АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гонорейный уретрит

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит (см. Предыдущую лекцию).

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорейный проктит (30-47%). Обычно сочетается с поражением мочеполовых органов и развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

Клиника характеризуется тенезмами, жжением и зудов в анусе и незначительными выделениями.

Объективно: кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны, с наличием трещин и гнойного отделяемого, изредка наблюдается полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ.

Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).

Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.

При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.

Методы провокации:

· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра

· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел)

· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения

· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук

ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия.

· Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней.

· Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.

· Цефазолин 1.0 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.

· Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Сульфадиметоксин 1.0 4 раза в сутки 5-7 дней.

Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапия - пирогены, продигиозан, аутогематерапию (АГТ).

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Гонорея (gonorrhoea; греч. gonorrhoia истечение семени; синоним триппер) — венерическая болезнь, вызываемая гонококком, характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки мочеполовых органов.

Гонорея распространена во всех странах; является одной из наиболее частых бактериальных инфекций человека. Социальная значимость Г. связана не только с характером заражения и высокой заболеваемостью, но и с неблагоприятным влиянием ее на демографические показатели, поскольку она повышает частоту внематочной беременности и бесплодия.

Возбудитель Г. — гонококк Нейссера — неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк), обе половинки которого имеют сходство с кофейными зернами, обращенными вогнутой стороной друг к другу. В мазках из отделяемого мочеполовых органов гонококки обычно располагаются скоплениями, напоминающими пчелиный рой (рис. 1). Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз) и даже размножаются. При исследовании под электронным микроскопом у патогенных штаммов гонококка видны ворсинки (пили), служащие, по-видимому, для фиксации возбудителя к эпителиальным клеткам и сперматозоидам и подавления фагоцитоза. В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства (так называемые формы Аша).

Гонококки можно выращивать на искусственных питательных средах, они лучше растут при наличии нативного человеческого белка в атмосфере с повышенным содержанием СО₂ при 37°. Вне человеческого организма гонококки мало устойчивы и гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся. Почти моментально они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые растворы антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу (пенициллиназу).

Эпидемиология Г. сходна с эпидемиологией других венерических болезней: практически совпадают основные факторы, способствующие заражению, источники инфекции, группы риска и др. Передача возбудителей происходит, как правило, половым путем. Поражение глаз у взрослых возникает вследствие заноса возбудителей руками с мочеполовых органов. Гонококки попадают в глаза новорожденных во время родов (см. Бленнорея). Возможно также бытовое заражение девочек при нарушении гигиенических правил («горшечная» инфекция, совместная постель с больной Г., пользование общими предметами личной гигиены, например губками, и пр.).

Из-за общности путей передачи возбудителя возможна смешанная инфекция, прикоторой помимо гонококков имеются хламидии, ураплазмы, трихомонады, грибки кандида, вирусы герпеса и др. В таких случаях после гибели гонококков воспалительный процесс могут поддерживать эти микроорганизмы (постгонорейные заболевания). Г. часто отмечается у больных сифилисом.

Гонококки паразитируют главным образом на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретры, канала шейки матки, дистальной части прямой кишки, конъюнктивы). Поражения слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, как и поражения кожи, возникают редко, лишь при особых обстоятельствах (травма, гормональная перестройка организма, иммунодефицитные состояния). Размножаясь на поверхности эпителия, гонококки могут вызывать его деструкцию и попадать в поверхностные лимфатические и кровеносные сосуды. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальный слой и развития воспаления, определяет продолжительность инкубационного периода: от 1—2 дней до 1 мес. и более.

Воспалительный процесс, вызванный гонококками, постепенно переходит на новые участки слизистой оболочки. Возможно лимфогенное распространение возбудителей, чем объясняется быстро развивающийся воспалительный процесс в простатической части уретры или развитие аднексита. Ретроградный занос гонококков играет важную роль в происхождении ряда осложнений. Так, через семявыносящий проток они внедряются в придаток яичка, через маточные трубы — в яичники и брюшную полость. Гематогенная диссеминация с поражением суставов и других органов наблюдается редко, хотя особенности взаимодействия гонококков с клетками эпителия создают благоприятные условия для попадания их в кровяное русло. Попавшие в кровь гонококки, как правило, сразу погибают под влиянием бактерицидной активности (киллинг-фактор) нормальной человеческой сыворотки крови. Диссеминация гонококков возможна лишь в тех случаях, когда они резистентны к киллинг-фактору сыворотки крови или имеются нарушения в иммунной системе организма. Тогда возникает гонококкемия с поражением суставов, кожи и других органов или гонококковый сепсис.

