АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение полового развития. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение, профилактика

Половое развитие — формирование первичных и вторичных половых признаков в процессе индивидуального развития.

Половое развитие задержанное — П. р., характеризующееся отсутствием или запаздыванием формирования вторичных половых признаков.

Половое развитие преждевременное (pubertas praecox) — П. р., характеризующееся формированием вторичных половых признаков в препубертатном периоде (у девочек до 8—9 лет, а у мальчиков до 10 лет).

ДАЛЕЕ ДЛЯ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН:

Отклонения и нарушения полового созревания. К отклонениям от нормального П. с. относится его задержка: запаздывание появления признаков П. с. более чем на 2 года от среднего возраста возникновения последних в популяции, т. е. отсутствие увеличения яичек у мальчиков старше 13¹/₂ лет и увеличения молочных желез) девочек старше 12 лет. Различают следующие формы задержки полового созревания: конституционально-соматогенную, ложную адипозогенитальную дистрофию и синдром неправильного пубертата. Конституционально-соматогенная задержка П. с. обусловлена чаще всего семейными особенностями созревания рецепторов гонад, взаимодействующих с ЛГ. Эта форма сопровождается замедлением темпов роста, отставанием костного возраста от паспортного, недостаточным развитием массы тела. Ложная адипозогенитальная дистрофия характеризуется недоразвитием наружных половых органов и отсутствием вторичных половых признаков, что обусловлено ожирением, уменьшением уровня тестостерона, чрезмерной трансформацией тестостерона в эстрогены, снижением гонадотропной функции гипофиза в возрасте, соответствующем пубертатному периоду, и запоздалым наступлением последнего. Синдром неправильного пубертата проявляется нарушением последовательности появления признаков П. с. (оволосение лобка и / или подмышечных областей опережает увеличение яичек), избыточной массой тела, опережением костного возраста. Эта форма обусловлена повышенной продукцией слабых (надпочечниковых) андрогенов, инфантильным уровнем ФСГ, сниженной чувствительностью гонад к ЛГ.

С целью установления диагноза задержки П. с. и дифференциального диагноза с гипогонадизмом проводят исследование суточного ритма ЛГ в плазме крови. Наличие эпизодических «пиков» ЛГ в ночные часы не характерно для гипогонадизма. Применяют также пробу с однократным введением хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД на 1 м ² поверхности тела с исследованием уровня тестостерона в крови либо 17-кетостероидов в суточной моче до и через 48 ч и 72 ч после пробы. Обнаружение увеличения уровня тестостерона в 2 раза или 17-кетостероидов не менее чем в 1¹/₂ раза исключает гипогонадизм.

К отклонениям П. с. можно также отнести такие состояния, как анорексия нервно-психическая, диспитуитаризм пубертатно-юношеский, персистирующая пубертатная гинекомастия.

К нарушениям П. с. относятся гермафродитизм, дисгенезии гонад (см. Яичники), гипогонадизм, гинекомастия, крипторхизм, а также гипергонадизм (гипергенитализм) — синдром, вызванный избыточной гормональной активностью половых желез и характеризующийся преждевременным половым созреванием с нарушением физического и часто психического развития. Преждевременное П. с. — патология, при которой признаки пубертатного периода появляются на 4 и более лет раньше обычного срока в популяции Различают истинное, ложное изосексуальное, ложное гетеросексуальное преждевременное П. с. и его неполные формы. Истинное преждевременное П. с. обусловлено в большинстве случаев органическим поражением ц.н.с. (опухоль гипофиза, заднего гипоталамуса, серого бугра, эпифиза, воспалительное или травматическое поражение мозга). Характерны ускорение роста в детском возрасте и низкорослость после завершения П. с. вследствие раннего закрытия зон роста, раннее увеличение яичек и полового члена у мальчиков, преждевременное увеличение молочных желез и появление менструаций у девочек. У лиц обоего пола отмечается также преждевременное развитие оволосения на лобке и в подмышечных областях.

Истинное преждевременное П. с. может быть результатом генетического поражения гипоталамуса, например при синдромах Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева и Расселла — Силвера. Синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева (синдром Олбрайта) характеризуется преждевременным П. с., диссеминированным фиброзным оститом, гиперпигментацией кожи: встречается главным образом у девочек. В костях обнаруживают фиброзные кисты, истончение коркового слоя, деформации, отмечается склонность к переломам. На рентгенограмме пораженной кости видны очаги разрежения или просветления костной ткани различных размеров и форм. Гиперпигментация в виде пятен коричневого цвета чаще всего обнаруживается на лице, шее, груди, спине, ягодицах, задней поверхности бедер. Преждевременное П. с. у этих больных часто сочетается с фолликулярными кистами в яичниках. Существует гипотеза, что эпизодическая продукция эстрогенов этими кистами может быть причиной раннего созревания гипоталамо-гипофизарной системы и развития преждевременного П. с., которое протекает медленнее, чем другие формы преждевременного П. с. церебрального генеза. Костный возраст ускорен, но закрытие зон роста замедлено, уровень ГТГ обычно не повышен.

При синдроме Расселла — Силвера преждевременное П. с. начинается чаще всего в 5—6 лет. Особенностью патологии является задержка костного возраста и роста несмотря на прогрессирующее П. с. Эти дети имеют малую длину и массу тела при рождении. Низкорослость сохраняется и в дальнейшем, т.к. она генетически детерминирована. Характерны треугольной формы лицо, широкий лоб, относительное недоразвитие лицевого скелета, опущенные углы рта. Наблюдаются множественные аномалии скелета: синдактилия, клинодактилия, узкое твердое небо, укорочение проксимальных отделов конечностей.

Преждевременное П. с. наблюдают при особой форме первичного гипотиреоза, при котором чрезмерное количество тиролиберина стимулирует не только тиреотропный гормон, но и обусловливает гиперпролактинемию. Выделяют также идиопатическую форму преждевременного П. с., причина которой неясна.

Ложное изосексуальное преждевременное П. с. у мальчиков развивается вследствие воздействия гонадотропинов негипофизарного происхождения при наличии гепатомы, гепатобластомы. тератомы, хорионэпителиомы, лечения экзогенным хорионическим гонадотропином, а также может быть обусловлено опухолью яичек, андростеромой и врожденной дисфункцией коры надпочечников. У девочек эта форма встречается крайне редко, развивается под влиянием эстрогенпродуцирующих опухолей яичников или надпочечников. Клинические проявления ложного изосексуального преждевременного П. с. у девочек не отличаются от таковых при истинном преждевременном половом созревании. У мальчиков отмечается несоответствие половозрелого размера полового члена и препубертатного размера яичек при андростеромах и врожденной дисфункции коры надпочечников.

Ложное гетеросексуальное преждевременное П. с. у девочек бывает обусловлено врожденной дисфункцией коры надпочечников, адренопродуцирующей аденомой или раком коры надпочечников, арренобластомой или тератомой яичников, введением экзогенных андрогенов; проявляется увеличением клитора, развитием оволосения на туловище и лице по мужскому типу, огрубением голоса, чрезмерным развитием мускулатуры, ускорением роста и костного возраста, ранним закрытием зон роста. У мальчиков ложное гетеросексуальное преждевременное П. с. проявляется гинекомастией и может быть как идиопатическим, так и результатом эстрогенпродуцирующих опухолей (аденомы или рака надпочечников, тератомы) либо приема эстрогенсодержащих препаратов.

К неполным формам преждевременного П. с. относятся: преждевременное телархеизолированное увеличение молочных желез без других признаков П. с., причинами которого являются повышенная чувствительность организма к эстрогенам, питание молоком менструирующей матери, функциональная гиперпролактинемия; преждевременное адренархе — изолированное развитие оволосения лобка и подмыщечных областей без других признаков П. с. вследствие преждевременной усиленной активации секреции адреналовых андрогенов (дегидроэпиандростерона и андростендиона); изолированное преждевременное менархе — довольно редкая аномалия развития, причина которой неясна.

