АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология констриктивного перикардита (Spodick D. Н., 2001)

· Идиопатические перикардиты (причины не известны).

· Инфекции — вирусные, туберкулез, гнойные.

· Терапевтические заболевания.

· Сердечно-сосудистая хирургия.

· Опухоли. Метастазы. Мезотелиома: перикардиальная, плевральная.

· Уремия (на диализе).

· Васкулиты и заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия.

· При инфаркте миокарда: после гемоперикарда как осложнения тромболиза, синдром Дресслера.

· Травма: тупая, проникающая.

· Лекарства: новокаинамид (синдром, подобный волчанке); гидралазин (синдром, подобный волчанке); практолол; другие*.

· Гемоперикард/инкапсулированный гемоперикард при геморрагических состояниях.

· Холестериновый перикардит. Хилоперикард.

· Внутриперикардиальные аппараты: автоматические имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы; эпикардиальные пейгмекеры.

· Болезнь Уиппла.

· Гранулематоз Вегенера.

· Гиперэозинофильный синдром.

· Трансплантация сердца.

· Наследственные синдромы: mulibrey nanism.

· Саркоидоз. Асбестоз.

· Перикардиальный амилоидоз.

· Дерматомиозит. Лихорадка у девочек.

· Отравление химическими веществами: склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода.

У подавляющего большинства больных хронический констриктивный перикардит имеет туберкулезную этиологию. Он может развиться и как следствие гнойной инфекции, травмы, любого оперативного вмешательства на сердце, облучения средостения, гистоплазмоза, злокачественных новообразований, острого вирусного или идиопатического перикардита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронической почечной недостаточности с уремией, леченной с помощью хронического гемодиализа.

У многих больных этиология перикардита остается нераспознанной, в таких случаях считают, что причиной заболевания послужил эпизод бессимптомного или недиагностированного острого перикардита. В редких случаях рутинное рентгенологическое обследование может выявить кальцификацию перикарда у больного при отсутствии всяких симптомов со стороны сердца.

Гемодинамические нарушения у больных с клинически выраженным хроническим констриктивным перикардитом заключаются в нарушении адекватного наполнения желудочков во время диастолы вследствие ограничений, создаваемых ригидным, утолщенным перикардом либо напряжением жидкости, находящейся в перикарде. Ударный объем снижен. Конечно-диастолическое давление в обоих желудочках, а также среднее давление в аорте, легочных и системных венах повышено до примерно одинакового уровня. Несмотря на эти нарушения гемодинамики, функция миокарда может быть нормальной.

Клинические симптомы хронического констриктивного перикардита:

• слабость, утомляемость, недомогание, снижение работоспособности, при тяжелой правожелудочковой недостаточности — трудности в самообслуживании;
• уменьшение массы тела и анорексия, полидипсия;
• одышка, отсутствующая или незначительная в состоянии покоя, появляется при нагрузке, ортопноэ встречается редко и не достигает значительной выраженности. Приступы острой левожелудочковой недостаточности (острый отек легких) практически никогда не возникают;
• отеки стоп, голеней, передней брюшной стенки, асцит; олигурия.

Клинические симптомы и синдромы, выявляемые при обследовании при хроническом констриктивном перикардите:

