АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика специфических форм перикардитов

Ò Все больные с острым перикардитом должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением с целью установления появления выпота или, если выпот уже появился, с целью выявить развитие тампонады. Лечение определяется этиологией перикардита и предполагает лечение основного заболевания, вызвавшего перикардит, например туберкулез и др.

Таким образом, лечение перикардитов преследует следующие цели:

1. Устранение клинических проявлений;

2. Профилактика осложнений

3. При возможности – устранение этиологического фактора.

Всем больным показан постельный режим. При наличии большого выпота следует постоянно мониторировать артериальное и венозное давление и частоту сердечных сокращений или регулярно измерять их и так же регулярно проводить эхокардиографическое обследование.

При появлении признаков тампонады следует немедленно выполнить перикардиоцентез, поскольку нормализация интраперикардиального давления может спасти жизнь больному. Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Восполнение внутрисосудистого объема (введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300-500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; менее эффективны вазопрессоры (добутамин в дозе 5-20 мкг/кг в мин, допамин).

Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препаратом первого выбора должен быть аспирин в больших дозах - от 500 до 1000 мг каждые 6 часов. Продолжительность приема 2- 4 г аспирина в сутки - до нормализации температуры. При непереносимости аспирина препаратом выбора является ибупрофен в дозе 1600-3200 мг в сутки (300-800 мг каждые 6-8 ч).

Начало терапии острого перикардита с НПВС имеет высокий уровень доказательности (1-й класс, уровень В), Клинический опыт показывает, что терапия НПВС позволяет стабилизировать 90-95% случаев всех перикардитов. Эффективность применения НПВС в большинстве случаев следует оценивать через 1-2 недели после начала терапии. После полного исчезновения симптомов перикардита применение НПВС обычно продолжается еще в течение одной недели, после чего уменьшают дозу препарата в течение 2-3 дней до полной отмены.

Необходимо проведение гастропротекции, начиная с первых часов лечения острого перикардии. Препаратами первого ряда в этой ситуации считаются ингибиторы протонной помпы, которые наиболее эффективно предотвращают возникновение язвенных поражений, обусловленных применением НПВС.

Колхицин в дозировке 0,5 мг 2 раза в день может использоваться как монопрепарат при непереносимости НПВС. Он лучше приносится и дает меньше побочных эффектов, чем НПВС. Терапия колхицином имеет уровень доказательности класса IIа, уровень B. Продолжительность терапии - до полного стихания клинической симптоматики.

Системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Внутриперикардиальное введение кортикостероидов высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении (класс IIа, уровень доказанности В).

Частая ошибка при назначении кортикостероидов – использование слишком низких доз и слишком быстрая отмена препаратов. В Европейских рекомендациях приводится дозировка 1-1,5 мг/кг веса пациента (средняя доза 60-90 мг в сутки) на срок не менее 1 месяца. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Назначение кортикостероидов подразумевает, что у пациента исключены туберкулезный, гнойный, вирусный (увеличение репликации вирусной ДНК, РНК) перикардит. Вот почему назначение кортикостероидов в первые дни (часы) острого перикардита может оказаться опасным. В случаях, когда присоединение кортикостероидов не стабилизировало состояние пациента, рассматривается присоединение к терапии азатиоприна 75-100 мг в сутки или циклофосфамида. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин (класс II а, уровень доказанности В). Это позволит уменьшить количество рецидивов.

Лечение вирусного перикардита. Острый перикардит, возникший после вирусной или какой-либо другой инфекции, встречается довольно часто. В некоторых случаях из перикардиальной жидкости удается выделить вирусы Коксаки А или В и ECHO 8, вирусы гриппа, эпидемического паротита, простого герпеса, ветряной оспы или аденовирусы и/или регистрируют повышение титра антител.

Чаще всего вирусная этиология заболевания не может быть ни подтверждена, ни исключена. В таких случаях предпочтительно использовать термин "острый идиопатический перикардит", однако независимо от этиологического фактора, послужившего причиной заболевания, клинические проявления сходны. Заболевание нередко сочетается с выпотом в плевральной полости и пневмонитами. Субфебрилитет и редко лихорадка, боль в грудной клетке появляются обычно одновременно, чаще всего через 10-12 дней после перенесенного вирусного заболевания. Это важный диагностический признак, позволяющий дифференцировать острый перикардит от инфекционного миокардита. В последнем случае боль предшествует появлению лихорадки.

Часто выслушивается шум трения перикарда. Изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, как правило, носят транзиторный характер, однако измененный зубец Т может сохраняться неопределенно долго (в течение нескольких лет) и создавать значительные трудности в тех случаях, когда диагноз перикардита не был установлен своевременно. Плевриты и пневмониты часто сопровождают перикардиты. СОЭ повышена. Часто встречается гранулоцитоз, сменяемый лимфоцитозом.

Лечение направлено на устранение симптомов, предупреждение осложнений и уничтожение вируса. У больных с хроническим или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение: цитомегаловирусный перикардит- гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в сутки в 1, 4 и 8-е сутки; 2 мг в сутки на 12 е и 16-е сутки; перикардит с вирусом Коксаки В - интерферон-альфа, 2,5 МЕ/м² подкожно 3 раза в неделю; аденовирусный или парвовирусный В19 перикардит - иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-й сутки.

При необходимости назначают негормональные противовоспалительные препараты: вольтарен или диклофенак, редко индометацин (по 25-50 мг 3 раза в день) Через 1-1,5 нед. после исчезновения симптомов дозы противовоспалительных препаратов постепенно снижают. Рецидивы возникают примерно у 25 % больных.

Лечение бактериального перикардита. Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией Предпочтительнее хирургическое дренирование. У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавлением сердца показана перикардэктомия.

Лечение туберкулезного перикардита. При туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают изониазид 300 мг в день, рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 грамм в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.

Лечение перикардитов при системных заболеваниях. Если перикардит является проявлением системного заболевания соединительной ткани, то проводят лечение этого заболевания (глюкокортикостероиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия ревматоидного артрита).

В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических факторов. При перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится десенсибилизирующая и глюкокортикостероидная терапия.

Лечение перикардита при почечной недостаточности. Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 недель. Большие неисчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцинтеза или субксифоидальной перикардиотомии.

Лечение постперикардиотомного синдрома. Эта острая фаза перикардита возникает (в пределах дней и месяцев) после повреждения миокарда/перикарда с излиянием крови в полость перикарда, вызванного операцией на сердце – в результате трансплантации сердца, при операциях на открытом сердце – постперикардиотомический синдром или посткомиссуротомический синдром. Он может развиваться после травмы сердца — ранения, контузии, после непроникающего удара в область грудной клетки или перфорации сердца катетером при кардиостимуляции.

Механизмы, вызывающие клинические проявления заболевания, вероятно, являются результатом реакции гиперчувствительности, когда источником антигена служат поврежденная ткань миокарда и/ или перикард. Часто выявляются циркулирующие антитела к миокарду, однако их роль в патогенезе этого синдрома точно не определена. Вирусная инфекция также может играть роль в этиологии процесса, поскольку у больных, у которых этот синдром развился после хирургического вмешательства на сердце, часто регистрируют повышение титра противовирусных антител.

Клиническая картина напоминает таковую при остром вирусном или остром идиопатическом перикардите. Выпот в перикард чаще отмечается при использовании во время операции аминокопроновой кислоты, тампонада сердца нередко связана с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. Наибольший риск при выпоте в перикард после операции связан с использованием варфарина. После операций на сердце может развиться сдавливающий перикардит.

Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес.) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м² (предпочтительнее). Перикардэктомия требуется редко.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1022 | Нарушение авторских прав