АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Легкий способ реконструкции подколенной артерии

Обращайтесь с подколенной артерией с уважением, которое она заслуживает. Это наименее доступный сосуд в нижней конечности, и коллатерального кровотока вокруг колена не достаточно для поддержания жизнеспособности нижней конечности, если кровоток в подколенной артерии нарушен. Даже сегодня при травме подколенной артерии существует самый высокий процент потери конечности среди всех повреждений сосудов конечностей.

Всегда начинайте реконструкцию подколенной артерии с фасциотомии, даже если вы пробивной малый. Если нет сочетанных травм, которые могут кровоточить, вводите гепарин, обладающий системным действием. Многие реконструкции подколенной артерии безуспешны из-за сгустков в дистальной микроциркуляции, а не из-за технических недочетов.

Безопасным и здоровым маршрутом к повреждению подколенной артерии является срединный доступ. Сделайте разрез в нижней части бедренной кости вдоль пальпируемой борозды между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей. Пальпируйте заднюю границу бедренной кости, рассекайте глубокую фасцию кзади и мгновенно окажетесь в клетчатке подколенной ямки. Введите палец и пальпируйте пульс подколенной артерии, прижав ее к заднему аспекту бедренной кости. Задний край кости представляет собой ключевой анатомический ориентир для определения подколенных сосудов над и под коленом. Теперь определяйте, рассекайте и выделяйте подколенную артерию над коленом. Три основные ловушки, в которые вы можете угодить при ее рассечении: повредить плотно прилегающую подколенную вену, рассечь подкожный нерв и перепутать вену и артерию.

Получите доступ к дистальному сегменту подколенной артерии через отдельный разрез, который проходит приблизительно в 1 см за границей большеберцовой кости от уровня колена непосредственно кзади срединного бедренного мыщелка.

И снова остерегайтесь повреждения подкожной вены, которая расположена от вашего разреза кзади. При рассечении глубокой фасции отрывается клетчатка дистальной подколенной ямки, где вы можете найти нейрососудистый пучок непосредственно за бедренной костью. Первой структурой, которую вы встретите, будет подколенная вена. Вам необходимо осторожно выполнить рассечение артерии, не задев вену.

Это касалось проксимального и дистального контроля. А как вы собираетесь реконструировать повреждение, которое все еще спрятано за коленом? Вы можете выбрать сложный или простой путь.

Сложный путь – это традиционный полный подколенный доступ, тот самый, который вам следует описывать на экзамене, потому что это как раз то, что экзаменаторы хотят услышать. Его суть заключается в соединении медиальных разрезов над и под коленом и разделении сухожилий заднемедиальных мышц (портняжной, тонкой, полуперепончатой, полусухожильной), а также разделении крепления медиальной головки икроножной мышцы. На практике, хватайте электрокаутер и начинайте разрушение между проксимальным и дистальным разрезами, сносите все сухожилия, которые встречаются у вас на пути к подколенной артерии. Звучит, как «миссия найти и уничтожить». Так и есть. К моменту завершения вид будет не самый хороший, но вы можете получить доступ к артерии и реконструировать ее.

Существует более простая альтернатива. Вместо выделения поврежденной артерии шунтируйте ее и исключите поврежденный сегмент. Вы уже обхватили петлей и подготовили проксимальный и дистальный сегменты подколенной артерии. Повреждение подколенной вены не имеет никакого значения. Вам не надо ее реконструировать, чтобы добиться хороших результатов. Вам не надо приносить в жертву еще одну священную корову. Вашим наиболее целесообразным решением будет забор сегмента подкожной вены из другого бедра, который следует перевернуть и использовать в качестве интерпозиционного шунта между проксимальной и дистальной подколенной артерией, при этом поврежденный сегмент удаляется.

Тупым разделением создайте межмыщелковый туннель между проксимальным и дистальным разрезами. Выполняйте продольную артериотомию в проксимальной подколенной артерии над коленом, фиксируйте ретроградную вену конец-в-бок, а затем выполняйте двойное лигирование дистальнее анастомоза для исключения поврежденного сегмента. Пропустите пульсирующий шунт через туннель и фиксируйте его в месте вскрытия просвета дистальной подколенной артерии под коленом. Затем лигируйте артерию проксимальнее дистального анастомоза и завершайте исключение поврежденного сегмента. Тучным пациентам с глубокой артерией легче рассекать проксимальную и дистальную подколенную артерию, ушивать концы исключенного сегмента, а затем фиксировать шунт конец-в-конец.

Самое большое преимущество данной методики заключается в простоте. Вам вовсе не нужно иметь дело с поврежденным сегментом. Единственной причиной разделения связок и получения доступа к подколенной ямке является кровотечение из поврежденного сегмента, несмотря на исключение. С такой ситуацией вы вынуждены сталкиваться.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав