АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Салыстырмалы диагностикасы

Көкірек безінің қатерлі ісіктері, жалған гинекомастия, сонымен қатар гинекомастияның себептері анықталады.

Емі

· Неонатальды және пубертатты гинекомастия арнайы емді қажет етпейді және өздігінен жазылады.

· Патологиялық гинекомастия оны тудырған түрткіні жойғаннан кейін ликвидациялануы мүмкін (дәрілік препаратты қабылдауды тоқтату, негізгі сырқаттың компенсациясы және т.б).

· Айқын, тұрақты сақталатын гинекомастия косметикалық мәселелер мен көкірек безі ұштарының тітіркенуіне байланысты емді қажет етеді. Мұндай жағдайда консервативті ем тиімсіз болғандықтан (тамоксифен, кломифен, даназол) мастэктомия орындалады. Хирургиялық ем әсіресе, Клайнфельтер синдромында көкірек безінің қатерлі ісігінің даму қаупі өте жоғары болғандықтан өте қажетті.

Болжамы

Неонатальды және пубертатты түрлерінде болжамы — қолайлы. Соңғы жағдайда гинекомастия науқастардың 75%-да 2 жыл ішінде кері дамиды. Патологиялық гинекомастияның болжамы оны тудырған тұрақты (бауыр циррозы) және тұрақсыз (наркомания, дәрілік заттар) дамитын себептеріне тәуелді.

7 БӨЛІМ

ҚАНТТЫ ДИАБЕТ

7.1. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ ЖІКТЕМЕСІ

Қантты диабет (ҚД) — инсулин секрециясының бұзылуы мен/немесе әсерінің төмендеуі нәтижесінде дамитын, гипергликемиямен сипатталатын зат алмасу ауруларының тобы. ҚД кезінде дамитын созылмалы гипергликемия жүрек, қантамырлар, көз, бүйрек және жүйке секілді көптеген мүшелер мен жүйелер жағынан көрініс беретін асқынулармен сипатталады. ҚД-мен жалпы халықтың 5–6%-ы сырқаттанады. Экономикасы алдыңғы қатарлы дамыған елдерде әрбір 10–15 жылда ҚД-мен сырқаттанған науқастар саны 2 есе жоғарылайды. ҚД кезінде орташа өмір сүру уақыты 10–15%-ға төмендейді.

ҚД даму себептері әртүрлі. Басым көп жағдайда ҚД инсулиннің абсолютті тапшылығы кезінде (қантты диабеттің 1 типі — ҚД-1), немесе шеткі тіндердің инсулинге сезімталдығы төмендеуінің ұйқыбездің β-жасушаларының секреторлы дисфункциясымен қосарласуы нәтижесінде дамиды (қантты диабеттің 2 типі — ҚД-2). Кей жағдайларда науқастың ҚД-1 немесе ҚД-2 қатарына жатқызуы көптеген қиындықтар әкеледі, дегенмен күнділікті тәжірибеде ҚД-нің түрін анықтаудан оның компенсация сатысында болуы маңыздырақ. Этиологиялық жіктемеге сүйене отырып ҚД-нің төрт клиникалық классын ажыратуға болады (7.1кесте).

Жиі кездесетін ҚД-1 (7.5 бөлім), ҚД-2 (7.6 бөлім) және гестациялы ҚД (7.9 бөлім) бөлек бөлімдерде талқыланады. Ал басқа ҚД-тің спецификалық түрлері 1% жағдайда кездеседі. ҚД-ның барлық типтерінің ішінде этиологиясы мен патогенезі толығырақ зерттелген ҚД-1 және ҚД-2 болып табылады. ҚД-нің кейбір түрлері моногенді тұқымқуалайтын β-жасушалары қызметінің генетикалық ақаулары әсерінен дамиды. Осыдан, МОDY синдромының (англ. maturity onset diabetes of the young — жастарда дамитын ересектік типті қантты диабет) түрлі аутосомды-доминантты тұқымқуалайтын варианттары ажыратылады, ол өз кезегінде перифериялық тіндердің инсулинге қалыпты сезімталдығына инсулин секрециясының жоғалуымен емес, бұзылуымен сипатталады.

