подвздошной области, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, подвижная, безболезненная.

4. Перкуссия: Определяется тимпанический звук. Размер печени по Курлову по средне-ключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см. Верхняя граница селезенки – на уровне IX ребра, передняя граница – между средней и задней подмышечной линиями.

5. Аускультация: Выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Побочных шумов нет. Шум плеска Гиппократа, шум падающей капли – отсутствуют.

6. Исследование прямой кишки: Кожа вокруг анального отверстия не изменена, тонус сфинктера сохранен, стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Геморроидальных узлов, трещин, свищей нет.

К. Мочеполовая система.

1. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.

2. Болезненности по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря – нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Л. Эндокринная система.

Осмотр области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3 см, плотной консистенции, безболезненно. Подвижное при глотании. Кожа не изменена. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, кроме переднешейных.

М. Нервно-психическая сфера.

1.Психоэмоциональное состояние бодрое, сознание – ясное, ориентация в пространстве и времени не нарушена. Память на текущие и прошлые события сохранена. Уровень интеллекта соответствует уровню развития. Навязчивых идей галлюцинаций – нет.

2.Сознание – ясное.

3.Характер дермографизма – белый, стойкий.

4.Нарушения болевой, тактильной чувствительности – нет, тремор рук наблюдается только в стрессовых ситуациях. Реакция зрачков на свет, а также роговичный и глоточный рефлексы – сохранены.

Лицо симметрично, парезов и параличей – нет.

Н. Место болезни.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3 см, плотной консистенции, безболезненно. Подвижное при глотании. Кожа не изменена. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, кроме переднешейных лимфатических узлов.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав