АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неопластический перикардит

Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда - мезотелиома. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15-30% аутопсий у больных раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца. Если выпот накапливается постепенно, течение протекает асимптомно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл.

Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда (класс I, уровень доказанности В). Важно помнить, что примерно у 2/3 больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией).

Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез (класс I). При выпоте в перикарде без тампонады, по-видимому, связанном с опухолью, необходимо: проводить системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы в 67% случаев (класс I, уровень доказанности В); выполнить перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза (класс IIа, уровень доказанности В); внутриперикардиально ввести цитостатик/склерозирующий агент (класс Па, уровень доказанности В). У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40-70%) (класс I, уровень доказанности В). Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера - при метастазах рака молочной железы. Сдавливающий перикардит при этом не развивается (для обоих агентов класс IIа, уровень доказанности В). Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты (класс IIb, уровень доказанности В).

При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений (класс IIb, уровень доказанности В). Плевроперикардиотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений еще выше (класс IIb, уровень доказанности С). Перикардэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90-97%), но создает угрозу распространения раковых клеток (класс IIа, уровень доказанности В).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав