АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторный анализ жидкости из перикарда

Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров: карциноэмбриональный антиген (СЕА), α-фетопротеин (AFP), антигены карбогидрата СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30,. СО-29 и др.

При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (ВАТЕС-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферон (IFN-γ), а также полимеразная цепная реакция (класс I, уровень доказанности В). Содержание в перикардиальном выпоте IFN-γ >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.

Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях СЕА.

При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови (класс I, уровень доказанности В).

Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного (класс IIа, уровень доказанности В).

Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (> 1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 9б,1±50,7 мг/дл, соответственно). В сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).

Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.

Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, СЕА и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-6, IL-8 и IFN-γ, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.

Ò Необходимо знать, что такое тампонада сердца. Тампонада сердца – это накопление жидкости в перикарде в количествах, достаточных для того, чтобы вызвать серьезное затруднение току крови в желудочки с падением сердечного выброса и системного венозного застоя. Количество жидкости, необходимое, для того чтобы вызвать это критическое состояние, может быть равным всего 150-250 мл, если жидкость накапливается быстро; оно может составлять и 1000-2000 мл, когда выпот накапливается медленно и перикард имеет возможность растянуться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда желудочка и в обратной зависимости от толщины париетального перикарда.

Тампонада сердца чаще всего является следствием кровоизлияния в область перикарда после операций на сердце, травм (включая перфорацию сердца при диагностических процедурах), при туберкулезе, опухолях (чаще всего при раке легких и молочной железы, лимфомах). Она может возникать также при остром вирусном или идиопатическом перикардите, пострадиационном перикардите, почечной недостаточности во время диализа, гемоперикарде, развившемся вследствие применения при любой форме острого перикардита антикоагулянтов. Большой объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового уремического перикардита, микседемы и паразитов.

Необходимо помнить клинические симптомы и синдромы тампонады сердца.

Клинические симптомы и синдромы тампонады сердца:

· появление приступов резкой слабости, одышка, дисфагия, охриплость, икота, тошнота.

· артериальная гипотензия;

· повышение венозного давления с набухшими яремными венами, повышение ЦВД 200-300 мм вод. ст.;

· диффузный цианоз верхней половины тела;

· глухие сердечные тоны;

· парадоксальный пульс;

· тампонада сердца появляется в течение нескольких минут при разрыве, травме сердца. Чаще тампонада развивается постепенно, клинические проявления напоминают таковые при сердечной недостаточности и включают одышку, ортопноэ, увеличение печени, венозную гипертензию в яремных венах;

· при относительно чистых легочных полях уменьшение пульсации сердечного контура при рентгеноскопии, кардиомегалия;

· уменьшение амплитуды комплекса QRS, электрической альтернации зубца R, комплекса QRS, зубца Т;

· определение выраженности выпота при ЭхоКГ или чреспищеводной ЭхоКГ.

Перикардиоцентез - вмешательство, спасающее жизнь при тампонаде сердца (класс I, уровень доказанности А).

Показания. Если выпот не нарушает гемодинамику, перикардиоцентез оправдан при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу или с диагностической целью, когда доступны дополнительные методы исследования, способные определить этиологию заболевания, чтобы в дальнейшем проводить зтиотропное лечение (например, анализ перикардиальной жидкости и ткани перикарда, перикардиоскопия, биопсия перикарда или эпикарда) (класс IIa, уровень доказанности В).

Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу (класс I).

Образующиеся сгустки крови при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца, гемоперикард, вследствие расслоения аорты блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения.

Основное противопоказание - расслоение аорты.

Относительные противопоказания - неустраненная коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50 000 на мм³, маленький, задний и ограниченный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите желательнее хирургическое дренирование перикарда.

Методика. Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии проводится в лаборатории катетеризации сердца и сопровождается мониторированием ЭКГ.

Наиболее часто используется доступ из-под мечевидного отростка. При этом длинная игла с мандреном (Туохи или тонкостенная 18-го калибра) продвигается по направлению к левому плечу под углом 30° к коже. Такой ход иглы является экстраплевральным и позволяет избежать травмы коронарных, перикардиальных и внутренних грудных артерий. Оператор периодически пытается аспирировать жидкость. Если геморрагическая жидкость легко аспирируется, под рентгеновским контролем может быть введено несколько миллилитров контрастного вещества. Выявление медленного наслаивания контрастного вещества книзу указывает на правильную позицию иглы. Вводится мягкий проводник с J-образным кончиком и после бужирования заменяется на катетер типа "поросячий хвост" со многими отверстиями. Предварительно необходимо проконтролировать позицию проводника как минимум в двух ангиографических проекциях (так возможна перфорация сердца и прохождение катетера в полость сердца).

ЭхоКГ-контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. ЭхоКГ должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7- м межреберье по передней подмышечной линий).

После установки катетера жидкость из перикарда извлекается частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка ("синдром внезапной декомпрессии"). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч) не уменьшится до менее 25 мл в сутки.

При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда 10 мм и более частота успешно выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади, она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства (93% против 73% при неотложной пункции без визуального контроля). Тангенциальный доступ с использованием феномена "нимба" эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200-30 мл; 92% против 85%) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл; 89% против 77%). Перикардиоцен под контролем ЭхоКГ при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев.

Осложнения. Наиболее серьезное осложнение — разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии. Возможны также воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редко фистулы внутренней грудной артерии, острый отек легких и гнойный перикардит.

Ò Дифференциальный диагноз перикардитов проводят со следующими заболеваниями:

· Инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия;

· Расслаивающая аневризма аорты;

· Миокардит;

· Медиастинит;

· Плеврит;

· ТЭЛА;

· Пневмоторакс;

· Заболевания пищевода (эзофагит, эзофа-госпазм, разрыв пищевода), в некоторых случаях острый гастрит и язвенную болезнь желудка;

· herpes zoster

· При перикардиальном выпоте дифференциальную диагностику проводят с выпотами невоспалительной этиологии (при сердечной недостаточности, нефровтическом синдроме).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1671 | Нарушение авторских прав