АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Описание операции Субтотальной лапаротомической гистерэктомии (ампутации матки)

При этой операции брюшную полость вскрывают продольным срединным разрезом или поперечным надлобковым, размеры которых сообразуются с величиной опухоли. Разрез париетальной брюшины следует начинать у пупка и осторожно продолжать книзу, так как при фибромиомах мочевой пузырь нередко смещается кверху и его можно рассечь, если не учитывать эти топографические особенности. В брюшную рану вводят зеркала, кишечные петли смещают в верхний отдел брюшной полости и прикрывают их марлевыми салфетками.

Тщательным осмотром и пальпацией определяют топографические соотношения в малом тазу. Если имеются спайки, их предварительно разъединяют острым и тупым путем. Матку, лучше опухоль, захватывают крепкими щипцами и выводят в рану. Некоторые хирурги пользуются специальным штопором, который ввинчивают в верхний полюс опухоли. Опухоль следует проводить через брюшную рану, повернув ее наименьшим размером, и, подтягивая, слегка раскачивать из стороны в сторону. Ассистент в это время надавливает на края раны, как бы выжимая опухоль из брюшной полости. Все эти манипуляции следует производить осторожно, чтобы не нанести травму соседним органам. В некоторых случаях, при затруднениях с выведением матки в рану, следует предварительно рассечь натянутые круглые связки, что облегчает последующее выведение в рану матки, деформированной опухолью. Иногда при больших размерах опухоли сначала следует вывести ее из брюшной раны, а потом расширить рану с помощью зеркал.

После выведения опухоли в рану еще раз осматривают топографические соотношения с соседними органами и определяют состояние труб и яичников. С обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают крепкие прямые зажимы, захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников (рис. 1), чтобы не было кровотечения из матки после их перерезки.

При небольших размерах матки концы зажимов, расположенные у самого ребра матки, не должны заходить ниже границы пузырно-маточной складки брюшины, чтобы не захватить стенку мочевого пузыря. При больших размерах опухоли и резких деформациях матки круглые связки могут располагаться на значительном расстоянии от маточных труб и собственных связок яичников. В подобных случаях приходится накладывать отдельные зажимы на круглые связки и придатки, также непосредственно у стенки матки. Параллельно этим зажимам накладываются с промежутком в 1 - 1,5 см другие - на круглые связки, трубы и яичниковые связки, и производится рассечение их ножницами между наложенными зажимами. Рассекать ножницами можно только до конца зажима и после этого ткань можно надрезать на протяжении 0,5 - 1 см у конца зажима перпендикулярно к его длиннику (рис. 2), что способствует лучшему наложению лигатуры.

Между культями круглых связок и придатков иногда остаются мостики брюшины. Их перерезают ножницами, не накладывая зажимов, если в этих участках ткани нет видимых сосудов. После рассечения перевязывают кетгутом круглые связки, проводя иглу с ниткой через ткань у нижнего ее края; длинные концы ниток берут в зажимы, чтобы использовать их при перитонизации в качестве держалок. Культи придатков лигируют путем обкалывания, во избежание соскальзывания лигатур концы ниток сразу же обрезают коротко, так как случайные потягивания за лигатуры во время дальнейших манипуляций могут привести к выскальзыванию культи из лигатуры и последующему кровотечению.
После отсечения круглых связок и придатков передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают пинцетом и, подтягивая за лигатуры культи круглых связок, отслаивают сомкнутыми ножницами от подлежащих тканей по линии предполагаемого разреза и рассекают ножницами.

Брюшину следует рассекать, отступя несколько книзу от места ее плотного прикрепления к телу матки, как раз в том месте, где под ней имеется рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой. Обычно брюшина у переходной складки легко отслаивается от подлежащих тканей и имеет вид тонкого, просвечивающего листка. Край разреза брюшины вместе с мочевым пузырем осторожно слегка смещают книзу с помощью марлевого тупфера, зажатого в корнцанг. Иногда волокна клетчатки между мочевым пузырем и шейкой приходится подсекать кончиками ножниц у самой шейки матки.
Поддерживая пинцетом задний листок широкой связки, надрезают его вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева, стараясь не поранить кровеносные сосуды.

Матку оттягивают в левую сторону и на маточные сосуды справа на уровне внутреннего зева накладывают крепкий зажим перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его кончики касались последнего.

Параллельно этому зажиму и выше на 1,5 - 2 см накладывают контраклемму, предупреждающую кровотечение из матки. Если сосудистый пучок окружен рыхлой клетчаткой, то ее под контролем зрения следует надсечь, чаще всего впереди сосудов, и осторожно отодвинуть тупфером по направлению к шейке.

Маточные сосуды пересекают между зажимами. После этого матку отводят в правую сторону, накладывают зажимы на маточные сосуды слева и перерезают их между зажимами

Следующим этапом является отсечение тела матки от шейки. Позади матки укладывают большую марлевую салфетку для предохранения от попадания в брюшную полость выделений из матки. Матку оттягивают к лону и начинают ее отсечение выше места отхождения крестцово-маточных связок. Разрез задней стенки матки производят скальпелем в косом направлении с наклоном в сторону шеечного канала. Затем матку оттягивают вверх и кзади, рассекая переднюю стенку несколько выше культей сосудистых пучков. Разрез проводят также в косом направлении с наклоном лезвия скальпеля книзу в направлении шеечного канала. Благодаря этому из шейки матки высекается небольшой клин. Культю шейки захватывают пулевыми щипцами и смазывают йодом.

На края культи шейки накладывают 3 - 4 отдельных кетгутовых шва, наблюдая за тем, чтобы не прошить край мочевого пузыря, который следует защищать с помощью широкого зеркала. На концы лигатур накладывают зажим, используя их в качестве держалки.
Обычно сосудистый пучок после отсечения тела матки лигируем кетгутом, а при очень мощной маточной артерии - шелком или капроном. Лигатуру проводим через ткани шейки матки у самого ребра и перевязываем сосудистый пучок, как бы приторачивая его к шейке.

Этот способ лигирования маточных сосудов при надвлагалищной ампутации матки обеспечивает надежный гемостаз.

Если отсечение матки от шейки производится без иссечения клина, тогда на культю шейки накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа.

Из брюшной полости удаляют салфетку, введенную для профилактики, и приступают к перитонизации культей.

Перитонизацию культей производят следующим образом. Непрерывный кетгутовый (или полисорб) шов проводят справа через край заднего листка широкой связки, брюшину маточной трубы и круглой связки, а затем через край переднего листка широкой связки. При затягивании этого как бы кисетного шва культи погружаются под брюшину. Этой же лигатурой сшивают 1 - 2 стежками листки широкой связки, следя за тем, чтобы не проколоть сосудистый пучок. Затем подшивают край пузырной складки брюшины к задней поверхности стенки шейки и покрывают ее культю как бы чепцом. При этом коротко срезают один за другим швы, наложенные на культю шейки матки. Во время прокалывания пузырной брюшины необходимо следить, чтобы не прошить мочевой пузырь, так как это может привести к образованию свища. Шов продолжают на левую сторону, погружая кисетным швом культи круглой связки и левых придатков.

Для облегчения перитонизации зажимами Кохера захватывают край пузырной брюшины и задний листок широкой связки, а круглую связку подтягивают за оставленную на ней лигатуру.

Культи придатков можно перитонизировать несколько иным способом. Непрерывный кетгутовый шов проводим через брюшину круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника, если она расположена далеко от трубы. Затем несколькими стежками прошиваем задний листок широкой связки, отступя на 1 см от края его разреза, и последним стежком прошиваем ткань шейки. При завязывании этого шва листок широкой связки собирается гармошкой, культи придатков погружаются под брюшину и приторачиваются к шейке матки. После этого покрываем культю шейки матки пузырной брюшиной, подшивая ее к задней поверхности шейки, и переходим на другую сторону, погружая культи левых придатков матки так же, как и правых. Этот способ применим при хорошо выраженном заднем листке широкой связки, который не был травмирован при выделении его из спаек. Срезаем концы непрерывного шва. Осушаем марлевыми тупферами малый таз, особенно прямокишечно-маточное углубление, удаляем салфетки из брюшной полости и зашиваем послойно рану брюшной стенки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Обычно удаление придатков производится при надвлагалищной ампутации матки, если придатки резко изменены при воспалительном процессе или эндометриозе, а также поражены новообразованием. При оперативном вмешательстве у женщин в период климактерия, а тем более менопаузы придатки удаляют в целях профилактики рака яичников.

Операцию (amputatio uteri supravaginalis curn adnexis) начинают с выделения придатков из спаек с помощью ножниц и тупфера, зажатого в корнцанг. После выделения придатков из спаек матку выводят в брюшную рану и отводят влево. Пинцетом или пальцами левой руки захватывают правый яичник и ампулярный конец трубы, приподнимают их, натягивая воронко-тазовую связку, и накладывают на нее два зажима.

При этом необходимо учитывать, что мочеточник ниже воронко-тазовой связки вступает в малый таз и идет вдоль заднего листка широкой связки. Опасность повреждения мочеточника возрастает при наложении зажимов на воронко-тазовую связку и ее перерезке при рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации. Учитывая сказанное, зажимы следует накладывать на воронко-тазовую связку параллельно нижнему краю яичника и концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза.

После рассечения воронко-тазовой связки ее лигируют кетгутом путем обкалывания и концы лигатуры сразу же срезают. Затем перерезают оба листка широкой связки, придерживаясь ближе к яичнику и его собственной связке, чтобы не повредить мочеточник. Этот разрез сзади доводят до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки, не уклоняясь от этого направления книзу в сторону области внутреннего зева, где мочеточник близко соприкасается с задним листком широкой связки.

Если необходимо удалить и левые придатки матки, то пересекают и перевязывают воронко-тазовую связку, как указано выше.
Но обычно накладывают зажимы одновременно на воронко-тазовую и круглую связки, пересекают сначала воронко-тазовую, а затем круглую связку справа, лигируют их и перерезают листки широких связок.

Дальнейшие манипуляции производят так же, как описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 980 | Нарушение авторских прав