• бледность кожных покровов, интенсивный цианоз губ, акроцианоз;
• набухшие и пульсирующие шейные вены могут оставаться в таком состоянии даже после интенсивной терапии диуретиками. Положительный венный пульс;
• симптом Куссмауля, когда на вдохе увеличивается наполнение яремных вен (в норме они спадаются);
• выраженная хроническая правожелудочковая недостаточность – периферические отеки, асцит. Асцит встречается часто и бывает более выраженным, чем отеки;
• небольшие размеры сердца. Примерно у 50 % больных сердце имеет нормальные размеры, если же оно увеличено, то степень этого увеличения редко достигает значительной выраженности;
• интенсивность верхушечного толчка уменьшена;
• тоны сердца могут быть приглушены, часто выслушивается достаточно интенсивный ранний III сердечный тон, т. е. перикардиальный удар, возникающий через 0,06-0,12 с после закрытия клапана аорты, совпадающий с внезапным уменьшением наполнения желудочка "перикардиальный звон";
• шумы обычно не выслушиваются;
• верхушечный толчок обнаруживается с трудом;
• венозное давление не уменьшается во время вдоха (признак Куссмауля);
• постоянная синусовая тахикардия мерцательная аритмия;
• примерно у 30 % больных наблюдается парадоксальный пульс;
• застойная гепатомегалия с нарушениями функции печени (псевдоцирроз Пика);
• застойная спленомегалия вследствие стабильно высокого венозного давления. Если у больного с застойной сердечной недостаточностью диагностируют спленомегалию, но не выявляют признаков инфекционного эндокардита или порока правого предсердно-желудочкового (трикуспидального) клапана, то следует заподозрить констриктивный перикардит;
• хронический констриктивный перикардит может осложняться синдромом мальабсорбции с потерей белка, возникающей вследствие нарушения дренажа лимфы из тонкого кишечника;
• нефротический синдром с выраженной протеинурией или гипоальбуминемией.
• в тех случаях, когда у больного отмечают прогрессирующую, значительно нарушающую его состояние, устойчивую к лечению застойную сердечную недостаточность и выявляют признаки констрикции сердца, необходимо выполнить самое тщательное и детальное клиническое и лабораторное обследование с целью подтвердить или исключить констриктивный перикардит, так как подобные больные потенциально поддаются излечению.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

· на электрокардиограмме часто выявляются низкий вольтаж комплексов QRS и диффузное уплощение или инверсия зубцов Т, иногда альтернация зубца R. При синусовом ритме может регистрироваться "P-mitrale". Примерно у 30 % больных наблюдается мерцание предсердий;

· при эхокардиографии у большинства больных хроническим констриктивным перикардитом определяется уплотнение и/или утолщение перикарда. При этом регистрируются отчетливый эхосигнал кзади от стенки левого желудочка и парадоксальное движение перегородки. Стенка левого желудочка обнаруживает резкое движение кнаружи в фазу ранней диастолы, а затем остается неподвижной. Кальцинаты в перикарде определяются примерно у 50 % таких больных, особенно если констриктивный перикардит протекает длительно. Объем желудочков уменьшен или в пределах нормы, фракция выброса не изменена или уменьшена;

· при катетеризации полостей сердца у больных с хроническим констриктивным перикардитом обычно давление в левом предсердии или давление заклинивания легочного ствола равны давлению в правом предсердии, последнее часто превышает 15 мм рт. ст. Систолическое давление в легочном стволе обычно ниже 50 мм рт. ст., а величина конечно-диастолического давления в правом желудочке достигает 1/3 величины систолического давления, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение сердечной недостаточности. Сердечный выброс незначительно снижен;

· эндомиокардиальная биопсия. Диагноз рестриктивной кардиомиопатии, вызванной амилоидозом, часто можно установить только с помощью эндомиокардиальной биопсии;

· при рентгенографии органов грудной клетки сердце небольших размеров, могут определяться кальцификаты в перикарде. После перенесенного туберкулеза в легких нередко отмечают очаг Гона, посттуберкулузный пневмосклероз;

· при проведении компьютерной/магнитно-резонансной томографии органов грудной полости выявляется утолщенный кальцинированный перикард.

· хирургическое вмешательство – единственный надежный метод, позволяющий определить, является ли констриктивный перикардит причиной клинических признаков сердечной недостаточности.

· Хирургическое обследование области перикарда, если клиническая картина, данные эхокардиографии и катетеризации сердца заставляют подозревать констриктивный перикардит даже в тех случаях, когда отсутствует кальцификация.

Дифференциальный диагноз хронического констриктивного перикардита проводят со следующими синдромами и заболеваниями:

· легочное сердце;

· стеноз правого атриовентрикулярного отверстия;

· гипертрофическая кардиомиопатия;

· рестриктивная кардиомиопатия;

· эндомиокардиальный фиброз;

· амилоидоз сердца;

· гемохроматоз;

· саркоидоз;

· склеродермия.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 856 | Нарушение авторских прав