7.1 кесте. Қантты диабеттің жіктемесі

Инсулин рецепторларының мутациясымен байланысты инсулин әсерінің генетикалық ақаулары казуистикалық сирек кездеседі (лепречаунизм, Рабсон-Мандехолл синдромы). β-жасушаларының деструкциясына әкелетін ұйқыбездің экзокринді бөлімінің ауруларында (панкреатит, панкреатэктомия, кистозды фиброз, гемохроматоз), сонымен қатар контроинсулярлы гормондардың артық өндірілуіне әкелетін бірқатар эндокринді ауруларда (акромегалия, Кушинг синдромы) ҚД дамиды. Дәрілік заттар мен химикаттар (вакор, пентамидин, никотин қышқылы, диазоксид және т.б.) әсерінен ҚД сирек дамиды, бірақ инсулинрезистенттілік көрініс берген науқастарда аурудың манифестациясы, декомпенсациясының дамуына үстемдік етеді. Бірқатар инфекциялық аурулар (қызамық, цитомегалия, коксаки- және аденовирусты инфекция) β-жасушаларының деструкциясына әкеледі, сондықтан мұндай науқастарда ҚД-1 иммуногенетикалық маркерлері анықталады. Иммунды диабеттің сирек дамитын түрлеріне «stiff-man»-синдромымен (аутоиммунды неврологиялық ауру) сырқаттанған науқастардағы қантты диабет, инсулин рецепторларына қарсыденелердің әсерінен дамыған қантты диабет жатады. ҚД-нің басқа да түрлері жоғары жиілікпен Даун, Клайнфелтер, Тернер, Вольфрам, Прадер-Вилли және де басқа синдромдар кезінде дамиды.

7.2. КӨМІРСУ АЛМАСУЫНЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ

ФИЗИОЛОГИЯЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Инсулин ұйқыбездің Лангерганс аралшықтарындағы β-жасушаларымен өндіріліп, секрецияланады. Сонымен қатар ұйқыбездің Лангерганс аралшықтары глюкагон (α-жасушалары), соматостатин (δ-жасушалары) және панкреатикалық полипептидтер (РР-жасушалары) бөледі. Аралшықтар жасушаларының гормондары өзара байланыста болады: глюкагон қалыпты жағдайда инсулин секрециясын ынталандырады, ал соматостатин инсулин және глюкагон секрециясын тежейді. Инсулин молекуласы екі полипептидті тізбектен тұрады (А-тізбек — 21 амин қышқылы; В-тізбек — 30 амин қышқылы) (7.1сурет). Инсулин синтезі препроинсулиннен басталады, ол өз кезегінде протезалардың әсерінен проинсулинге дейін ыдырайды. Гольджи аппаратының секреторлы гранулаларында проинсулин экзоцитоз үрдісі барысында қанға шығатын инсулинге және С-пептидке дейін ыдырайды (7.2 сурет).

Инсулин секрециясын басты ынталандырушы - глюкоза. Глюкоза деңгейінің жоғарылауына байланысты инсулиннің қанға бөлінуі екі кезеңде жүреді (7.3 сурет). Бірінші, немесе жедел кезең бірнеше минутқа созылып, тағам қабылдау арасында β-жасушаларда жиналған инсулиннің шығуымен аяқталады. Екінші кезең ашқарындағы гликемия қалыпты деңгейге жеткенге дейін жалғасады (3,3–5,5 ммоль/л). Осыған ұқсас β-жасушаларына сульфонилмочевина дәрілері әсер етеді.

7.1 сурет. Инсулин молекуласының біріншілік құрылымының сызбасы

7.2 сурет. Инсулинбиосинтезінің сызбасы

Портальды жүйеде инсулин бауырға жетеді, бауыр- инсулиннің басты нысана мүшесі. Бауырлық рецепторлар секрецияланған инсулиннің жартысымен байланысады. Ал екінші жартысы жүйелік қанайналымға түсіп, бұлшықет пен май тіндеріне барады. Инсулиннің басым бөлігі (80%) бауырда протеолитикалық ыдырауға ұшырайды, ал қалған бөлігі- бүйректе, ал аз ғана бөлігі бұлшықет және май жасушаларында метаболизмге ұшырайды. Қалыпты жағдайда ересек адамның ұйқыбезі тәулігіне 35–50 Бр инсулин бөледі, яғни 1 кг дене массасына 0,6–1,2 Бр инсулин.