При Г. развиваются реакции гуморального и клеточного иммунитета. Противогонококковые антитела появляются в сыворотке крови на 5—7-й день болезни, пик титра антител наблюдается на 14-й день, затем титр постепенно уменьшается. Кроме сывороточных антител у больных Г. обнаруживают секреторные антитела разных классов в цервикальном и уретральном отделяемом, семенной жидкости, секрете предстательной железы. Стойкий постинфекционный иммунитет при Г. не развивается, поэтому возможны повторные заражения (реинфекция).

Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного воспалительного процесса на слизистых оболочках до гонорейного сепсиса и гнойного менингита.

Патологический процесс чаще ограничен местом первичного внедрения возбудителя. Различают Г. мочеполовых органов (генитальную), прямой кишки, глаза, глотки (экстрагенитальную) и метастатическую (диссеминированную) Г., являющуюся осложнением предыдущих видов. По течению выделяют Г. острую, или свежую (давность инфекции до 2 мес.), и хроническую. У мужчин свежая Г. чаще протекает в форме острого уретрита с гнойными выделениями (рис. 2), который сопровождается режущими болями в начале мочеиспускания. Общее состояние больных практически не страдает. Обильные гнойные выделения из уретры могут привести к развитию баланопостита, фимоза или парафимоза. Примерно у 10% мужчин уретрит — бессимптомный воспалительный процесс (в соскобах со слизистой оболочки уретры и в осадке мочи обнаруживают большое количество лейкоцитов и гонококки). При отсутствии адекватной терапии инфекционный процесс может стать хроническим: отмечается слабо выраженная симптоматика (легкое покраснение губок уретры, скудные выделения, отсутствие субъективных расстройств). Иногда процесс распространяется на простатическую часть уретры и шейку мочевого пузыря (при этом возникают симптомы цистита), а также вызывает острый простатит, эпидидимит, воспаление семенного пузырька (везикулит), что впоследствии может быть причиной бесплодия и нарушения половой функции.

Свежая гонорея у женщин большей частью сопровождается столь незначительными симптомами, что больные не замечают заболевания. Обычно Г. имеет многоочаговый характер; гонококки инфицируют уретру (см. Уретрит), канал шейки матки (см. Цервицит), парауретральные ходы Скина (скинеит), бартолиновы железы (см. Бартолинит), иногда прямую кишку (см. Проктит) В ряде случаев симптомы острого уретрита или цервицита бывают настолько выраженными, что дизурические расстройства или обильные бели заставляют обратиться к врачу. Заметные субъективные расстройства и нарушения общего состояния отмечаются, как правило, при восходящей Г., когда гонококки проникают в полость матки. маточные трубы и яичники (см. Сальпингоофорит). Это наблюдается примерно у 10—15% больных Г. женщин, причем чаще после менструации, благоприятствующей инфицированию органов малого таза. Гонорейный сальпингоофорит часто служит причиной бесплодия и внематочной беременности. Хроническая Г. у женщин обычно протекает без заметных симптомов, больные продолжают половую жизнь, оставаясь источником распространения Г.

Однако при хронической Г. возникают те же осложнения, что и при свежей.

Гонорея у девочек отличается тем, что гонококки инфицируют выстланные плоским и переходным эпителием вульву, преддверие и влагалище, а матка и придатки, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Поражаются также уретра и прямая кишка. При свежей Г. у девочек отмечаются симптомы вульво-вагинита (жжение, зуд, гиперемия, инфильтрация, гнойно-слизистые выделения), при хронической Г. процесс протекает малосимптомно с периодическими обострениями.

Диссеминированная гонококковая инфекция регистрируется менее чем у 1% больных Г., преимущественно у женщин. Характеризуется лихорадкой и интоксикацией, сопровождается артритами и др. Симптомы быстро исчезают после введения пенициллина. Исключительно редко наблюдается гонококковая септицемия с неблагоприятным исходом.

Гонорею можно заподозрить при наличии дизурических расстройств, у мужчин — выделений из уретры, симптомов острого эпидидимита и (или) простатита, у женщин — белей, признаков сальпингоофорита, цервицита. Диагностическое значение имеет повышенное содержание лейкоцитов в моче при отсутствии каких-либо жалоб. Диагноз считается доказанным только при определении возбудителей в мазках или посевах. Врач, диагностировавший Г., обязан направить больного на лечение в кожно-венерологический диспансер (кабинет), проконтролировать его явку и заполнить форму № 089-у (см. Венерические болезни).

Лечение больных Г. проводят в кожно-венерологическом диспансере (амбулаторно или в стационаре) по инструкции, утвержденной МЗ СССР. Выбирают наиболее подходящую схему лечения для данного больного с учетом переносимости лекарственного препарата, устойчивости возбудителей и др. Обычно применяют пенициллин. Показанием для госпитализации служат осложнения Г. (сальпингоофорит, острый эпидидимит, простатит, артрит и др.), рецидивы и реинфекция Г., а также уклонение от амбулаторного лечения, отсутствие постоянного места жительства, хронический алкоголизм и другие социальные мотивы. Закончившие лечение больные Г. подлежат контрольному диспансерному наблюдению и обследованию у венеролога в течение трех месяцев для установления излеченности. Прогноз при своевременном и правильном лечении обычно благоприятный.

Общественная профилактика обеспечивается комплексом мер борьбы с венерическими болезнями. Личная профилактика рекомендуется лицам, имевшим случайную половую связь. Сразу после полового сношения необходимо обратиться на пункт личной профилактики, имеющийся при каждом венерологическом диспансере и в некоторых других лечебных учреждениях. Оптимальным профилактическим средством является презерватив.

ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

ГОНОРЕЯ — венерическое заболевание, вызываемое гонококком. Передается в основном половым путем. Внеполовой путь заражения встречается редко (у детей при.пользовании общими с больной матерью полотенцем и бельем). Возбудитель инфекции поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, тело матки, маточную трубу. Нередко в процесс вовлекаются парауретральные ходы, покровный эпителий яичников, слизистая оболочка прямой кишки, брюшина малого таза. Воспаление слизистой оболочки влагалища (гонорейный кольпит) возможно при особых состояниях женского организма: в детском возрасте, во время беременности и в период менопаузы. Воспалительный экссудат содержит большое количество фибриногена, быстро выпадающего в фибрин и способствующего тем самым отграничению воспалительного процесса с образованием многочисленных спаек. Распространение инфекции происходит в основном по пред-существующим каналам. Инкубационный период 3—4 дня. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.

Различаются следующие формы болезни: свежая гонорея (острая, подострая, торпидная); хроническая и латентная. Тор-пидная (асимптомная) форма характеризуется незначительными клиническими проявлениями при обнаружении у больных возбудителя. Для латентной гонореи типично такое состояние, когда гонококки в мазках и посевах не обнаруживаются, симптомы заболевания практически отсутствуют, а женщина является тем не менее явным источником заражения.

Гонорейный уретрит. В острой стадии больные жалуются на боль и резь при мочеиспускании, в хронической стадии жалобы отсутствуют. При гинекологическом исследовании — покраснение и отечность в области наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные выделения из уретры. В воспалительный процесс часто вовлекаются парауретральные ходы.

При хроническом уретрите отмечается только утолщение стенок уретры (при пальпации через переднюю стенку влагалища).

Гонорейный эндоцервицит наряду с уретритом — самая частая локализация заболевания. В острой стадии—сли-зисто-гнойные бели и небольшая боль внизу живота. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал обнаруживают покраснение и разрыхление слизистой оболочки в области'наружного маточного зева, цервикальные слизисто-гнойные бели, свисающие в виде ленты. В хронической стадии выделения становятся слизистыми, жалоб больные не предъявляют. Вокруг наружного зева матки нередко бывает эрозия.

Гонорейный бартолинит. Воспаление всегда начинается с выводного протока железы (каналикулит); оно выражается гиперемией в области наружных отверстий выводных протоков (гонорейные пятна). При присоединении вторичной инфекции возникает псевдоабсцесс железы с характерной клинической картиной (см. Бартолинит).

Гонорейный проктит наблюдается сравнительно редко, при затекании инфицированных выделений из половых органов. Острая стадия характеризуется чувством жжения в прямой кишке и тенезмами; в хронической стадии эти симптомы не выражены.

Гонорейный эндометрит. Восхождению инфекции (за область внутреннего маточного зева) способствуют менструация, аборты, роды, внутриматочные вмешательства (диагностическое выскабливание, гистеросальпингография и др.). В воспалительный процесс при гонорейном эндометрите вовлечены как базальный, так и функциональный слои эндометрия. Во время очередной менструации отторжение слизистой оболочки затягивается, что проявляется типичной гипер-полименореей (меноррагии). Острая стадия: боль внизу живота, субфебрильная температура, серозно-гнойные выделения. При влагалищном исследовании матка слегка болезненная при пальпации. Для хронического гонорейного эндометрита типичен только симптом меноррагии.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним, в то время как при сальпингоофорите, вызванном другими микробами, воспалительный процесс чаще бывает односторонним. В острой стадии процесса больных беспокоят боль в животе, повышение температуры, дизурические расстройства, нарушения менструального цикла (см. Кровотечения маточные дисфункциональные). При влагалищном исследовании обнаруживают увеличенные, отечные придатки метки, резко болезненные при пальпации. Часто присоединяются явления тазового перитонита. В хронической стадии больные предъявляют жалобы на периодически возникающую боль внизу живота, часто — ее рецидивы под влиянием неспецифических факторов (переохлаждение, грипп и др.). Типично трубное бесплодие (первичное или вторичное).

