АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение аневризм и расслоений аорты

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Мониторинг при операциях на вос­ходящей аорте и ее дуге включает определение прямого артериально­го давления на обеих лучевых и од­ной из бедренных артерий (для не­медленного выявления нарушений перфузии во время искусственного кровообращения, что особенно важно при расслоениях аорты), из­мерение центрального венозного давления, давления в легочной ар­терии, сатурации О2 в смешанной венозной крови и сердечного вы­броса с помощью катетера Свана-Ганца. Наиболее распространен­ным сегодня является интраопера-ционное чреспищеводное ЭхоКГ-мониторирование, выполняемое для оценки функции и состояния клапанов сердца, размеров, распро­страненности и характера пораже­ния аорты, функции левого желу­дочка, положения венозной канюли в правых полостях сердца при бед-ренно-бедренном обходе, определе­ния наличия и степени эвакуации воздуха из полостей сердца при окончании ИК. Очень важен мони­торинг температуры различных от­делов тела, для чего, в частности, катетеризацию мочевого пузыря производят катетером Фолея с тер­модатчиком. Другие термодатчики устанавливают в носоглотке (кос­венно отражает температуру голов­ного мозга), пищеводе (соответст­вует приблизительно температуре крови). С учетом того что показа­ния мочевого датчика могут зави­сеть от интенсивности диуреза, устанавливают ректальный термо­датчик. Обязательным также явля­ется мониторирование концентра-


ции СО2 в выдыхаемой смеси, час­тично активированного времени свертываемости, газового и элект­ролитного состава артериальной и венозной крови. Стандартное мо­ниторирование ЭКГ осуществляет­ся в отведениях II и V5.

Принципы искусственного крово­обращения при операциях на восхо­дящем отделе и дуге аорты. При первичных операциях канюляцию правых отделов сердца осуществля­ют доступом через правое предсер­дие. Более предпочтительна разде­льная канюляция верхней и ниж­ней полых вен, но если не требует­ся проведения глубокой гипотер­мии с циркуляторным арестом или протезирования митрального кла­пана, допустимо использование единой двухпросветной канюли для правого предсердия. К недостаткам последнего способа канюляции от­носятся неполная изоляция сердца, возможность попадания воздуха в контур АИК при случайном вскры­тии правого предсердия во время пересечения аорты для наложения проксимального анастомоза и веро­ятность миграции канюли во время операции.

При повторных операциях до выполнения стернотомии канюли-руют бедренные артерию и вену, а при наличии ложной аневризмы или интимного прилегания анев­ризмы к задней поверхности гру­дины до вскрытия грудной клетки начинают искусственное кровооб­ращение по схеме бедренная ве­на — бедренная артерия, больного охлаждают и по достижении глубо­кой гипотермии производят оста­новку кровообращения. Если стре-нотомию осуществляют без техни­ческих проблем и осложнений, то далее возобновляют искусственное кровообращение.

Для дренирования левых поло­стей сердца канюлю через верхнюю правую легочную вену проводят в левый желудочек. В качестве аль­тернативной методики возможно



дренирование правого желудочка доступом через легочную артерию.

Для проведения ретроградной кардиоплегии катетеризируют ко­ронарный синус доступом через правое предсердие.

Для мониторирования температу­ры миокарда к верхушке сердца или передней межжелудочковой бороз­де в нижней порции прикрепляют термодатчик.

В условиях умеренной системной гипотермии (26—28 °С) искусствен­ное кровообращение проводят с объ­емной скоростью 2,2—2,5 л/мин/м2 с гемодилюцией до показателей Ht 15-25 %.

Защита миокарда осуществляется чаще всего путем холодовой (4 °С) гиперкалиевой (до 30 мэкв/л) кар­диоплегии оксигенированной кро­вью. При состоятельности аорталь­ного клапана первую дозу вводят в корень аорты через иглу большого диаметра в течение 2 мин со скоро­стью 300 мл/мин. Дополнительную дозу (200 мл/мин в течение 2 мин) ретроградно вводят в коронарный синус для достижения начальной температуры миокарда 10—12 °С. При гипертрофии сердца ско­рость введения увеличивают до 350 мл/мин (антеградно) и до 250— 300 мл/мин (ретроградно). Допол­нительные инфузии кардиоплегиче-ского раствора проводят каждые 20—30 мин ретроградным путем. При несостоятельности аортально­го клапана охлаждение и остановка сердца возможны только с помо­щью ретроградной кардиоплегии. При недостаточном охлаждении в такой ситуации после вскрытия аорты кардиоплегический раствор вводят непосредственно в устья ко­ронарных артерий. Наружное ох­лаждение сердца осуществляют па­кетами со льдом, при этом левый диафрагмальный нерв во избежание его холодовой травмы изолируют от пакетов подушечкой. После восста­новления проходимости аорты до снятия с нее зажима в коронарный


синус вводят теплый кровяной рас­твор (150 мл/мин в течение 3 мин) с дренированием через иглу в вос­ходящей аорте, что также облегчает удаление воздуха из аорты и коро­нарных артерий.

Методика глубокой гипотермии с остановкой кровообращения и рет­роградной перфузией головного моз­га является на сегодняшний день наиболее оптимальным способом защиты головного мозга при опера­тивных манипуляциях на дуге аор­ты. АИК подключают по схеме по­лые вены — бедренная артерия, причем канюля для верхней полой вены имеет Y-образный разъем, в который подключают ответвление артериальной магистрали, пережа­тое на начальном этапе стандартно­го ИК. По достижении температу­ры 20 °С становится возможным отключить АИК на относительно безопасный период до 30 мин при условии полного исчезновения электрической активности мозга по данным ЭЭГ (метаболические по­требности головного мозга при та­кой температуре снижаются до 23 % от исходных). Если изолиния на ЭЭГ не возникает, то требуется более глубокое охлаждение. Можно ориентироваться на соматосенсор-ные или слуховые вызванные по­тенциалы, которые исчезают при более продолжительном охлажде­нии, чем ЭЭГ-сигналы. Весьма по­казательным для остановки крово­обращения при глубокой гипотер­мии является мониторирование на­сыщения крови О2 в бульбусе внут­ренней яремной вены. Здесь сату­рация кислорода приблизительно на 20 % меньше, чем в смешанной венозной крови, что отражает вы­сокие метаболические потребности головного мозга. По достижении 95 % насыщения крови О2 в ярем­ной вене можно говорить о макси­мальном снижении метаболической активности мозга и приступать к остановке кровообращения. При температуре 15 °С метаболическая



активность мозга снижается до 17 % от исходной, что продлевает относительно безопасное время остановки кровообращения теоре­тически до 60 мин. Снижение температуры ниже 15 °С приводит к неишемическому необратимому по­вреждению мозга. По мнению L.G.Svensson и E.S.Crawford, риск возникновения инсульта реально возрастает после 40-й минуты оста­новки кровообращения при глубо­кой гипотермии, а после 65-й ми­нуты крайне высока вероятность смерти мозга и гибели больного. Перед остановкой кровообращения вводят барбитураты и депо-предни-золоны для защиты ткани мозга, но единого мнения об обоснованно­сти подобной фармакотерапии нет. В частности, высказывается мне­ние, что стероиды могут повышать частоту септических осложнений. Во время остановки кровообраще­ния для удаления возможных скоп­лений воздуха в нисходящей груд­ной аорте поддерживается низко-объемная перфузия со скоростью 100—200 мл/мин через бедренную артерию. Так что этап методики глубокой гипотермии в виде оста­новки кровообращения точнее яв­ляется «низким» или «минималь­ным кровообращением». При за­труднении экспозиции кровоток временно прерывается.