7.3 сурет. Глюкоза әсерінен инсулиннің екі кезеңді бөлінуі

Бұл секреция тағамдық және базальдық болып ажыратылады. Инсулиннің тағамдық секрециясы глюкозаның постпрандиальды (тамақтан кейін) көтерілуіне сәйкес, оның нәтижесінде тағамның гипергликемиялық әсері бейтараптанады. Тағамдық инсулиннің көлемі қабылданған көмірсулар көлеміне сай келеді- шашамен 1–2,5 БР 10–12 г көмірсуға (1 нан бірлігі — НБ). Инсулиннің базальды секрециясы тағам қабылдау арасындағы және ұйқы кезіндегі гликемияның оңтайлы (тұрақты) деңгейі мен анаболизмін қамтамасыз етеді. Базальды инсулин 1 БР/сағ жылдамдықпен секрецияланады, ұзақ физикалық жүктеме немесе ашығуда оның жылдамдығы айтарлықтай төмендейді. Тағамдық инсулин тәулік бойы бөлінетін инсулиннің 50–70%-ын құрайды (7.4 сурет).

7.4 сурет. Қалыпты жағдайда бөлінетін тәуліктік инсулиннің сызбасы

Инсулин секрециясы тек тағамдық ауытқуға ғана емес, тәуліктік ауытқуларға да ұшырайды: инсулинге сұраныс таңертеңгі уақыттарда жоғары болып, тәулік барысында біртіндеп төмендейді. Мысалы, таңғы аста 1 НБ-не 2,0–2,5 БР инсулин, түскі аста — 1,0–1,5 БР, ал кеші асқа — 1,0 БР инсулин бөлінеді. Инсулинге сезімталдықтың мұндай өзгерісі таңғы уақыттарда контринсулярлы гормондар (ең алдымен кортизол) деңгейінің жоғары болуынан, бірақ түннің алғашқы сағаттарында олар ең аз деңгейге дейін төмендейді.

Инсулиннің басты физиологиялық әсері инсулинге тәуелді тіндер мембранасы арқылы глюкозаның тасымалдануын ынталандыру болып табылады. Инсулиннің басты нысана мүшелері- бауыр, бұлшықет және май тіні. Инсулинге тәуелсіз, яғни глюкоза тасымалы инсулиннің қатысуынсыз жүретін тіндерге ең алдымен орталық және шеткері жүйке жүйесі, қантамырлар эндотелийі, қан жасушалары және т.б. жатады. Инсулин бауыр мен бұлшықетте гликоген синтезін, бауыр мен май тінінде майлар синтезін, бауыр, бұлшықет және басқа тіндерде ақуыз алмасуын үстемелейді. Аталған барлық өзгерістер қанда глюкоза мөлшерінің төмендеуіне әкелетін глюкозаның утилизациясына (қорытылуына, ұсталуына) бағытталады. Иинсулиннің физиологиялық антагонисті глюкагон, ол деполардан гликоген мен майлардың шығуын ынталандырады; қалыпты жағдайда глюкагон деңгейі инсулин өндірілуіне қарама-қарсы өзгереді.

Инсулиннің биологиялық әсерлері нысана-жасушаларда орналасқан оның рецепторларымен байланысты. Инсулин рецепторлары төрт субъбірліктен тұратын гликопротеин болып табылады. Қанда инсулин деңгейі жоғарылағанда, төмендеуші регуляция қағидасы бойынша инсулинге сезімтал рецепторлардың саны азайып, жасушалардың инсулинге сезімталдығы төмендейді. Инсулиннің жасушалық рецепторларымен байланысқаннан кейін түзілген кешені жасуша ішіне енеді. Одан кейін инсулин бұлшықет пен май жасушаларының ішінде GLUT-4 деген глюкоза транспортерлері бар жасушаішілік везикулаларды жұмылдырады (мобилизациялайды). Осының нәтижесінде везикулалар жасуша беткейіне шығады, онда GLUT-4 глюкоза енетін кіреберіс саңылау қызметін атқарады. GLUT-4-ке осындай ұқсас әсерді физикалық жүктеме де көрсетеді.