Гонорейный пельвиоперитонит является результатом перехода воспалительного процесса с придатков матки на брюшину малого таза. Воспаление имеет выраженную тенденцию к отграничению (разлитой перитонит — исключение). Начало заболевания чаще острое. Характерны резкая боль в животе, диспепсические расстройства, тахикардия, повышение температуры, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Отграничение процесса наступает быстро, о чем свидетельствует борозда, расположенная выше области таза (конгломерат петель кишечника и сальника). При влагалищном исследовании определяются явления двустороннего сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. При пункции заднего свода в острой стадии процесса получают серозный выпот. В хронической стадии: боль, обусловленная рубцово-спаечными изменениями тазовых органов; часто бесплодие за счет эндо- и перисальпингита.

Симптомы и диагноз гонореи. Распознаванию способствует анамнез: заболевание вскоре после начала половой жизни, случайные половые связи. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит у первично бесплодной женщины, двусторонний сальпингоофорит, проктит. Бактериологическая и бактериоскопическая диагностика—мазки и посевы из уретры, цервикапьного канала, влагалища (до начала применения антибиотиков!). В хронических стадиях показана провокация: 1) смазывание слизистой оболочки уретры и цервикапьного канала раствором нитрата серебра (для уретры 0,5% раствор, для шейки матки 2% раствор); 2) в/м введение гоновакцины (500 млн микробных тел); 3) физиотерапевтические процедуры (диатермия и др.). Бактериологическое и бактериоскопическое исследование проводят на 3-й день после провокации. Менструация является провокацией, поэтому можно взять мазки и сделать посев на 2—3-й день менструации. Серологические реакции с антителами и антигеном большого диагностического значения не имеют. При цитобактериологическом исследовании мазков различают следующие картины: К, —в мазке большое количество лейкоцитов, флоры нет, виден внутри- и внеклеточно расположенный гонококк (грамотрицательный); К₂ — большое количество лейкоцитов, флоры нет, гонококки отсутствуют (мазок подозрителен на гонорею); Кз — небольшое количество лейкоцитов и разнообразная микробная флора (мазок не характерен для гонореи).

Лечение. При свежей и восходящей гонорее лечение проводят в условиях стационара. Постельный режим, антибактериальное и симптоматическое лечение. Назначают антибактериальную терапию, при этом курс лечения зависит от стадии и локализации воспалительного процесса. Курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов должны быть в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее (при восходящей гонорее антибактериальную терапию проводят в течение 5—7 сут). Пенициллин и полусинтетические пенициллины назначают в следующих дозах: 1) бензилпенициллин или калиевая его соль—разовая доза от 500 000 до 2 000 000 ЕД в/м, суточная — от 2 000 000 до 20 000 000 ЕД в/м; 2) оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки в/м; 3) ампициллин по 0,4 г 6 раз в сутки в/м; ампиокс по 1 г 3—4 раза в сутки в/м. Из других антибиотиков применяют цефа-лоспорины (кефзол — 0,5—1 г 2—4 раза в сутки в/м), тетрациклин (0,25 г4 раза в сутки внутрь), эритромицин (0,5 г 3— 4 раза в сутки внутрь). Сульфаниламиды назначают при не-переносимости-антибиотиков (по 1 г5 раз вдень в течение4 дней). Вакцинотерапию проводят при хроническом течении заболевания (в/м по 200—300 млн микробных тел через 2—3 дня или в очаг поражения по 50—100 млн микробных тел — только в стационаре).

Местное лечение применяют при хронической гонорее нижнего отдела половых органов (в острой стадии эти процедуры противопоказаны). При уретрите: промывание уретры раствором перманганата калия 1:5000—1:10 000; инсталляции 1—2% раствора протаргола, смазывание слизистой оболочки уретры 1 % раствором нитрата серебра. При цервици-те: смазывание канала шейки матки 2% раствором нитрата серебра; влагалищные ванночки с 3—5% раствором протаргола. При бартолините: в острой стадии — сидячие ванночки, УВЧ; при нагноении— вскрытие гнойника; в хронической стадии — энуклеация железы (в случае образования псевдоабсцесса).

Критерии излеченности от гонореи. После окончания лечения проводят гинекологическое исследование больной и берут мазки в течение 3 мес. Мазки из уретры, шейки и влагалища берут после медикаментозной и физиологической (менструация) провокации (см. выше). Отсутствие гонококков в течение этого периода позволяет считать женщину излеченной от гонореи.

56. Восходящая гонорея. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика, критерии излеченности [55]

См. вопрос №55…

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1344 | Нарушение авторских прав