Во время охлаждения больного температурный градиент между раз­личными частями тела не должен превышать 10 °С из-за опасности повреждения органов и тканей. Бо­лее равномерному охлаждению спо­собствует введение а-адреноблока-торов. Следует тщательно избегать гемодилюции и гипергликемии, способствующих повреждению моз­га [Ergin M.A. et al., 1994]. На время остановки кровообращения голова пациента обкладывается льдом, чтобы исключить согревание за счет комнатной температуры. По­сле восстановления искусственного кровообращения согревание произ-


водится с разницей температур между разными частями тела, также не превышающей 10 °С. После со­гревания больного вводятся лазикс и маннитол, причем последний не только для стимуляции диуреза, но и для снижения возможного обра­зования свободных радикалов. В последние годы наиболее эффек­тивным в отношении защиты мозга во время остановки кровообраще­ния при глубокой гипотермии и все более широко применяемым стал метод ретроградной перфузии голов­ного мозга. Суть его заключается в том, что при остановке кровообра­щения пережимают венозную маги­страль после Y-образного разъема канюли верхней полой вены и сни­мают зажим с артериальной магист­рали указанного соединения, что позволяет начать селективную рет­роградную перфузию мозга через систему яремных вен. Нагнетание артериальной крови осуществля­ют при объемной скорости до 500 мл/мин и перфузионном давле­нии до 30 мм рт.ст. Ценность дан­ного метода заключается не только в том, что он в какой-то степени обеспечивает сохранившиеся мини­мальные метаболические потребно­сти головного мозга, но и способст­вует наиболее адекватному и равно­мерному охлаждению ткани мозга, удалению продуктов метаболизма, предотвращает согревание мозга во время остановки кровообращения, при этом происходит также ретро­градное отмывание воздуха и мате­риальных частиц через свобод­ные устья ветвей дуги аорты [Cosel-li J.S., 1994]. Считается, что в сред­нем данная методика позволяет уд­линить безопасное время остановки кровообращения на срок до 60 мин [Svensson L.G., Crawford E.S., 1997]. При необходимости более продол­жительных манипуляций на дуге аорты проводят селективную кате­теризацию брахиоцефального ство­ла проксимальнее его бифуркации и перфузию через артериальную



магистраль приблизительно в объе­ме 1 л/мин, чтобы АД в лучевых ар­териях поддерживалось на уровне не менее 70 мм рт.ст. Левые сонную и подключичную артерии в этот момент пережимают. При несосто­ятельности виллизиевого круга (градиент АД между правой и левой лучевыми артериями) требуется до­полнительная катетеризация для перфузии через левую сонную арте­рию. Указанная методика достаточ­но трудоемка, технически сложна и сопровождается значительной час­тотой осложнений (отслоение ин­тимы ветвей дуги аорты, эмболия головного мозга и т.д.), и ее эффек­тивность может быть существен­ным образом ограничена при ок-клюзирующих поражениях брахио-цефальных артерий.

Выбор протеза аорты. В настоя­щее время для протезирования аор­ты наиболее широкое распростра­нение получили тканые двойные велюровые протезы из дакрона. При операциях с искусственным кровообращением от таких проте­зов требуется еще и нулевая пороз-ность, которая достигается импрег­нацией в протез коллагена или же­латина.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при дегенеративных забо­леваниях. К принципиальным во­просам, возникающим при плани­ровании оперативной тактики во время указанных вмешательств, от­носятся два: насколько сохранена синотубулярная борозда и насколь­ко выражены аневризматические изменения дуги аорты. При сохра­нении синотубулярной борозды до­статочно линейного протезирова­ния восходящей аорты в зависимо­сти от состояния аортального кла­пана, дополненного раздельным протезированием. В обратной ситу­ации, при расширении корня аор­ты, показано протезирование аор­тального клапана и восходящей порции аорты клапансодержащим кондуитом.


Если дистальная порция восходя­щей аорты имет нормальный раз­мер или умеренно расширена на уровне безымянной артерии, то мо­жет быть наложен прямой дисталь-ный анастомоз с проксимальной порцией дуги или косой под зажи­мом, расположенным от точки тот­час проксимальнее устья брахиоце-фального ствола и косо захватыва­ющим проксимальную часть ниж­ней полуокружности дуги аорты. При аневризматическом расшире­нии большей части дуги необходи­мо использование глубокой гипо­термии с остановкой кровообраще­ния и ретроградной перфузией го­ловного мозга. При расширении проксимального отдела нисходящей грудной аорты или необходимости применения техники «хобот слона» необходима имплантация ветвей дуги аорты в протез дуги на пло­щадке, а если расширение оканчи­вается проксимальнее левой под­ключичной артерии, то возможно формирование дистального анасто­моза с косо срезанным линейным протезом или с таковым, выкроен­ным в виде языка, анастомозиро-ванным кпереди и сзади ветвей дуги, когда сам анастомоз заверша­ется на уровне отхождения безы­мянной артерии. При интраопера-ционной оценке размеров аорты и соответственно определении гра­ниц ее резекции важно представле­ние о нормальных размерах аорты. Коллектив Methodist Hospital испо­льзует следующие нормальные зна­чения различных отделов артериа­льного русла [Svensson L.G., Craw­ford E.S., 1997]. У взрослых с дли­ной тела между 165 и 178 см диа­метр корня аорты не должен пре­вышать 31 мм, восходящей аорты — 32, дуги — 32, проксимальной пор­ции нисходящего отдела — 28, средней порции нисходящей аор­ты — 27, брюшной аорты на уровне верхней брыжеечной артерии — 26, тотчас под почечными артериями — 19, у бифуркации аорты — 17, об-




 


Рис. 5.60. Линейное протезирование восходящей аорты.


щей подвздошной артерии — 9 и общей бедренной — 7 мм. У людей выше или ниже указанной длины тела необходимо прибавлять или соответственно вычитать по 6 мм из каждого показателя. Для под­вздошных артерий ▲ составляет 4 мм, бедренных — 3 мм. Длина каждого сегмента может быть пред­ставлена числом, кратным 5: восхо­дящая аорта — 5 см, дуга — 5, ни­сходящая до верхней брыжеечной артерии — 25, брюшная аорта от указанной артерии до бифурка­ции — 15 и от бифуркации аор­ты до глубокой артерии бедра — 20 см.

Линейное протезирование восхо­дящей аорты. Операцию начинают со срединной стернотомии, вскры­вают полость перикарда на всем протяжении по его передней повер­хности, на его рассеченные края накладывают держалки и разводят (рис. 5.60). Подключают АИК по схеме правое предсердие (или по-


лые вены) — проксимальная часть дуги аорты (реже бедренная арте­рия). Аорту пережимают тотчас проксимальнее уровня отхождения брахиоцефального ствола, вскрыва­ют полость аневризмы и аорту пол­ностью пересекают сразу над верх­ними точками прикрепления ком-мисур аортального клапана и про­ксимальнее аортального зажима. Полное пересечение аорты облегча­ет контроль за герметичностью ана­стомоза и снижает риск развития ложных аневризм в отдаленном пе­риоде. Производят ревизию аор­тального клапана и подтверждают его состоятельность. Первым на­кладывают дистальный анастомоз с линейным протезом нитью пролен 3—0 непрерывным обвивным швом, вначале сшивают заднюю стенку, затем переднюю. Прокси­мальный анастомоз выполняют та­ким же образом. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, эвакуируют воздух, начинают па-



раллельное ИК, во время которого контролируют герметичность ана­стомозов. После восстановления сердечных сокращений и постепен­ной стабилизации гемодинамики параллельно снижают объем перфу­зии, а затем аорту деканюлируют. Далее деканюлируют правые отде­лы сердца, осуществляют гемостаз и остатками аневризматического мешка укрывают протез. Перикар-дотомическое отверстие закрывают заплатой. Дренируют полость пери­карда и переднее средостение через контрапертуры ниже мечевидного отростка. Стальной проволокой сводят края грудины. Разрез груди­ны полностью укрывают мышеч-но-фасциальными швами и заши­вают кожу.

Раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аорты показано больным при сочетании аортального порока и аневризмы восходящей аорты без расширения аортального кольца. После вскры­тия полости аневризмы и пересече­ния аорты, как описано выше, ис­секают створки аортального клапа­на и имплантируют его протез с ис­пользованием стандартной техники. Далее ход операции полностью по­вторяет линейное протезирование восходящей аорты. При более вы­раженном аннулярном расшире­нии, особенно у пожилых пациен­тов, допустимо использовать техни­ку, разработанную M.N.Wheat (1964), когда аорту пересекают про­ксимально тотчас над фиброзным кольцом с оставлением стенок, вы­кроенных над устьями коронарных артерий. В этой ситуации первона­чально накладывают проксималь­ный анастомоз с обрезанным соот­ветственно ходу линии резекции аорты линейным протезом, так что устья коронарных артерий как бы инкорпорируются в анастомоз и укрываются им. Для усиления про­ксимального анастомоза в швы за­хватывают протез аортального кла­пана.


Протезирование аортального кла­пана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом показано па­циентам с расширением кольца аортального клапана, синотубуляр-ной борозды или синусов Вальсаль-вы.

После начала ИК, пережатия аорты и остановки сердца восходя­щую аорту пересекают в дисталь-ном отделе, иссекают створки аор­тального клапана с оставлением 1—2 мм ободка на фиброзном коль­це, накладывают швы на коммиссу-ры и измеряют диаметр клапанного кольца для подбора кондуита.

Далее ход вмешательства зависит от выбора способа оперативной коррекции. Существуют три клас­сические методики протезирования восходящей аорты клапансодержа-щим кондуитом, различающиеся по технике включения в кровоток ко­ронарных артерий. При методике Бенталла—Де Боно устья коронар­ных артерий непосредственно, в своей естественной позиции в стен­ке аневризматического мешка, ана-стомозируют с отверстиями в стен­ке кондуита, что технически проще, но сопровождается значительным количеством повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде из-за несостоятельности указанных анастомозов и в поздние сроки в связи с высокой частотой образования ложных аневризм этих анастомозов. Причиной этого явля­ется возникающее значительное на­тяжение между устьями коронар­ных артерий и стенкой аортального протеза, особенно при низком рас­положении первых. Кроме того, на­тяжение может усиливаться вслед­ствие необходимости укутывания кондуита стенками аневризматиче­ского мешка, что нередко требуется для достижения гемостаза при та­ком варианте реконструкции.

Для того чтобы исключить не­достатки методики Бенталла— Де Боно, связанные с указанным натяжением, было предложено вы-



краивать устья коронарных артерий на площадках и производить моби­лизацию начальных отделов венеч­ных артерий на протяжении, что позволяет увеличить длину сосудов и свободно реплантировать их в стенку аортального протеза. Данная манипуляция более продолжитель­на, но главный недостаток ее за­ключается в следующем. Если ствол правой коронарной артерии может быть выделен без технических сложностей, то мобилизация левой коронарной артерии чревата воз­можностью повреждения основного ствола, огибающей ветви или ле­гочной артерии. Кроме того, при возникновении кровотечения из анастомоза с левой венечной арте­рией, как и при методике Бентал-ла—Де Боно, накладывать дополни­тельные швы достаточно сложно из-за того, что анастомоз располо­жен на задней поверхности кондуи­та. Тем не менее данная методика гораздо более надежнее первой и дает отличные отдаленные резуль­таты [Svensson L.G. et al., 1992].

Третьей классической методикой является техника Каброля, когда устья коронарных артерий анасто-мозируют с 8- или 10-миллиметро­вым линейным протезом, который подшивают по типу бок в бок к кон­дуиту. Первоначально последний анастомоз размещали на передней поверхности аортального протеза, затем методика была усовершенст­вована и анастомоз стали наклады­вать с задней поверхностью кондуи­та. Методика Каброля значительно облегчает доступ к коронарным ана­стомозам и линии шва на клапан­ном кольце при необходимости до­полнительного гемостаза, но в даль­нейшем за счет анастомоза бок в бок между линейным протезом к коронарным артериям и кондуитом остается высокой вероятность пере­гиба первого протеза вплоть до раз­вития окклюзии какой-либо из браншей к коронарным артериям. Для устранения приведенных недо-


статков L.G. Svensson предложил включать в кровоток левую венеч­ную артерию протезом от кондуита, а правую — реплантировать на пло­щадке. Последняя методика позво­ляет легко визуализировать все ана­стомозы, исключает риск перегиба коронарной бранши, делает воз­можным полное поперечное пересе­чение аорты (не требуется окутыва­ния кондуита из-за надежности ге­мостаза), что снижает риск развития ложных аневризм анастомозов в от­даленном периоде.

В модификации L.G. Svensson первым этапом накладывают ана­стомоз по типу конец в конец с ле­вой коронарной артерией непре­рывным обвивным швом нитью пролен 4—0 таким образом, чтобы швы прокалывались глубоко через аорту, но не через артерию, что снижает риск кровотечения из ана­стомоза и образования ложной аневризмы (рис. 5.61). Далее в аор­тальную позицию имплантируют клапансодержащий кондуит. Диста-льный анастомоз с аортой наклады­вают нитью пролен 3—0, после чего приоткрывается аортальный зажим и кондуит заполняется кровью и расправляется, что позволяет точ­нее определить места для репланта­ции правой коронарной артерии и анастомоза с линейным протезом левой коронарной артерии. Послед­ний протез проводят позади конду­ита и пересекают на 1—1,5 см боль­ше длины, необходимой для нало­жения анастомоза с аортальным протезом. Данный прием позволяет предотвратить возможное натяже­ние устья левой венечной артерии, которое отодвигается от кондуита при наполнении сердца и начале сокращений. Далее на правой боко­вой поверхности аортального про­теза выкраивают овальное окно. Ниже в кондуите напротив устья правой коронарной артерии выре­зают круглое второе окно. В аорте вокруг устья последней вырезают площадку диаметром приблизите -




Рис. 5.61. Протезирова­ние аортального клапана и восходящей аорты кла-пансодержащим кондуи­том в модификации Svensson.


льно 1,5 см и артерию мобилизуют на протяжении, достаточном, что­бы не было натяжения при сопо­ставлении с нижним круглым от­верстием в кондуите. Площадку с устьем правой венечной артерии реплантируют в аортальный протез непрерывным обвивным швом ни­тью пролен 4—0. Затем в вышеле­жащее овальное окно вшивают косо срезанный протез левой коронар­ной артерии, начиная с «пятки» анастомоза. Больного переводят в положение Тренделенбурга и на­кладывают зажимы на правую ко­ронарную артерию и линейный протез к левой. Эвакуируют воздух из левого желудочка и протеза, по­сле чего снимают зажим сначала с аорты, а затем с правой венечной артерии и протеза левой артерии.

Протезирование дуги аорты. По­сле канюляции бедренной артерии выполняют полную продольную стернотомию, канюлируют раздель­но полые вены, начинают ИК, бо­льного охлаждают, а после исчезно­вения активности мозга, по данным ЭЭГ, останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию мозга. Дугу аорты выделяют только по переднебоковой поверх­ности максимально близко к адвен-тиции, чтобы не повредить диа-


фрагмальный, возвратный глоточ­ный и блуждающий нервы, а также случайно не вскрыть левую плевра­льную полость. Ветви дуги не тре­буют мобилизации, кроме специ­альных показаний (вовлечение в аневризматический процесс, стеноз или окклюзия), поскольку их выде­ление может сопровождаться кро­вотечением, а устья хорошо визуа­лизируются и из просвета аорты. Во время охлаждения к аортальному протезу подшивают непрерывным обвивным швом нитью пролен 4—0 линейный 10-миллиметровый про­тез по типу конец в бок для артери­альной перфузии. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, после чего вскрывают просвет дуги аорты на 1 см от устий брахиоцефа-льных артерий. Дистально разрез по переднелатеральной поверхно­сти дуги продлевают до уровня, на котором возможно резецировать расширенный сегмент полностью. На границе между восходящим от­делом и дугой аорту полностью пе­ресекают (рис. 5.62, а).

Дальнейший ход операции зави­сит от характера вовлечения дуги аорты. Если поражение не распро­страняется на нисходящую грудную аорту и/или не требуется выполне­ния реконструкции по технике «хо-





 


Рис. 5.62. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты при распространении аневризмы дуги аорты до уровня перешейка аорты. а — локализация аневризмы; б — схема операции.


бот слона», то дистальную порцию дуги в месте перешейка аорты пол­ностью не пересекают и возможны два варианта реконструкции. В слу­чае, если аневризма дуги аорты за­канчивается до уровня отхождения левой подключичной артерии, меж­ду косо срезанным аортальным протезом и косо пересеченной ду­гой аорты от точки проксимальнее устья безымянной артерии до ниж­ней точки окружности дуги на уровне левой подключичной арте­рии накладывают дистальный ко­сой анастомоз по типу конец в ко­нец. При распространении анев­ризмы до уровня левой подключич­ной артерии дистальную часть аор­тального протеза выкраивают в виде языка с шириной среза по верхней поверхности 2 см. При обоих указанных вариантах в пер­вую очередь накладывают шов по задней, а затем по передней повер­хности анастомоза.

При вовлечении в аневризматиче-ский процесс начального отдела ни-


сходящей грудной аорты, но не бо­лее чем в проксимальной трети, ука­занный отдел аорты полностью пе­ресекают ниже аневризмы, первым этапом накладывают обвивным швом анастомоз между нисходящей аортой и аортальным протезом по типу конец в конец. Далее ветви дуги аорты резецируют на единой площадке и реплантируют в оваль­ное окно, вырезанное по верх­ней поверхности протеза (см. рис. 5.62, б). В данной ситуации для об­легчения доступа к проксимальному отделу нисходящей аорты возможно дополнение стернотомии передне-латеральным доступом слева.

В случае распространения анев­ризмы дистальнее левой подклю­чичной артерии и если требуется этапная реконструкция нисходяще­го грудного отдела на большем про­тяжении или торакоабдоминально-го отдела аорты, то для протезиро­вания дуги используют технику «хо­бот слона». После вскрытия дуги аорты, пересечения ее между восхо-



дящим отделом и дугой и дисталь-нее левой подключичной артерии проксимальный сегмент аортально­го протеза с подшитым линейным 10-миллиметровым протезом ввора­чивают в дистальный так, чтобы наружная часть двойного протеза составляла 15 см. Начальный отдел внутренней части прошивают дер­жалкой, которую из просвета вдвое сложенного аортального просвета выводят наружу со стороны переги­ба. В таком виде аортальный протез вводят в нисходящий отдел грудной аорты; протез анастомозируют с ним по линии пересечения аорты так, что у протеза прошивают обе стенки. Далее линию шва укрепля­ют П-образными швами на про­кладках при возможности по всей линии анастомоза, поскольку из-за частого несовпадения диаметров аорты на уровне перешейка (значи­тельное аневризматическое расши­рение) и аортального протеза воз­можны разрывы аорты по линии указанного шва при первой опера­ции и подтекание крови при вы­полнении второго этапа хирургиче­ского лечения (протезирование ди-стальной аорты). Длина части про­теза, опущенной в нисходящую аорту, не должна превышать 15 см из-за повышения риска развития парапареза или параплегии с увели­чением протяженности свободной порции протеза. По завершении анастомоза с помощью держалки вытягивают проксимальную пор­цию аортального протеза с подши­тым боковым линейным протезом, на аортальном протезе выкраивают окно, куда реплантируются на пло­щадке ветви дуги аорты. Второй этап операции при технике «хобот слона» выполняют в сроки от 6 нед до 3 мес после первичного вмеша­тельства.

После того как восстановлена проходимость дуги аорты и ее вет­вей у больного, сохраняющего по­ложение Тренделенбурга, начинают медленно восстанавливать искусст-


венное кровообращение. Материа­льные эмболы и воздух удаляют вместе с кровью, свободно вытека­ющей из проксимального среза аортального протеза и бокового протеза. Брахиоцефальные артерии аккуратно наполняют кровью и с помощью деликатного массирова­ния освобождают от воздуха. Когда поступление воздуха и опасность возможных эмболов прекращается, к боковому протезу подсоединяют вторую артериальную магистраль. Следя за продолжающей поступать кровью из проксимального среза аортального протеза, контролируют наличие остаточных эмболов и воз­духа, после чего проксимальную порцию аортального зажима пере­жимают, ИК восстанавливают до нормального объема и начинают согревание больного. Ретроградную перфузию мозга прекращают и ка­нюлю верхней полой вены пере­ключают от оксигенатора к веноз­ному резервуару. Во время выпол­нения завершающего этапа рекон­струкции уже имплантированный аортальный протез пунктируют тол­стой иглой в верхней точке между зажимом и плечеголовным стволом для дополнительной возможной эвакуации воздуха из протеза и ни­сходящей аорты.

Если восходящий отдел интак-тен, то операцию завершают фор­мированием анастомоза между дис-тальной частью восходящей аорты и протезом дуги. При аневризме восходящего отдела и/или пораже­нии аортального клапана в зависи­мости от ситуации выполняют либо линейное протезирование восходя­щей аорты, либо раздельное проте­зирование восходящей аорты и аор­тального клапана, либо импланта­цию клапансодержащего кондуита (см. выше), завершая операцию на­ложением анастомоза между проте­зом восходящей аорты и протезом дуги аорты (кроме случаев исполь­зования кондуитов, когда с их по­мощью реплантируют в протез пра-



вую коронарную артерию на пло­щадке и линейный протез к левой коронарной артерии).

При аневризматическом вовлече­нии ветвей дуги аорты или их пол­ной/частичной непроходимости указанные сосуды протезируют от­дельными протезами от аортально­го протеза после наложения диста-льного анастомоза с нисходящей аортой.

При необходимости реваскуляри-зации миокарда во время реконст­рукции проксимальной аорты аор-токоронарное шунтирование вы­полняют традиционным спосо­бом — аутоартериальными или аутовенозными шунтами, причем последние проксимально вшивают в протез восходящей аорты. При выполнении операций на прокси­мальной аорте больным, которые уже перенесли АКШ ранее, через шунты (после отсечения от аорты во время ИК) проводят антеград-ную кардиоплегию, при стенозах или окклюзии шунтов их заменяют с повторной реваскуляризацией ко­ронарных артерий.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при остром расслоении. При любом остром расслоении, за­хватывающем восходящую аорту, после подключения АИК по схеме полые вены — бедренная артерия больного охлаждают до состояния глубокой гипотермии, останавлива­ют кровообращение и начинают ретроградную перфузию головного мозга. Только после этого вскрыва­ют просвет восходящей аорты по­следовательным рассечением на­ружного и внутреннего расслоен­ных цилиндров, составляющих стенку аорты, и последнюю пересе­кают полностью проксимально над аортальным клапаном (на 1 см выше верхних точек прикрепления коммиссур) и дистально в месте пе­рехода в дугу. Необходимость глу­бокой гипотермии на данном этапе операции связана с обязательным тщательным осмотром внутреней


поверхности дуги аорты, включая устья ее ветвей, что осуществимо только в условиях остановки крово­обращения. Кроме того, примене­ние глубокой гипотермии позволя­ет исключить использование аорта­льных зажимов, способных допол­нительно травмировать уже по­врежденную стенку аорты, облегча­ет пересечение дистальной части восходящей аорты и сшивание ис­тинного просвета аорты с наружной оболочкой последней.