Диагноз различных форм преждевременного П. с. основывается на оценке клинических проявлений. Обязательным является выяснение в анамнезе фактов приема гормональных препаратов, травм, аномалий или перенесенных инфекций ц.н.с. Исследуют состояние ц.н.с. (производят рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию), направляют на консультацию к офтальмологу (глазное дно и поля зрения), невропатологу и нейрохирургу. По показаниям проводят компьютерную томографию головы, ядерную магнитно-резонансную томографию. Показаны ультразвуковое исследование органов малого таза и надпочечников, радионуклидное исследование надпочечников, консультация гинеколога для исключения опухолей яичников и надпочечников, обследование состояния яичек (положение, величина, консистенция, симметричность) для исключения их опухолей.

Диагноз синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева основан на рентгенологическом выявлении фиброзных кист в костях и обнаружении пигментных пятен у девочек с клиническими проявлениями преждевременного П. с. Диагноз синдрома Расселла — Силвера устанавливают на основании характерных клинических проявлений, наличия задержки дифференцировки костного скелета, несмотря на прогрессирующее половое созревание. Диагностика неполных форм преждевременного П. с. базируется на исключении стертого течения или начала других форм этой патологии.

Лечение истинного преждевременного П. с. направлено на его прерывание для предотвращения раннего закрытия зон роста, приводящего к низкорослости и затрудненной адаптации больных детей в коллективе, что может обусловить патологическое формирование личности ребенка. С лечебной целью применяют препараты прогестагенного ряда (медроксипрогестерона ацетат, оксипрогестерона капронат и др.), которые оказывают антигонадотропное действие на уровне гипоталамуса. В результате уменьшается развитие молочных желез, прекращается прогрессирование вторичного оволосения, у мальчиков снижается гиперсексуальность, исчезают зрекции. Однако эти препараты не предотвращают низкорослость; в ряде случаев их прием приводит к маточным кровотечениям у девочек. Наиболее распространенный препарат из ряда антиандрогенов и прогестагенов — ципротерона ацетат. Его назначают как мальчикам, так и девочкам в дозах от 25—50 до 75—100 мг в сутки в зависимости от выраженности клинических проявлений и скорости закрытия зон роста. Лечение ципротерона ацетатом требует тщательного и постоянного врачебного контроля. Особенно осторожно, постепенно проводят его отмену во избежание острой надпочечниковой недостаточности. которая может возникнуть в связи с подавлением ципротерона ацетатом глюкокортикоидной функции надпочечников (это возможно только при применении высоких доз препарата — до 100 мг в сутки). Имеются сообщения о применении синтетического аналога гонадолиберина, при длительном лечении которым наблюдается парадоксальное истощение гонадотропных клеток гипофиза. При наличии опухолей, вызывающих истинное и ложное преждевременное П. с., требуется хирургическое вмешательство с целью их удаления.

Применение антигонадотропной терапии при синдроме Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайчева не целесообразно в связи с тем, что основную опасность в данном случае представляет костная патология. Однако после завершения П. с. патологический процесс обычно стабилизируется. Поскольку при синдроме Расселла — Силвера половое созревание скорее ускоренное, а не преждевременное, антигонадотропное лечение также можно не проводить. Не подлежат лечению и все формы неполного преждевременного полового созревания.

Лечение задержки П. с. показано только в тех случаях, когда она является причиной развития у подростка комплекса неполноценности. При отсутствии последнего возможна выжидательная тактика. С целью стимуляции П. с. в это время применяют поливитаминные препараты, включающие витамин Е. Необходимо также соблюдение режима занятий и отдыха, правил гигиены.

Прогноз. Всем детям с преждевременным П. с. грозит низкорослость, несмотря на опережение в физическом развитии в детстве. Прогноз при ложном преждевременном П. с. зависит от вида опухоли. Так, тератомы и хорионэпителиомы склонны к малигнизации и метастазированию. Злокачественны также большинство опухолей надпочечников и яичек. Прогноз при доброкачественных опухолях ц.н.с. и яичек, а также при неполных формах преждевременного П. с. благоприятный, при синдроме Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева определяется течением костной патологии.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1414 | Нарушение авторских прав