7.3. ҚАНТТЫ ДИАБЕТТІҢ ЗЕРТХАНАЛЫҚ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН КОМПЕНСАЦИЯ КРИТЕРИЙЛЕРІ

ҚД зертханалық диагностикасы қанда глюкоза деңгейін анықтауға негізделеді және диагностика критерийлері ҚД-нің барлық түрлері мен нұсқаларына ортақ (7.2 кесте). Басқа зертханалық зерттеу мәліметтері (глюкозурия деңгейі, гликолизденген гемоглобин деңгейін анықтау) ҚД диагнозын верификациялау мақсатында қолданбауы тиіс. ҚД диагнозы төменде көрсетілген үш критерийдің біреуі екі рет анықталғанда қойылады:

1. ҚД нақты белгілері болғанда (полиурия, полидипсия) және тәулік пен қабылданған тағам уақытына байланыссыз толық капиллярлы қандағы глюкоза деңгейі 11,1 ммоль/л-ден артық болса;

2. Ашқарынға капиллярлы қандағы глюкоза деңгейі 6,1 ммоль/л-дан артық болса;.

3. 75 грамм глюкозаны (глюкозаға толеранттық сынағы) қабылдаған соң 2 сағаттан кейін капиллярлы қандағы глюкоза деңгейі 11,1 ммоль/л-дан артық болса.

7.2 кесте. Қантты диабетті диагностикалау критерийлері

ҚД диагностикасында аса маңызды және ақпаратты сынақ аш қарынға гликемияны анықтау болып табылады (кем дегенде 8 сағат ашығудан кейін). Гликемия деңгейі әдетте толық қан құрамында бағаланады. Кейбір мемлекеттерде қан плазмасындағы глюкоза деңгейі анықталады. Ал глюкозаға толеранттылық сынағы бұл тұрғыда аса маңызды емес (ОГТС; суда ерітілген 75 грамм глюкозаны ішке қабылдаған соң 2 сағаттан кейін ашқарынға глюкоза деңгейі анықталады). Бірақ, ОГТС негізінде глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы (ГТБ) диагностикаланады. ГТБ аш қарынға капиллярлы қанда глюкоза мөлшері 6,1 ммоль/л аспаса, глюкоза жүктемесінен 2 сағаттан кейін 7,8 ммоль/л–дан жоғары, бірақ 11,1 ммоль/л-ден төмен болғанда диагностикаланады. Көмірсу алмасуы бұзылысының басқа түріне ашқарынға гликемияның бұзылысы (АҚГБ) жатады. Аш қарынға гликемия бұзылысы кезінде толық капиллярлы қанда аш қарындағы гликемия деңгейі 5,6–6,0 ммоль/л арасында, ал глюкоза жүктемесінен 2 сағаттан кейін 7,8 ммоль/л-ден аспайды. ГТБ мен АҚТБ қазіргі таңда предиабет терминімен біріктіреледі, бұл науқастардың екі тобында да ҚД-нің манифестациясы және диабеттік макроангиопатияның даму қаупі жоғары болады.

ҚД диагностикасында гликемия деңгейі стандартты зертханалық әдіспен анықталады. Гликемия көрсеткіштерін интерпретациялау барысында аш қарынға венозды қандағы глюкоза деңгейі капиллярлы қандағы глюкоза деңгейіне сәйкес келетінін естен шығармау керек. Тағам қабылдағаннан немесе ОГТС кейін глюкоза деңгейі капиллярлы қанмен салыстырғанда венозды қан құрамында 1,1 ммоль/л төмен болады. Ал қан сарысуында глюкоза мөлшері қанмен салыстырғанда 0,84 ммоль/л-ге жоғары болады. ҚД терапиясының компенсациясы мен адекваттылығын бағалау мақсатында гликемия деңгейі капиллярлы қанда науқастың өзі немесе оның туыстары мен медициналық қызметкерлер көмегімен портативті глюкометрлер арқылы анықталады.

ҚД кез-келген түрінде немесе аздаған глюкозамен жүктеме кезінде біріншілік несепте глюкоза реабсорбциясының табалдырығы жоғарылағанда глюкозурия көрініс береді (9–10 ммоль/л). Глюкозурия көрсеткішін диагноз қоюда қолданбау қажет. Қалыпты жағдайда глюкозурия тек, рафинирленген көмірсулар мен тағамдық жүктемеден кейін ғана кездеседі.

Кетон денелері инсулиннің абсолютті тапшылығы кезінде айтарлықтай артады (ацетон, ацетоацетат,β-гидроксибутират). ҚД-1 декомпенсациясы кезінде айқын кетонурия (зәрге салынатын тест жолақшалары арқылы зерттеледі). Жеңіл (ізді) кетонурия қалыпты жағдайда ересек адамдарда ашыққан кезде немесе көмірсусыз емдәмде көрініс беруі мүмкін.

ҚД түрлерін салыстырмалы диагностикалауда қолданылатын маңызды зертханалық көрсеткіштердің бірі ҚД-2-мен сырқаттанған науқастарда инсулин тапшылығының орнағанын және С-пептид мөлшерін анықтау болып табылады. Қандағы С-пептид деңгейін анықтау арқылы жанама түрде ұйқыбездің β-жасушаларының инсулинсекрециялаушы қызметі жөнінде қорытынды жасауға болады. β-жасушаларында проинсулин өндіріліп, секрециялану алдында одан С-пептид ажырап, қан арнасына инсулинмен бірдей мөлшерде түседі. Инсулиннің 50%-ы бауырда байланысып, шеткі қанда жартылай ыдырау уақыты 4 мин құрайды. С-пептид қаннан бауырға бармайды және жартылай өмір сүру ұзақтығы 30 мин шамасында. Сонымен қатар, ол шеткі рецепторлармен байланыспайды, сондықтан С-пептид деңгейін анықтау инсулярлы аппараттың қызметін бағалауда сенімді сынама болып табылады. С-пептид деңгейін зерттеу ынталандырушы сынамалар көрінісінде ақпаратты (тағам қабылдағаннан кейін немесе глюкагон енгізгеннен кейін). ҚД-нің айқын декомпенсациясы көрінісінде жүргізілген сынама ақпаратсыз, себебі айқын гипергликемия β-жасушаларына уытты әсер етеді (глюкозаның уытты әсері). Инсулинмен ем жүргізу бастапқы бірнеше күндерде сынама нәтижесіне еш әсер етпейді.

ҚД-тің кез-келген типін емдеудегі басты мақсат, оның кеш асқынуларының алдын-алу болып табылады. Оған арнайы параметрлер бойынша тұрақты компенсация барысында қол жеткізуге болады (7.3 кесте). ҚД кезінде көмірсу алмасуының компенсациялану сапасының басты критериі гликолизденген гемоглобин (HbA1c) деңгейін анықтау болып табылады. Гликолизденген гемоглобин дегеніміз - глюкозамен коваленттсіз байланысқан гемоглобин. Эритроциттерге глюкоза инсулинге тәуелсіз енеді және гемоглобиннің гликолизденуі қайтымсыз үрдіс болып, ал оның дәрежесі 120 күн бойы байланысқан глюкоза концентрациясына тура пропорционалды болады. Гемоглобиннің аз бөлігі қалыпты жағдайда да гликолизденеді, ал ҚД кезінде оның мөлшері едәуіржоғарылайды. HbA1c деңгейі үнемі ауытқып тұратын глюкоза деңгейімен салыстырғанда соңғы 3–4 айдағы гликемия деңгейін көрсетеді. Осындай интервалда ҚД компенсациясын бағалау мақсатында HbA1c деңгейін анықтау ұсынылады.

Созылмалы гипергликемия ҚД даму қаупін және кеш асқынуларының үдемелі дамуына әсер ететін жалғыз түрткі болып табылмайды. Осыған орай, ҚД-нің компенсациясын бағалау кешенді зертханалық және аспаптық зерттеу әдістеріне негізделеді (7.3 кесте). Көмірсу алмасуын сипаттайтын көрсеткіштерден басқа, артериялық қан қысымының деңгейі мен қанның липидті спектрін анықтауға аса мән беріледі.

7.3 кесте. Қантты диабеттің компенсация критерийлері

Жоғарыда келтірілген компенсация критерийлерінен басқа, ҚД емінің мақсатына жету үшін жоспар әр жағдайда жеке жүргізілуі керек. ҚД-нің кеш асқынуларының дамуы мен оның үдеуі (әсіресе, микроангиопатия) сырқаттың ұзақтығы артқан сайын жоғарылай береді. Сонымен, егер балалар мен жас науқастарда диабеттің бірнеше онжылдарға созылатыны ескерілер болса, гликемияның оңтайлы көрсеткішіне қалайда қол жеткізу қажет, ал ҚД егде немесе қарттық жаста басталған науқастарда гипогликемияның даму қаупін арттыратын қатаң эугликемиялық компенсация барлық уақытта лайықты емес.

7.4. ИНСУЛИН ДӘРІЛЕРІ

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3664 | Нарушение авторских прав