Если при ревизии дуга аорты оказывается интактной (не расслое­на) или «тактически интактной» (при наличии расслоения дуги нет разрывов интимы, аневризматиче-ского расширения, расслоение не продолжается в дистальные отделы грудной аорты, не нарушена прохо­димость ветвей дуги), то сшивают непрерывным обвивным или мат­рацным швом интимальный и ад-вентициальный слои аорты сразу проксимальнее брахиоцефального ствола, а затем накладывают диста-льный косой анастомоз между про­тезом восходящей аорты и дугой аорты от точки проксимальнее устья брахиоцефального ствола до нижней поверхности дуги аорты нитью пролен 4—0 или 5—0 непре­рывным обвивным швом. Далее во­зобновляют ИК с артериальной перфузией как ретроградно, так и антеградно через аортальный про­тез либо подшитый к нему боковой протез. Антеградная перфузия сни­жает риск разрыва дистального ана­стомоза (заключенного в слепой проксимальный карман аорты при изолированной ретроградной пер­фузии), нарушений перфузии дуги аорты, роста ложного канала в оставшейся расслоенной части аор­ты и эмболии мозга.

В случае распространения рас­слоения восходящей аорты в дугу при небольших размерах фенестра-ции в дуге аорты и отсутствии рас­ширения дуги возможно ушивание дефекта интимы обвивным швом



или отдельными швами на про­кладках, после чего формируют ди-стальный анастомоз, как описано выше.

При расслоении восходящей аорты с переходом на дугу, сопро­вождающимся значительными раз­рывами интимы в дуге аорты или ее расширением, требуется проте­зирование дуги аорты. В этой ситу­ации аорту пересекают сразу за ле­вой подключичной артерией, сши­вают, как описано выше, наруж­ный и внутренний ее слои и накла­дывают дистальный анастомоз с линейным аортальным протезом. Брахиоцефальные артерии резеци­руют на площадке, которую про­шивают циркулярно по краю для сопоставления расслоенных слоев аорты. Шов укрепляют тефлоновой полоской, выкроенной в виде ова­ла и укладываемой по периметру площадки. Далее сформированную площадку с устьями ветвей дуги аорты реплантируют непрерывным обвивным швом в аортальный про­тез.

У больных с острым проксималь­ным расслоением, распространяю­щимся дистальнее левой подклю­чичной артерии, как правило, ста­раются не применять технику «хо­бот слона». Эту технику возможно использовать в исключительных случаях, при значительном расши­рении дистальной аорты с высокой угрозой разрыва или нарушением жизненно важных функций за счет острой артериальной непроходимо­сти ветвей торакоабдоминального отдела аорты, вовлеченных в рас­слоение, когда необходимо проте­зировать аорту в проксимальном и дистальном отделах во время одной операции. В такой ситуации диста­льный анастомоз между нисходя­щей аортой и сложенным вдвое аортальным протезом укрепляют тефлоновой полоской снаружи стенки аорты, а далее реплантиру­ют на площадке ветви дуги по опи­санной выше методике.


По завершении анастомозов с ду­гой аорты аортальный протез пере­жимают проксимальнее репланти­рованных брахиоцефальных арте­рий и возобновляются ИК с согре­ванием больного. Дальнейший ход операции определяется состоянием аортального клапана. Если клапан не вовлечен в расслоение, а стенка восходящей аорты в надклапанном сегменте расслоена незначительно и содержит небольшое количество тромбов, то после их удаления вы­полняют линейное протезирование восходящей аорты. Расслоенную стенку сшивают непрерывным об­вивным швом нитью пролен 4—0, что, как правило, приводит к уме­ренному сужению аорты, из-за чего такой шов уместен при минималь­но выраженной аннулоаортальной эктазии (часто у пожилых больных) или же начальных проявлениях аневризматического расширения. В другом варианте слои аорты сши­вают П-образными швами, причем в этом сегменте аорты такие швы предпочтительнее использовать без тефлоновых прокладок, поскольку завязывание шва на прокладке мо­жет сопровождаться разрывами рез­ко истонченной интимы.

В случае, когда расслоение ото­двигает комиссуры далеко от на­ружной стенки аорты, производят пликацию комиссур П-образными швами на прокладках со вколом иглы в верхней точке смыкания ко­миссур и выколом в адвентиции аорты на 1 см выше уровня прови­сания отслоенных комиссур в про­свете аорты. Далее аналогичным образом сшивают расслоенные стенки аорты и накладывают про­ксимальный анастомоз с протезом восходящей аорты или протезом дуги аорты в зависимости от вари­анта выполнения начального этапа операции.

При поражении аортального кла­пана за счет расслоения, особенно распространяющегося на корень аорты или межжелудочковую пере-



городку, наличии низкой фенестра-ции в самой проксимальной точке расслоения, врожденных или при­обретенных пороков аортального клапана, врожденных заболеваниях соединительной ткани показано протезирование аортального клапа­на. Если у больного нет выражен­ного расширения кольца аорталь­ного клапана, то реконструкция может быть выполнена по методике Wheat (см. выше) с предваритель­ным сшиванием расслоенной аор­ты. Данная методика предпочтите­льна для использования у пациен­тов пожилого возраста, редко име­ющих расширение аортального ко­льца, за счет сокращения времени пережатия аорты по сравнению с имплантацией клапансодержащего кондуита.

Показаниями к установке по­следнего являются тотальное пора­жение корня аорты за счет расслое­ния или аннулоаортальной эктазии, а также расслоение, переходящее на межжелудочковую перегородку. Техника имплантации кондуитов аналогична описанной выше, но если расслоение включает устья ко­ронарных артерий, то после выкра­ивания последних из стенки аорты интиму и адвентицию в области площадки сопоставляют П-образ-ными швами на прокладках, а при невозможности восстановить про­ходимость устья выполняют аорто-коронарное шунтирование. Для укрепления коронарных анастомо­зов с кондуитом или промежуточ­ными линейными протезами целе­сообразно использование выкроен­ных по размеру коронарной пло­щадки колец из тефлона, прошива­емых снаружи адвентиции.

Операции на проксимальной аорте при хроническом расслоении отли­чаются от таковых при остром рас­слоении прежде всего тем, что во втором случае, несмотря на хруп­кость стенок аорты, последние со­храняют эластичность и возможно сшивание интимального и адвенти-


циального слоев. При хроническом расслоении за счет рубцового про­цесса такая манипуляция трудно осуществима, хотя швы на адвенти­ции держат прочнее и ниже риск кровотечения через них.

Принципы выполнения опера­ций на проксимальной аорте при хроническом расслоении (обязате­льность глубокой гипотермии для ревизии дуги аорты, оценка необхо­димости и выбор метода реконст­рукции дуги аорты, оценка состоя­ния аортального клапана и опреде­ление показаний к его протезирова­нию) в целом идентичны таковым, описанным выше для острых рас­слоений. Некоторые различия каса­ются следующих моментов. Отсло­енную мембрану между истинным и ложным просветом иссекают с оставлением 1 мм ободка мембраны по периметру. При продолжении расслоения в нисходящую аорту (вне зависимости от того, пересека­ется ли нисходящая аорта для нало­жения дистального анастомоза по типу конец в конец или использу­ется техника «хобот слона») рассло­енную мембрану широко иссекают для того, чтобы после восстановле­ния кровотока осуществлялась адекватная перфузия обоих просве­тов — истинного и ложного. При распространении расслоения на аортальный клапан недопустимо использование пластических опера­ций на нем, так как это приводит к повышенному риску развития его несостоятельности в поздние сроки и необходимости выполнения по­вторных операций по протезирова­нию аортального клапана, сопро­вождающихся высоким процентом осложнений и летальности. Таким образом, при любых поражениях аортального клапана при хрониче­ском расслоении проксимальной аорты требуется имплантация кла­пансодержащего кондуита.

На сегодняшний день нет одно­значного мнения о необходимости использования тефлоновых поло-



сок для укрепления линий швов анастомозов в хирургии аневризм аорты, а также использования их в тех же целях или для сшивания слоев аорты при расслоении. Ана­логично не определена польза от использования биологических кле­ев для склеивания расслоенной аорты перед наложением анастомо­за с аортальным протезом. Все ав­торы используют различные вари­анты приведенных методик, но данных о значении этих различий в предотвращении ближайших (кро­вотечение из прорезавшихся швов или разрыв анастомоза) или отда­ленных (формирование ложных аневризм, новое расслоение или разрыв аорты) осложнений не су­ществует. Так, биологическими клеями чаще пользуются европей­ские хирурги, а в США в основном применяют способы укрепления шва с помощью тефлона или огра­ничиваются простым сшиванием слоев аорты при расслоении.

Принципы проведения операций на нисходящем грудном и торакоаб-доминальном отделах аорты. Пере­жатие аорты и выключение из кро­вотока ее нисходящего грудного и торакоабдоминального сегментов не требуют проведения полного ис­кусственного кровообращения. Тем не менее в такой ситуации стано­вятся актуальными проблемы пред­отвращения острой систолической перегрузки левого желудочка на момент пережатия аорты и защиты органов и тканей, питаемых ветвя­ми аорты, отходящими ниже уров­ня пережатия, от ишемического по­вреждения. Сегодня наиболее адек­ватно отвечает поставленным целям комплекс мероприятий, главными из которых являются три: вспомо­гательное искусственное кровооб­ращение по схеме левые отделы сердца — бедренная артерия, мони-торирование давления цереброспи­нальной жидкости и ее дренирова­ние, проведение пережатия аорты в условиях общей умеренной гипо-


термии. Принципы мониторинга при операциях на дистальной аорте аналогичны описанным выше для вмешательств на проксимальных отделах аорты. Для достаточного обозрения операционного поля при этих операциях обязательна интуба­ция двухпросветной трубкой с пе­реходом на однолегочную вентиля­цию и коллабированием левого лег­кого во время основного этапа вме­шательства.

Вспомогательное искусственное кровообращение при операциях на нисходящем грудном и торакоабдо-минальных отделах аорты проводят чаще всего по схеме левое предсер­дие — левая бедренная артерия. Для канюляции сердца перикард вскрывают кзади от левого диа-фрагмального нерва, левое ушко вытягивают в рану, накладывают кисетный шов вокруг верхушки ушка, последнее срезают по вер­хушке и в полость левого предсер­дия устанавливают канюлю для за­бора артериальной крови.

Если на сердце ранее уже выпол­нялись операции, для канюляции безопаснее использовать левую нижнюю легочную вену. При уда­лении канюли из легочной вены и ее зашивании важно не сузить дан­ный сосуд, так как это может при­вести к развитию инфаркта легкого из-за венозного стаза.

После предварительного выделе­ния левой бедренной артерии ее пе­режимают двумя сосудистыми за­жимами и пересекают между ними поперечно наполовину диаметра. Под проксимальный зажим подво­дят турникет, зажим удаляют и в артерию в центральном направле­нии вводят канюлю для возврата артериальной крови, удерживаемую затянутым турникетом. Перед ка-нюляцией необходима системная гепаринизация больного, а сразу после канюляции начинают искус­ственное кровообращение с помо­щью центрифужного насоса. Вклю­чение в контур аппарата вспомога-



тельного кровообращения теплооб­менника позволяет быстро охладить больного (до достижения темпера­туры в пищеводе 30—32 °С) и со­греть на этапе от пережатия аорты до снятия зажима.

При окклюзирующем поражении подвздошного сегмента возможны канюляция нисходящей грудной или брюшной аорты либо выполне­ние в качестве предварительного этапа при реконструкции торакоаб-доминальной аорты аортобедренно-го протезирования с подключением дистальной канюли через браншу бифуркационного протеза.

Объем перфузии определяется давлением в проксимальных отде­лах аорты (поддерживается нормо-тензия), градиентом АД между про­ксимальной аортой и дистально перфузируемым сегментом (макси­мально возможные цифры дисталь-ного АД, не вызывающие прокси­мальной гипотензии, но не ниже 70 мм рт.ст.), а также средним давле­нием в легочной артерии не менее 20 мм рт.ст. (при меньших цифрах высока вероятность гипоперфузии проксимальных отделов аорты и возникновения ишемии мозга и миокарда). Обычно объемная ско­рость перфузии составляет от 1,5 до 2,5 л/мин. Перфузию при возмож­ности осуществляют на всех этапах реконструкции до снятия зажима с аорты. Для проведения вспомогате­льного искусственного кровообра­щения при операциях на нисходя­щей грудной аорте или торакоабдо-минальном отделе аорты наиболь­шее распространение получили помповые насосы BioMedicus (Bio-Medicus, St. Paul, Minnesota, USA). По окончании реконструкции пер­вым деканюлируют левое предсер­дие, кисетный шов затягивают, ушко дополнительно перевязывают или прошивают. Остатки крови из аппарата возвращают больному, де­канюлируют левую бедренную арте­рию и ушивают непрерывным об-вивным или матрацным швом.


Методика левопредсердно-бед-ренного обхода позволяет обеспе­чить адекватную перфузию спинно­го мозга, почек и органов брюшной полости на время пережатия аорты, быстро достичь общей умеренной гипотермии, что резко снижает риск ишемического повреждения указанных органов (уменьшается частота парапарезов/параплегий, почечной недостаточности, ише­мии кишечника в послеоперацион­ном периоде). Разгрузка левых от­делов сердца во время пережатия аорты исключает повреждение мио­карда вследствие острой систоличе­ской перегрузки, не требуется вве­дение вазодилататоров во время пе­режатия аорты и инотропной под­держки, используемой при гипо­тензии после снятия зажима с аор­ты. Очень важно, что обходное шунтирование не ограничивает во времени хирурга, так как протези­рование торакоабдоминального сег­мента аорты иногда требует длите­льного пережатия аорты, связанно­го с наложением большого числа анастомозов. Кроме того, при необ­ходимости и возможности через до­полнительные артериальные каню­ли возврата крови проводят селек­тивную перфузию висцеральных и почечных артерий при длительном их пережатии.

Мониторирование давления и дре­нирование спинномозговой жидко­сти. Наиболее чувствительными к гипоксии во время операций на ни­сходящем грудном или торакоабдо-минальных отделах аорты являются ткани спинного мозга, поэтому наиболее грозными и часто встре­чающимися осложнениями после таких реконструкций оказываются последствия ишемии спинного моз­га в виде парапарезов и параплегии. Несмотря на дистальную перфузию аорты и соответственно спинного мозга, во время реконструкций на всем протяжении нисходящей груд­ной и брюшной аорты временно выключают из кровотока часть



межреберных артерий. При опера­циях на нисходящей грудной аорте или при торакоабдоминальных аневризмах и расслоениях III и IV типов из кровотока выключают временно не все, но большую часть межреберных артерий. Известно, что наиболее чувствительны к ише­мии сегменты спинного мозга, пи­таемые межреберными артериями на уровне ThVII-VIII — LI-II, поэто­му указанные артерии всегда при возможности включают в кровоток (кроме случаев значительного обызвествления, атероматоза или резко выраженного расслоения стенки аорты). Тем не менее крити­ческая спинальная артерия (т.е. со­всем не имеющая или имеющая слабо выраженные коллатеральные связи с другими сегментарными ар­териями) может отходить, хотя и реже, чем на уровне ТhVII—LII, в любом отделе аорты — от прокси­мальной порции нисходящего отде­ла до инфраренального.

Из сказанного следует, что даже при временном пережатии аорты на любом уровне в торако-абдоминальном отделе возможно развитие необратимого ишемиче-ского повреждения спинного мозга.

Возникновение даже временной, преходящей ишемии спинного моз­га немедленно начинает сопровож­даться накоплением и повышением давления цереброспинальной жид­кости (ЦБЖ), что утяжеляет ише-мическое повреждение и способст­вует его нарастанию в дальнейшем даже в случаях восстановления адекватной перфузии. Кроме того, истинное перфузионное тканевое артериальное давление в спинном мозге определяется разницей между системным регионарным перфузи-онным артериальным давлением и давлением ЦБС жидкости, вследст­вие чего при нарастании последне­го настолько же снижается ткане­вое перфузионное давление в спин-


ном мозге. Поэтому, помимо диста-льной перфузии и гипотермии, эф­фективным дополнительным спо­собом снижения частоты и тяжести ишемического повреждения спин­ного мозга при операциях на тора-коабдоминальном отделе аорты явилось дренирование ЦБЖ на основании показателей монитори-рования ее давления.

Под местной анестезией перед операцией пунктируют субдураль-ное пространство на уровне LIII-V иглой Tuohy 14G, катетер по про­воднику продвигают краниально и устанавливают на уровне Thx—L1. Катетер присоединяют к датчику и давление ЦБЖ поддерживается на уровне не выше 10 мм рт.ст. При давлении, превышающем указан­ный уровень, ЦБЖ удаляют в объе­ме, достаточном для снижения дав­ления до приведенного значения. Мониторирование давления и дре­нирование ЦБЖ продолжают в те­чение 3 сут после операции из-за того, что в течение всего этого сро­ка продолжает сохраняться тенден­ция к накоплению ЦБЖ в ответ на перенесенное ишемическое по­вреждение спинного мозга.

Протезирование нисходящей груд­ной аорты при дегенеративных забо­леваниях. Положение больного на операционном столе — на боку, плечи повернуты под углом 80—90°, а таз — 60° по отношению к столу. Сначала выделяют левую бедрен­ную артерию. При операции на проксимальной порции нисходя­щей аорты разрез проводят по чет-вертому-пятому межреберьям от края грудины до внутреннего края лопатки, огибая нижний край ло­патки, с последующей резекцией V ребра. При поражении дистальной порции аорты такой же разрез про­водят по пятому-шестому межребе­рьям с резекцией VI ребра, а медиа­льно разрез плавно загибают и кожу рассекают в направлении пуп­ка для последующего радиального рассечения диафрагмы после пере-



Рис. 5.63. Протезирование нисходящей грудной аорты.

сечения реберной дуги. После раз­реза кожи пересекают межребер­ные, зубчатые мышцы, широчай­шую мышцу спины и подлопаточ­ную мышцу. После вскрытия плев­ральной полости начинают одноле-гочную вентиляцию, аорту обходят выше предполагаемого места нало­жения проксимального анастомоза и подключают аппарат для проведе­ния вспомогательного кровообра­щения.

Для лучшей мобилизации аорты пересекают артериальную связку. Проксимально аорту пережимают между левыми сонной и подклю­чичной артериями и отдельно пере­жимают левую подключичную арте­рию. Дистальный зажим наклады­вают на аневризматический мешок несколько ниже предполагаемого места наложения проксимального анастомоза. За счет вскрытия небо­льшого по протяжению проксима­льного сегмента аневризмы требу-


ется меньше времени на прошива­ние устий межреберных артерий, а также удлиняется время дистальной перфузии межреберных артерий, содержащихся в аневризматиче-ском мешке ниже уровня наложе­ния дистального зажима. Аорту полностью пересекают проксималь-нее аневризмы, отводят от пищево­да и анастомозируют с аортальным протезом нитью пролен 3—0 по типу конец в конец. Особое внима­ние на данном этапе операции сле­дует уделять атравматичному обра­щению с блуждающим, возвратным гортанным и диафрагмальным нер­вами. Блуждающий нерв мобилизу­ют на некотором протяжении ниже уровня отхождения возвратного гортанного для того, чтобы обеспе­чить последнему большую подвиж­ность. Очень важно не захватить в шов задней стенки аорты пищевод. Подобная техническая ошибка в дальнейшем может привести к фор­мированию аортопищеводной фис­тулы. По окончании формирования проксимального анастомоза пере­жимают протез ниже проксималь­ного анастомоза и восстанавливают кровоток по левой подключичной артерии.

Дистальный зажим на аневризма-тическом мешке переносят на ин-тактный участок нисходящей аор­ты. Вскрывают оставшуюся порцию аневризматического мешка, проши­вают оставшиеся устья межребер­ных артерий. Во время прошивания одного устья ретроградный крово­ток в других блокируют катетерами Фогарти с краниками, удерживаю­щими баллончик в раздутом состо­янии. Далее аорту полностью пере­секают над зажимом и накладывают дистальный прямой анастомоз по типу конец в конец непрерывным обвивным швом нитью пролен 3—0 (рис. 5.63). При низком расположе­нии дистального анастомоза по­следний накладывают косо с вклю­чением на площадке по задней стенке устьев межреберных артерий


с уровня ThVII-VIII. Во время фор­мирования анастомоза таким обра­зом кровоток из реплантируемых межреберных артерий также блоки­руют катетерами Фогарти. После удаления воздуха и материальных частиц промыванием через дисталь-ный анастомоз производят деканю-ляцию и восстанавливают кровоток по аорте. Перед пуском кровотока пунктируют толстой иглой аорталь­ный протез в верхней точке для удаления возможно оставшегося в просвете аорты воздуха, после чего отверстие в протезе ушивают П-об-разным швом на тефлоновых про­кладках. Аортальный протез укуты­вают остатками аневризматическо-го мешка или, если этого недоста­точно, его изолируют ПТФЭ-запла-той от левой плевральной полости; последнюю дренируют через ребер-но-диафрагмальный синус по зад­ней подмышечной линии. При не­обходимости к проксимальному анастомозу или при повреждении ткани легкого устанавливают вто­рой дренаж через второе межребе-рье по среднеключичной или пе-реднеподмышечной линии. Если диафрагма и мышцы передней брюшной стенки рассекались, то их сшивают непрерывным обвивным швом. Ребра стягивают полиспаст-ными швами. Ушивают мышцы не­прерывным обвивным швом и на­кладывают швы на кожу.

Протезирование торакоабдомина-льного отдела аорты при дегенера­тивных заболеваниях. В положении больного на боку с плечами под уг­лом 60° и тазом — 30° к поверхно­сти стола после выделения левой бедренной артерии от точки посе­редине между остистыми отростка­ми и внутренней поверхности ло­патки начинают разрез кожи, оги­бающий нижний угол лопатки и продолжающийся кпереди по шес-тому-седьмому межреберьям, а да­лее загибающийся к пупку или иду­щий параректально вниз к лобку при необходимости реконструкции


инфраренальной аорты. При низко расположенном проксимальном по­люсе торакоабдоминальных анев­ризм (обычно III и IV типы) доступ осуществляется через более низкие межреберные промежутки (от VII до IX) и вопрос о необходимости резекции соответствующего ребра решается в зависимости от ситуа­ции.

Рассекают мышцы грудной клет­ки и передней брюшной стенки, при высоком доступе резецируют VI ребро, при необходимости пере­секают и отводят вверх V ребро, за-брюшинно отсепаровывают кпере­ди брюшинный мешок с забрю-шинными органами, по линии при­крепления к реберному каркасу циркулярно пересекают диафрагму с ножками и аорта становится до­ступной от дуги до бифуркации. При чрезбрюшинном доступе вход в забрюшинное пространство осу­ществляется латеральнее нисходя­щего отдела толстой кишки. Преи­муществами последнего варианта доступа являются возможность ре­визии органов брюшной полости при подозрении на их ишемию до или после реконструкции и доступ­ность на большем протяжении пра­вых подвздошных артерий.

После подключения предсерд-но-бедренного обхода проксималь­ный анастомоз при I и II типах то­ракоабдоминальных аневризм фор­мируют для аневризм нисходящей грудной аорты. При аневризмах III и IV типов проксимальный анасто­моз накладывают в средней или со­ответственно нижней трети нисхо­дящей грудной аорты. Далее аорту пережимают над чревным стволом, вскрывают ее просвет на всем про­тяжении до зажима и определяют количество и локализацию устьев межреберных артерий, которые бу­дут реплантированы в протез. Обычно реплантируют артерии на уровне ThVII—LII, но если крупное устье располагается на одну пару выше или ниже, то реплантируемая



 


Рис. 5.64. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты.


площадка может быть расширена или соответственно смещена на один уровень. В задней поверхно­сти протеза выкраивают окно, куда на площадке непрерывным обвив-ным швом реплантируют устья ука­занных межреберных артерий. За­жим на аортальном протезе перено­сят ниже реплантированной пло­щадки и возобновляют перфузию спинного мозга через реплантиро­ванные межреберные артерии.

Зажим на аорте переносят в инф-раренальный сегмент и вскрывают просвет супра- и интерренальной аорты. Устья чревного ствола, верх­ней брыжеечной и правой почеч­ной артерий, как правило, удается анастомозировать с протезом на единой площадке непрерывным об-вивным швом (рис. 5.64). При I ти­пе и в части случаев при III типе (поражение заканчивается в супра-ренальном отделе аорты) аневризм торакоабдоминального отдела аор­ты указанный анастомоз наклады­вают с аортальным протезом по типу конец в конец. При II, IV ти­пах и в оставшейся части случаев при III типе аневризм торакоабдо­минального отдела аорты данный


анастомоз формируют с боковым окном в протезе, а дистальный ана­стомоз накладывают с инфрарена-льной аортой по типу конец в ко­нец. Левую почечную артерию реп­лантируют в протез на отдельной площадке после пуска кровотока в правую почечную артерию и висце­ральные ветви. Использование кро­вяной перфузии почек через допол­нительные магистрали аппарата вспомогательного кровообращения или их холодовой перфузии соле­выми растворами путем селектив­ной катетеризации устьев почечных артерий снижает риск ишемическо-го повреждения почек на данном этапе операции. Также на этапах формирования анастомозов с вис­церальными или межреберными ар­териями крупного диаметра воз­можна селективная перфузия ука­занных артерий через дополнитель­ные магистрали аппарата. При не­проходимости (вовлечении в анев­ризму почечных и/или висцераль­ных артерий) реплантацию в аорта­льный протез выполняют после эндартерэктомии или артерии шун­тируют отдельными линейными протезами от аортального.



При распространении аневризмы на подвздошные артерии или не­проходимости подвздошно-бедрен-ных сегментов после деканюляции больного выполняют аортоподвз-дошное или аортобедренное бифур­кационное протезирование от аор­тального протеза в инфраренальной позиции (анастомоз между аорталь­ным протезом и бифуркационным протезом по типу конец в конец). При интактном состоянии под­вздошных артерий после заверше­ния дистального анастомоза (с ин-тер- или инфраренальным отделом аорты) производят деканюляцию, протез укрывают остатками анев-ризматического мешка, дренируют забрюшинное пространство и ле­вую плевральную полость и по­слойно ушивают рану.

Операции при остром расслоении дистальной аорты выполняют лишь у части больных при специальных показаниях (см. выше). Общие принципы выполнения таких опе­раций идентичны описанным ра­нее, но уточнения требуют следую­щие моменты. Протезирование аор­ты стараются выполнить в пределах грудной полости, даже если рассло­ение продолжается ниже. Показа­нием к реконструкции торакоабдо-минального отдела является боль­шой диаметр аорты в брюшном от­деле или нарушение функции жиз­ненно важных органов вследствие вовлечения в расслоение ветвей брюшного отдела аорты. Если нет необходимости реконструировать брюшную аорту, нисходящую груд­ную аорту в условиях левопредсерд-но-бедренного обхода пересекают полностью сразу ниже подключич­ной артерии и дистальнее в зависи­мости от ситуации. Расслоенные интимальный и адвентициальный слои аорты сшивают непрерывным обвивным швом, как при прокси­мальных острых расслоениях, а за­тем последовательно накладывают проксимальный и дистальный ана­стомозы с аортальным протезом,


диаметр которого несколько мень­ше нормального диаметра аорты (20 или 22 мм). Использование мень­ших по размеру протезов уменьша­ет пульсовую волну в дистальных отделах расслоенной аорты, что снижает риск прогрессирования расслоения, формирования анев­ризмы или разрыва аорты. Как пра­вило, межреберные артерии проши­вают и стараются не реплантиро­вать в протез, поскольку стенка аорты при остром расслоении очень хрупкая и имеет склонность легко рваться.

Операции при хроническом рас­слоении дистальной аорты выполня­ют по тем же принципам, что и при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Если межреберные артерии, требующие реплантации, или вис­церальные и почечные артерии раз­делены между собой расслоенной мембраной, то требуется ее иссече­ние в области формирования ана­стомозов. При проведении второго этапа вмешательства по технике «хобот слона» после подключения предсердно-бедренного обхода пе­режатие нисходящей грудной аорты осуществляют таким образом, что­бы в зажим был внутрипросветно захвачен ранее имплантированный протез проксимальной аорты. Затем нисходящую аорту вскрывают над зажимом ниже линии шва на пере­шейке аорты и пережимают ди­стальный конец проксимально им­плантированного протеза. Далее операцию продолжают по изложен­ным выше принципам за одним исключением — нет необходимости пересечения нисходящей грудной аорты в проксимальном сегменте.

Результаты операций при пораже­ниях проксимальной аорты. К непо­средственным осложнениям таких операций относятся главным обра­зом кровотечения, неврологические осложнения, дыхательная и сердеч­ная недостаточность. Частота ре-операций по поводу послеопераци-



онных кровотечений составляет от 2 до 11 % [Crawford E.S. et ah, 1989]. Кровотечения могут быть связаны как с коагулопатиями, что требует переливания свежезаморо­женной плазмы, тромбоцитной массы, криопреципитата или VIII фактора по показаниям, так и с хи­рургическими причинами. В по­следнем случае гемостаз достигает­ся наложением дополнительных швов, плотным окутыванием линий швов и вколов на протезах тефло-новыми или дакроновыми полоска­ми, а при неэффективности или не­возможности указанных мероприя­тий в качестве последней меры со­здают сообщение между ушком правого предсердия и перипротез-ным пространством, сформирован­ным за счет укутывания протеза и герметичного ушивания над проте­зом аневризматического мешка. При возникновении натяжения ушка сообщение может быть осу­ществлено за счет транспозиции линейного протеза между ушком и перипротезным пространством.

Частота послеоперационного не­врологического дефицита составля­ет при плановых операциях на про­ксимальной аорте 2—5 % [Craw­ford E.S. et al., 1989]. Причинами таких осложнений являются по­вреждение мозга за счет недоста­точного или неравномерного ох­лаждения во время остановки кро­вообращения, длительного цирку-ляторного ареста, эмболии возду­хом или материальными агентами (частицы бляшек, мелкие тромбы) вследствие погрешностей при эва­куации воздуха и заполнении вет­вей дуги аорты, отмывания проте­зов при окончании циркуляторного ареста или ИК, за счет неадекват­ной перфузии мозга при недиагно-стированных и некорригированных клинически значимых поражениях брахиоцефальных артерий во время искусственного кровообращения. Частота таких осложнений может быть снижена за счет непрерывного


чреспищеводного ЭхоКГ-монито-рирования на всех этапах вмешате­льства и тщательной дооперацион-ной оценки состояния ветвей дуги аорты с помощью дуплексного ска­нирования. Как правило, регресс неврологической симптоматики в таких ситуациях если и возможен, то только с помощью консерватив­ных мероприятий. Материальная эмболия головного мозга часто встречается при протезировании восходящей аорты у пожилых паци­ентов с выраженным атероматозом аорты. У таких больных для сниже­ния риска интраоперационного ин­сульта предпочтительнее наклады­вать дистальный анастомоз в от­крытом поле зрения в условиях остановки кровообращения.

Продленная вентиляция легких после этих операций требуется при­близительно у 10 % больных [Jault F. et al., 1994]. Чаще всего причи­ной дыхательных расстройств слу­жит повреждение легких во время ИК, проявляющееся прежде всего интерстициальным отеком и усили­ваемое использованием кровезаме­нителей, низким гематокритом, взаимодействием гепарина с прота-мином [Weiss M.E. et al., 1991]. Клинически это проявляется ги-поксемией и снижением растяжи­мости легких. Лечение направлено на строгий контроль за водным ба­лансом и профилактику вторичной инфекции.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1616 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.029 сек.)